La supervisione diretta sta diventando più indiretta:
il modello da imitare si offre sempre più spesso
dietro lo specchio
Francesco Colacicco1

Riassunto. La vecchia tendenza a tenere fuori dal training le situazioni difficili è stata soppiantata dal bisogno di far sperimentare in training all’allievo anche situazioni gravi: cambiando i sistemi di trattamento, lavorando sulla persona, trattando pazienti con disturbi di personalità, la supervisione diretta è sempre meno centrata sull’intervento diretto del didatta. “La supervisione diretta sta diventando più indiretta”, il modello da imitare si offre all’allievo dietro lo specchio. La supervisione è molto più centrata sull’allievo: lo sforzo è aiutarlo a conoscersi meglio ed a trovare le cose buone che sono in lui, così come lui poi farà con i suoi pazienti. L’imitazione sta nell’apprendere guardando a come faccio io con lui affinché lui lo faccia col paziente. Il didatta deve imparare ad essere più paziente, disponibile ad accogliere le angosce dell’allievo ed aiutare lui e i suoi pazienti a sviluppare una buona relazione terapeutica.
Parole chiave. Supervisione diretta, allievo, didatta, modello da imitare.


Summary. The live supervision is becoming more indirect: the role model is offered more often behind the mirror.
The old tendency to keep out of difficult situations training has been supplanted by the need to experiment in training the student with serious situations: changing the treatment systems, working on the person, treating patients with personality disorders is always the live supervision less direct intervention of the teacher-centered. “The live supervision is becoming more indirect”, the model to imitate is offered to the student behind the mirror. Supervision is much more centered on the student: the effort is to help you know each other better and find the good things in him, as he will then with his patients. Imitation is learning to look like I do with him so that he does so with the patient. The teacher must learn to be more patient, willing to accept the anxiety of the student and help him and his patients to develop a good therapeutic relationship.
Key words. Live supervision, student, teacher, model to imitate.


Resumen. La supervisión directa es cada vez más indirecta: el modelo se ofrece con más frecuencia detrás del espejo.
La vieja tendencia a mantener fuera de la formación situaciones difíciles ha sido suplantada por la necesidad de experimentar la formación del estudiante con situaciones graves: el cambio de los sistemas de tratamiento, trabajando en la persona, el tratamiