Terapia familiare e malattie mentali complesse

Jacques Miermont1



Particolarmente dedicato ai medici e agli operatori della salute, l’articolo col­locato in questa sezione risponde a una domanda fondamentale sulla possibilità di utilizzare, fuori dal campo in cui esso nasce, il sapere che origina dal lavoro degli psicoterapeuti.


Especially adressed to practitioners and other health specialists, the article placed in this section answers to the main question on the possibility to make use of the knowledge resulting from the work of psychoterapists outside the field in which it is born.


Dedicado especialmente a los médicos y demás profesionales de la salud, el artículo presentado en esta sección responde al tema fundamental sobre la posibilidad de utilizar los conocimientos derivados del trabajo de los psicoterapeutas fuera de su campo original.



Riassunto. Se le malattie mentali complesse colpiscono non solo le persone che presentano il disturbo, ma anche i loro familiari, il modo di intervenire a scopo terapeutico richiede nuovi e specifici interventi familiari. Molto spesso la richiesta viene dai professionisti coinvolti nella cura. Essi infatti hanno a che fare con la riduzione dell’autonomia individuale e familiare. Il primo passo è delimitare i campi dell’impotenza condivisa in modo da incrementare le potenzialità terapeutiche che appaiono ai confini di questi campi e che fanno emergere le risorse vitali dell’ecosistema. Allora il focus della terapia riguarderà l’asse della vita quotidiana piuttosto che la storia, sarà prospettivo piuttosto che retrospettivo. L’obiettivo è di aiutare e sostenere i membri della famiglia, alleviare la sofferenza, ridurre l’ansia, offrire uno spazio di umanità, di conversazione, di elaborazione rispetto a ciò che accade e di condivisione emozionale e cognitiva.

Parole chiave. Terapia familiare, malattie mentali complesse.


Summary. Family therapy, and complex mental diseases.
If complex mental diseases are affecting not only persons who present disorders, but also their close relatives, the way to proceed needs new and specific family interventions in a therapeutic purpose.
Most often the demand comes from the professionals involved in the care. They have to deal with the reduction of individual and family autonomy. The first step is to delimit the fields of shared helplessness, in a way to enhance the therapeutic potentialities which appear at the boundaries of these fields and which appeal to the life ecosystem’s resources. Then the focus of the therapy is to-day life axis than history, prospective rather than retrospective. The purposes are to help and hold the family members, to relieve their sufferings, to reduce their anxieties, to offer a space of humanity, of conversation, of elaboration about what happens, of emotional and cognitive sharing.
Key words. Family therapy, complex mental diseases.
Resumen. Terapia familiar y enfermedades mentales complejas.
Si las enfermedades mentales complejas afectan no sólo a las personas que presentan el trastorno también a sus familiares, la manera de intervenir con finalidad terapéutica necesita de nuevas y específicas intervenciones familiares. Muy a menudo son los profesionales interesados al tratamiento que piden estas intervenciones. Porque estas, de hecho, tienen que hacer con la reducción de la autonomia individual y familiar. El primer paso es definir los campos de la impotencia condivisa para incrementar el potencial terapéutico que se manifiesta al limite de estos campos y que hace surgir los recursos vitales del ecosistema. Por lo tanto el focus de la terapia se referirá al ámbito de la vita cotidiana más que a la historia, será más perspectivo que retrospectivo. El objetivo es ayudar y sostentar a los miembros de la familia, dar alivio al sufrimiento, reducir la ansiedad, ofrecer un lugar de humanidad, de diálogo, de elaboración en relación a lo que occurre y el compartir emocional y cognitivo.
Palabras clave. Terapia familiar, enfermedades mentales complejas.
INTRODUZIONE E DEFINIZIONI
Per molto tempo le relazioni tra la famiglia e la psichiatria sono state marcate da ignoranza, da un deciso rifiuto, da un atteggiamento di diffidenza. La tradizione psichiatrica del XIX secolo era sicuramente consapevole del contesto familiare come origine dell’insorgenza dei disturbi. La psicoanalisi, l’antipsichiatria, la terapia familiare sistemica classica hanno cercato di liberare la psichiatria dal manicomio in molti modi condividendo l’opinione di relazioni patologiche e patogenetiche nella famiglia.
Questo lavoro cerca di ridurre il gap tra la psichiatria per pazienti che presentano disturbi gravi e la terapia familiare. Ovviamente il focus della terapia familiare e di rete è piuttosto orientato verso le relazioni al contrario della psicoterapia individuale. Quest’ultima mantiene tutto il suo interesse e la sua pertinenza per una vasta gamma di disturbi mentali e del comportamento, e quanto segue non pretende di essere un’alternativa a tali problemi.
Comunque, per le malattie mentali complesse, sia la psichiatria sia la terapia familiare devono esplorare nuovi modi di lavorare. Dal punto di vista psichiatrico dobbiamo evitare un uso eccessivo della diagnosi e un consumo eccessivo di farmaci, in parte indotto da un cattivo uso delle ultime edizioni del DSM, dalle strategie di marketing dell’industria farmaceutica e da un’eccessiva ingerenza dei media che creano confusione tra disturbi lievi e disturbi gravi, e tra reazioni normali e patologiche [1]. Dal punto di vista della terapia familiare, per i disturbi gravi, l’ipotesi del “paziente designato” [2, pp. 237 e 243] non è sufficiente a spiegare ciò che accade al paziente e alla sua famiglia.
Così, anche se forse non c’è un reciproco consenso su queste tematiche tra psichiatri e terapeuti familiari, bisogna considerare che molti aspetti della terapia familiare eco-sistemica non solo sono compatibili con la pratica psichiatrica, ma anzi permettono contributi reciprocamente fruttuosi.
Le malattie mentali complesse sono spesso caratterizzate da difficoltà relative alla diagnosi, all’eziologia, alla prognosi e al trattamento. La differenza tra problemi, sindromi e malattie rimane spesso una congettura, con molte contraddizioni tra i clinici che si occupano di uno stesso paziente. Non c’è una causa unica per la malattia. La molteplicità di cofattori multipli interni ed esterni implicano interventi terapeutici che devono essere diversificati e coordinati.
Possiamo ricordare le patologie psicotiche dell’infanzia e dell’adulto, i disturbi dell’umore, i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi legati all’abuso di sostanze (con comorbilità mescolate tra loro) le personalità borderline, i disturbi dementigeni e ancora le malattie neurologiche degenerative, le malattie somatiche croniche invalidanti, e infine i disturbi multipli che colpiscono più persone di una stessa famiglia.
Queste malattie testimoniano un deficit nell’autonomia. Sono possibili molte alternative:
• sia un eccesso di autoreferenzialità, che previene l’assimilazione di certe proprietà dell’ambiente o l’adattamento alle loro influenze (psicosi);
• sia un eccesso di eteroreferenzialità, laddove le influenze ambientali controllano la capacità di iniziativa e l’autodeterminazione interna (abuso di sostanze);
• sia un eccesso di entrambe, situazione che implica spirali infernali dove il rimedio è peggiore di entrambe le malattie.

Allora le oscillazioni tra auto- ed eteroreferenzialità colpiscono il paziente, la famiglia e il contesto sociale. Queste disfunzioni provocano condotte ambivalenti, disorganizzazione della volontà, apragmatismo, una reciproca influenza tra i sistemi personale, familiare e sociale. Le persone sono ipercoinvolte, invischiate, indifferenziate. Questa perdita di differenziazione dell’ecosistema deve avere a che fare con la grande difficoltà delle persone sofferenti a riconoscere i contesti e la loro appartenenza al gruppo vitale.
La gravità dei disturbi può apparire dagli acting out auto- o eteroaggressivi, dalla violenza mentale e fisica, in un clima di pericolo permanente e di allarme. Perciò possono verificarsi molti problemi nel trattamento: il paziente può rifiutarsi di riconoscere i propri disturbi e di prendere i farmaci; le relazioni nello staff dei curanti e nella famiglia sono caotiche, con proiezioni e accuse reciproche, contrapposizioni tra punti di vista incompatibili sulla natura del problema e gli obiettivi da raggiungere.
Il più delle volte la richiesta di terapia familiare non viene dalla famiglia. Quando un paziente viene ricoverato, lo staff medico e quello infermieristico si devono confrontare con le richieste di informazioni dei parenti sul suo stato di salute, le richieste di visite e di permessi, ecc. Gli operatori rilevano le preoccupazioni dei familiari, ma anche il loro strano modo di comportarsi e le reazioni abnormi. Perciò la disfunzione della famiglia sembra ovvia e sembra essere un’indicazione per la terapia familiare.
Questo punto di vista risulta essere inefficace. Tende a denunciare la famiglia e a stabilire una relazione causale tra l’origine del disturbo e le disfunzioni familiari in un modo implicito o esplicito. In questi casi i membri della famiglia, già pervasi da sentimenti di colpa, vergogna, impotenza e squalifica, ricevono una conferma esterna del loro cattivo funzionamento e possono sviluppare un atteggiamento simmetrico, proiettando la squalifica sugli operatori. Pertanto chiedere alla famiglia di consultare un terapeuta esterno e sconosciuto, separato dallo staff che si occupa del trattamento, viene percepito come una minaccia, come un richiamo diretto o indiretto che chiama in causa il suo funzionamento e in definitiva come una sollecitazione a cambiare.
Sembra più appropriato per lo staff dei curanti evidenziare le loro difficoltà in modo da condividerle con il paziente e i familiari e chiedere loro aiuto. Queste difficoltà vengono espresse come timori di comportamenti pericolosi e rischiosi per la vita, sentimenti di esaurimento o di impotenza, perplessità sulle condizioni di sicurezza per le dimissioni.
Durante la consultazione la famiglia può così aiutare i terapeuti, piuttosto che essere coinvolta in una terapia intrafamiliare. La terapia può evolvere attraverso una condivisione di esperienze che sia rassicurante tra la famiglia, i terapeuti e altri collaboratori coinvolti e attraverso la restituzione di informazioni che circolano tra loro e la famiglia.
L’ESPERIENZA DEL TERAPEUTA
Con le malattie complesse i terapeuti hanno spesso l’impressione di fallire nella gestione delle sedute. Essi sono pervasi da sentimenti di inutilità, di inefficienza, di insoddisfazione e di mediocrità. Si chiedono cosa stanno facendo: gli scambi sembrano poveri, senza alcun interesse o importanza. Ogni momento sembra durare ore. Perciò devono lottare contro la noia, il torpore, il desiderio di fermarsi. Comunque, tutti questi segnali sono preziosi per liberarsi di ciò che si crede di sapere e reimparare in modo differente. I terapeuti dovrebbero smettere di desiderare di essere bravi terapeuti, cercando di emulare i modelli migliori e di attuare interventi spettacolari. Cosa rimane quando la maggior parte delle acquisizioni fatte nel loro training non funziona? Forse qualcosa che assomiglia al coltello di Lichtenberg: senza una lama e con l’impugnatura perduta.
Qui non è questione di apprezzare la mediocrità, ma piuttosto la grande pazienza e la modestia. Il terapeuta ha a che fare con le proprie zone d’ombra e deve rendersi conto di tutti i segnali apparentemente banali che vengono dal paziente, dalla famiglia e dalle sue sensazioni personali. Il lavoro del terapeuta familiare è qui simile a quello del fisioterapista, che è quello di aiutare il suo paziente, che soffre di un danno fisico grave, a riapprendere con l’esercizio i movimenti più semplici. Così il terapeuta diventa il fisioterapista di una mente sofferente.
ORIENTAMENTO DELLE RELAZIONI TERAPEUTICHE
Terapie istituzionali
Le terapie istituzionali sono nate dal progetto di curare la tendenza iatrogena dell’istituzione, la spinta totalizzante verso la segregazione, l’immutevole organizzazione gerarchica, l’impossibilità di concepire qualcosa al di là delle mura dell’ospedale. È questione di ripensare l’architettura, di riorganizzare le relazioni tra i membri dello staff e di stabilire socioterapie per i pazienti.
Le terapie istituzionali, in particolare durante le riunioni con il paziente, permettono processi di familiarizzazione sociale della sua persona. Egli può familiarizzare se stesso con i vincoli della vita sociale, i codici di relazione, il sistema di valori, le credenze, il sapere, il know-how dei suoi interlocutori che sono diversi da quelli della sua famiglia.
Anche i membri dello staff familiarizzano con le specificità del suo disturbo e della sua personalità, condividendo la loro esperienza circa i ruoli e le funzioni parentali e confrontando le impressioni scaturite dal loro rapporto con il paziente.
Il tempo di queste riunioni ha una funzione di sincronizzazione che permette di costruire un’immagine sociale e un riconoscimento sociale della sua personalità. Altrimenti i tratti della sua personalità rimangono elusivi, enigmatici, frammentati e incompresi.
TERAPIE FAMILIARI
In qualche modo le terapie familiari sono state una risposta ai limiti e agli eccessi degli interventi istituzionali, anche quando essi cercano di essere flessibili e aperti. Il lavoro istituzionale tende a rimediare al fallimento della famiglia e lo staff dei curanti percepisce se stesso come un sostituto della famiglia. Quest’ultima può essere vista come patogena, rifiutando talvolta con violenza il miglioramento del paziente. Dal punto di vista familiare questo miglioramento sembra inappropriato per la ripresa di una vita sociale normale. I genitori possono sentirsi accusati, non riconosciuti nei loro sforzi di aiutare il figlio, mentre d’altra parte notano che rimane strettamente dipendente da loro. Tra la famiglia e lo staff può insorgere una competizione simmetrica che può sfociare nella scomparsa dei progressi valutati in maniera contrapposta, peggioramento dello stato del paziente e perfino in incidenti mortali. In questa situazione i terapeuti familiari devono allearsi con tutti i membri della famiglia così come con tutti i professionisti coinvolti nella cura. Essi creano relazioni reciproche e, mantenendo un basso profilo nell’interazione, rafforzano gli atteggiamenti complementari.
La terapia familiare può essere concepita come un processo di socializzazione familiare della persona malata. Molte variabili relative alla differenziazione personale e alla socializzazione sono direttamente collegate alle dinamiche della vita familiare. Paradossalmente quando lo svincolo è difficile o impossibile per un giovane adulto, sia a causa di una fragilità personale, di un Sé indifferenziato o incapacità ad affrontare la realtà, la partecipazione familiare agli incontri clinici appare essenziale nel promuovere l’autonomia. Può capitare che il paziente psicotico sia in grande difficoltà quando cerca di parlare con qualcuno da solo, mentre recupera questa abilità quando parla alla presenza dei suoi familiari.
CREAZIONE DI UN CONTESTO TERAPEUTICO
Riorganizzazione dello staff, differenziazione nell’area degli interventi, autonomia dei terapeuti
Durante i contatti con la famiglia, lo psichiatra, gli infermieri, gli assistenti sociali vengono incoraggiati a individuare o meglio a ridefinire il loro ruolo e la loro posizione nel sistema terapeutico. La terapia familiare può essere vista come un viaggio aereo. Nelle situazioni complesse è necessario distinguere il pilota dell’aereo che guida la terapia, il responsabile della torre di controllo e i controllori del traffico aereo che valutano se ci sono le condizioni che rendono possibile il viaggio, dal decollo all’atterraggio. Da questa prospettiva, ognuno deve trasmettere solo le informazioni pertinenti che permettono la sicurezza del viaggio. La condivisione reciproca di tutte le informazioni nella mente dei professionisti porterebbe alla saturazione, alla confusione e alla paralisi.
Il fatto di consultarsi reciprocamente e di rimandare informazioni sicure alla famiglia sul contenuto degli scambi permette di sapere chi deve essere consultato e a quale scopo in accordo a specifiche domande.
Così l’autonomia del terapeuta familiare appare il contrario dell’autarchia e dell’isolamento. Livelli di libertà poggiano sulla condivisione di informazioni pertinenti che permettono una sinergia tra la terapia familiare e altre modalità di intervento.
Confusione gerarchica tra terapia istituzionale, farmacoterapia, psicoterapia individuale e terapia familiare
Una gerarchia è confusa quando un aspetto terapeutico prioritario in un certo contesto diventa subalterno in un altro contesto. Ad esempio, per il consulente medico, la psicoterapia è un complemento che dipende dal miglior aggiustamento possibile della terapia farmacologica. Reciprocamente l’intervento dello psicoterapeuta permetterà al paziente e ai suoi familiari di scoprire nuovi gradi di libertà nel modo di appropriarsi della terapia farmacologica. Per altri versi, da un punto di vista istituzionale, le consultazioni familiari sono una delle modalità, tra le altre, di interventi terapeutici appropriati. Mentre, per la famiglia, gli interventi istituzionali possono diventare un sottosistema di sviluppo vitale per il paziente e i suoi familiari.
Co-terapia allargata a molti partecipanti, presenti o meno durante le sedute di terapia familiare
Nelle malattie complesse le famiglie chiedono spesso contatti regolari tra i professionisti. La co-terapia non riguarda solo la connessione tra due (o più) terapisti nelle sedute, ma anche gli scambi tra gli altri terapisti coinvolti nella cura. Gli incontri congiunti possono essere talvolta utili, particolarmente quando il percorso evolutivo si blocca o presenta alti rischi. Questi incontri congiunti permettono di trovare nuove risorse per lo staff e i membri della famiglia. Essi creano una specie di contenitore relazionale che evita ricoveri violenti o l’interruzione della cura.
Diventa allora rilevante articolare le pratiche istituzionali e la terapia familiare in modo da amplificare gli aspetti complementari e rendere fruttuosa la loro possibile contrapposizione. La congiunzione di questi due processi ha a che fare con il principio della co-terapia allargata [3]. Le dinamiche delle esperienze istituzionali possono contrapporsi a quelle familiari. Quando c’è una disabilità duratura o permanente la codipendenza tra vita familiare e istituzionale non è semplice. Essa richiede un aggiustamento nelle dinamiche estremamente contrastate di questi eco-sistemi. Piuttosto che un problema, il confronto tra punti di vista e obiettivi diversi diventa un insegnamento fruttuoso delle contraddizioni della vita. Esso contribuisce ad evidenziare contesti relazionali pieni di contrasti ed allo svelamento di processi di autonomia artificiale che aiutano gli eco-sistemi quando non riescono a gestire, con i propri mezzi, le difficoltà e le crisi dell’esistenza.
Varietà di processi terapeutici nelle consultazioni familiari. Esecuzione di rituali terapeutici, segnali di movimento e esperienze evolutive
“Cosa? Cosa accade? Cosa sta succedendo?”

Le malattie complesse sono correlate con una deritualizzazione dei legami2, crescente difficoltà nella conversazione, aumento delle tensioni emozionali e perfino violenza fisica e psichica.
Da un punto di vista etologico, un rituale è la canalizzazione e il riorientamento di un comportamento istintivo che ha virato dal suo corso iniziale e permette di indicare un intento pacifico attraverso un movimento la cui configurazione ha valore di segnale.
Un rituale diventa terapeutico quando, durante la seduta, la tensione dei legami personali si alleggerisce. Questo conduce alla creazione di rituali straordinari di ordinaria conversazione. Al di fuori del contesto terapeutico queste conversazioni non sarebbero possibili. Richiede da parte del terapeuta un’attitudine all’animazione che implica un’oscillazione tra presenza e assenza. La cosa più importante è raggiungere sollievo e pacificazione.
Tramite questo atteggiamento il terapeuta può prescrivere la riduzione delle attività del paziente e di riposarsi mentalmente con la partecipazione dei suoi familiari. È necessario distinguere le attività con basso consumo di energia da quelle che implicano un consumo di alti livelli di energia che determinano un totale esaurimento del paziente e dei familiari.
Aggiustamento dei miti e rispetto delle credenze del sistema
“Perché ci è capitato questo? Cosa abbiamo fatto di male? Qual è la causa? Chi è colpevole?”
Il livello mitico2 implica il significato della vita, le condizioni richieste per un destino da condividere insieme, l’accesso alle norme etiche e alla responsabilità umana.
È molto difficile sfuggire al sentimento che una malattia mentale complessa sia una “sanzione del fato”, determinata da una maledizione divina, e/o da comportamenti sbagliati commessi dalla famiglia nel presente o dalle generazioni precedenti nel passato.
Molto spesso questa patologia mentale arriva a modificare la coesione familiare, sia rinforzando i legami e i valori condivisi dalla famiglia sia creando contrapposizioni o rotture coniugali come descritto da Lidz [4], oppure anche con una combinazione di questi due processi.
Quando una famiglia cerca di mantenere il mito fondatore, non c’è modo di cambiare credenze o valori diversi dai nostri, attraverso commenti verbali o argomentazioni razionali.
Questi tentativi non fanno altro che rinforzarli. Conseguentemente l’atteggiamento migliore è di rispettare il mito familiare la cui funzione è di mantenere la coesione relazionale tra i membri della famiglia.
Quando una famiglia è coinvolta nell’esplosione del suo mito fondativo originale, i terapeuti devono affrontare il modo in cui ciascuna persona ridefinisce le sue relazioni con gli altri membri della famiglia. Sembra allora più appropriato chiedere a ciascuno quale configurazione del sistema sarà quella più pertinente per le sedute terapeutiche.
La posizione iniziale del terapeuta potrebbe essere: se i genitori sono responsabili per l’educazione e la protezione dei loro figli, essi non sono responsabili delle loro malattie.
Piuttosto che ridiscutere il passato, il setting terapeutico poggia sulla proposta di condividere con i terapisti le esperienze della vita quotidiana i cui eventi non dipendono solo dal determinismo legato alla storia precedente, ma piuttosto da una nuova esperienza storica. A questo scopo il terapeuta deve essere quanto più discreto e meno intrusivo possibile, senza avere l’intenzione di cambiare nulla. La loro presenza è già un tale cambiamento che essi devono rinunciare ad ogni altro cambiamento. Più grave e pesante è la patologia, più gli interventi terapeutici devono essere leggeri, innocui, inoffensivi, apparentemente semplici e non spettacolari. Le sedute possono così diventare esperienze di vita, occasioni per tornare indietro alle proprie radici e per proiettarsi nel futuro.
Sviluppo di operazioni epistemiche e progresso nella conoscenza
“Come capire cosa permette di affrontare le avversità? Come sopravvivere? Come continuare a cercare e a vivere nell’incertezza?”

Esperienze, credenze, conoscenze sono gli strumenti per mettere insieme forme differenti di azione così come sono anche strettamente interconnesse tra loro. All’opposto delle credenze mitiche, le operazioni epistemiche2 ci permettono di cambiare le nostre ipotesi e la nostra conoscenza. Questo necessita il ricorso a inferenze abduttive3 che tengono conto delle singolarità di una situazione ragionando sulle discrepanze tra quello che sembra straordinariamente evidente e deviando l’esplorazione verso campi più o meno lontani dalla clinica.
La direzione dell’intervento terapeutico poggerà ed evolverà secondo diversi assi di coordinate: sincronico (qui e ora) vs diacronico (retrospettivo e/o prospettivo); contenitivo vs catartico; realistico (presentazione) vs fantastico o cognitivo (rappresentazione); personale vs interattivo; sintomatico vs relazionale; interpretativo vs prescrittivo; formale vs informale, ecc.
Quando la malattia complessa peggiora, la misura dell’efficacia dell’atteggiamento terapeutico deve essere valutata su una scala negativa. Di solito nella normalità i risultati positivi e negativi sono chiaramente differenziati, senza possibilità di alternative. Nelle situazioni complesse un’ambizione positiva può raggiungere il peggiore dei risultati: un risultato negativo che non è peggiore di un altro è preferibile a quello che pretende di raggiungere un risultato positivo. Stare non tanto male non è identico a stare meglio.
Nell’attività mentale c’è un’area cieca, uno scotoma epistemico, che ci impedisce di percepire i circuiti attraverso cui passano le informazioni. Nelle situazioni cliniche in cui prevale l’incertezza, lo scotoma cognitivo si diffonde a una osservazione più ampia e alle aree sottointese. Queste aree non sono le stesse per il paziente, i suoi familiari e i terapeuti. Durante le sedute, la condivisione dei differenti punti di vista permette di ridurre la cecità e di migliorare la vigilanza cognitiva.
La riabilitazione epistemica sta nel rafforzamento delle attività preservate che superano le funzioni sofferenti, nella stimolazione di zone mentali che sono “strappate” da aree di debolezza e nell’avere fiducia nell’abilità del paziente e della famiglia di scoprire competenze e abilità anche molto lontane da quelle usuali.
La distinzione tra competenze terapeutiche e prestazioni dello staff e dei membri della famiglia permette di concepire il mutuo aiuto. La competenza ha a che fare con la conoscenza del processo terapeutico. La prestazione è un know-how, l’abilità a fare qualcosa. Uno può essere spontaneamente abile in un certo tipo di azione, senza essere competente in quel campo. Ma si può osservare anche il contrario. Per esempio, prestazioni terapeutiche fatte dalla famiglia possono essere validate dalla competenza clinica dei terapeuti. Viceversa competenze familiari possono validare le prestazioni dei terapeuti arrivando a una psicoeducazione dei terapeuti da parte della famiglia.
Possiamo utilizzare due metafore mediche:
1. in caso di distorsione, il fisioterapista mobilizza la struttura muscolare dell’articolazione cambiando gli automatismi psicomotori tramite l’apprendimento, evitando di agire direttamente sul ligamento disteso. Nei disordini relazionali è preferibile agire su contesti più o meno lontani dai legami vulnerabili, e cioè la rete sociale in contatto con la famiglia;
2. nello stesso modo, se si considera che la mente del paziente è frammentata, scoppiata e diffusa tra le menti dei suoi parenti, il primo passo da fare è riunire l’insieme dei familiari sofferenti in una prospettiva contenitiva e rasserenante, per permettere che si possano riunificare le parti frammentate della mente e la progressiva riunificazione della sua unità. Nel caso di una frattura, dapprima è necessario ridurla e poi ingessarla in modo da consolidare l’osso attraverso la formazione del callo osseo. Il tempo di consolidamento di una mente frammentata è molto più lento di quello di una frattura. Solo in un secondo tempo è possibile mobilizzare la mente del paziente, con l’aiuto della famiglia, senza movimenti traumatici. Di fronte a una nuova situazione i pazienti e le famiglie possono trovare aiuto, attraverso il deutero-apprendimento (imparare ad imparare), nell’ingessatura che permette di evitare una serie di reazioni sempre più catastrofiche. Il deutero-apprendimento ha a che fare con l’accettazione e la condivisione di momenti di incertezza come risorse di creatività, nuova conoscenza e riconoscimento.
CONSIDERAZIONI ECO-ETO-ANTROPOLOGICHE4
Separazioni accademiche
Nella pratica clinica, le separazioni accademiche tra biologia, psicologia e sociologia producono artefatti la cui connessione attraverso un “trattino di unione” conduce ad impasse epistemiche, metodologiche e concrete:
• una sostanza psicotropa (farmaco o sostanza di abuso) cambia non solo le sensazioni del paziente, ma anche quelle del circuito familiare;
• un atteggiamento rasserenante verso il circuito familiare è capace di alleviare la depressione e l’ansia del paziente e di ricomporre la sua mente frammentata;
• “corpo” e “mente” sono due mezzi per avvicinarsi allo stesso processo che connette gli esseri umani tra loro nel circolo della vita e della sopravvivenza.
Il circuito completo della mente
Due grandi pensatori in psicologia rifiutano il dualismo mente-corpo: William James [5] e Gregory Bateson [6].
William James distingue tra il Sé materiale (il proprio corpo,i genitori, la casa), il Sé sociale (cioè come gli altri mi vedono), il Sé spirituale (il proprio essere interiore, le proprie capacità personali) e il puro Ego.
«Il corpo è la parte più interna del Sé materiale in ciascuno di noi; e certe parti del corpo sembrano più intimamente nostre di altre. I vestiti vengono dopo […]. Ancora dopo, la nostra famiglia è una parte di noi stessi. Nostro padre e nostra madre, nostra moglie e i nostri figli sono ossa delle nostre ossa e carne della nostra carne. Quando muoiono, una parte di noi stessi è perduta. […] Un impulso ugualmente istintivo ci porta a tenere insieme le nostre proprietà; e queste diventano, con gradi diversi di intimità, parti del nostro Sé empirico […].
Il Sé sociale di un uomo è dato dal riconoscimento che proviene dai suoi compagni. Non siamo soltanto animali gregari, a cui piace stare con i propri simili, ma abbiamo un propensione innata a fare in modo di essere notati, e notati favorevolmente, dai nostri simili. […] Propriamente parlando, un uomo ha tanti Sé sociali quanti sono gli individui che lo riconoscono e hanno un’immagine di lui nella loro mente. Invalidare una di queste immagini è invalidare lui stesso. Ma poiché gli individui che gli rimandano l’immagine sono naturalmente suddivisi in classi, noi possiamo praticamente dire che un uomo ha tanti Sé sociali diversi quanti sono i differenti gruppi di persone alla cui opinione egli tiene. Generalmente egli mostra una differente parte di Sé a ciascuno di questi gruppi.
Per il Sé spirituale, in quanto appartiene al Me Empirico, intendo la parte più interna o soggettiva di un uomo, le sue facoltà o disposizioni psichiche, considerate concretamente, non il semplice principio di identità personale, o puro Ego […].
L’Ego puro è il senso di identità personale» [5, pp. 280-314].
Gregory Bateson afferma che non possiamo localizzare una differenza, né una trasformata di una differenza, che crea informazione. Ma possiamo localizzare una mente?
« […] Se ci si vuole rendere conto di come cammina un cieco, è necessario considerare il suo bastone tra gli elementi determinanti della sua locomozione. Dunque, se la mente è un sistema di percorsi lungo i quali si possono propagare le trasformate di una differenza, è ovvio che la mente non termina con la pelle. Essa comprende anche tutti i percorsi esterni alla pelle che sono pertinenti al fenomeno che vogliamo spiegare.
Né la mente termina con quei percorsi i cui eventi sono in qualche modo rappresentati nella coscienza, qualsiasi cosa questo significhi. Dobbiamo anche includere le basi della mente cosciente, dall’“inconscio” giù giù fino agli ormoni, come parti della rete di canali lungo i quali le trasformate della differenza si possono propagare.
E ovviamente vi si deve includere anche l’azione. Se si considera un uomo che abbatte un albero con un’ascia, il comportamento dell’ascia, visto dal nostro “Marziano”, da un colpo al successivo, ha carattere auto-correttivo rispetto al fianco intaccato del tronco. I canali effettivi che si dovrebbero tracciare per comprendere l’uomo che abbatte l’albero con l’ascia (non importa da dove si parte, si può partire dalla superficie dell’albero) includerebbero le differenze sul fianco intaccato dell’albero, le differenze nelle onde luminose che raggiungono l’occhio, le differenze nel comportamento dell’organo periferico e treni di impulsi nel nervo ottico: cioè differenze trasmesse su reti molto complesse, che finiscono in differenze trasmesse ai muscoli, in differenze nel movimento dell’ascia, in differenze nella tacca successiva sul tronco dell’albero. Il sistema “mentale” implicito nell’abbattimento di un albero non è una mente contenuta in un uomo che taglia un albero, bensì una mente che comprende differenze relative ad altre caratteristiche dell’albero, al comportamento dell’ascia e così via, lungo tutto un circuito che in sostanza è un circuito completo» [6].
Se consideriamo il circuito completo di una mente connesso alle altre menti familiari e sociali, questi circuiti saranno di gran lunga più complessi di quelli scelti negli esempi di Bateson. In particolare, quando questi circuiti completi sono più o meno disconnessi, veramente con molte interruzioni lungo i percorsi interni ed esterni che trasmettono informazioni, dobbiamo concepire nuove modalità di intervento terapeutico.
Talvolta un paziente riesce a fare una psicoterapia grazie alla partecipazione dei suoi familiari. Costoro non sono coinvolti per se stessi, ma piuttosto per aiutare il paziente a stare meglio.
In altre situazioni il paziente si rifiuta di venire con la famiglia. I membri della famiglia possono trovare beneficio a venire senza di lui, allo scopo di trattare (curare) le parti sofferenti del suo Sé sociale che vive in loro stessi. La terapia è focalizzata su ciò che accade nella vita quotidiana quando si rapportano con il paziente. Questo tipo di approccio appare essere una psicoterapia di una persona in sua assenza.
Tutto questo ci porta a riesaminare la concezione personale, familiare e sociale degli eco-sistemi. Nell’evoluzione della specie, così come nelle origini antropologiche degli esseri umani, la comparsa dell’organizzazione familiare appare come una differenziazione altamente localizzata dal background sociale di tutti gli organismi viventi. E l’organizzazione familiare ha a che fare con l’identità personale, l’amore e l’amicizia, la protezione della prole e l’apprendimento sociale nel senso della differenziazione. Pertanto esistono strette correlazioni tra la famiglia e la parte sociale del Sé, la parte sociale e personale della famiglia, la famiglia e la parte personale della società. Lo sviluppo e il destino di ogni essere umano ha a che fare con queste gerarchie intricate e confuse.
Mi scuso se tutte queste considerazioni portano a qualche confusione. Spero che questa confusione porterà a un deutero-apprendimento favorevole per una conclusione terapeutica positiva.
BIBLIOGRAFIA
1. Frances A. Saving. Normal. An insider’s revolt against out-of control psychiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life. William Morrow - Harper Collins Publishers, 2014.
2. Bateson G. Verso un’ecologia della mente. Milano: Adelphi, 1976.
3. Miermont J (1995). Ecologie des liens. 3ème edition. Paris: L’Harmattan, 2012.
4. Lidz T, Fleck S, Cornelison AR. Schizofrenia and the family. New York: International University Press, 1965.
5. James W. The principles of psychology. Cambridge, Massachusetts, and London, England: Harvard University Press, 1983.
6. Bateson G. Una Sacra Unità. Milano: Adephi, 1997.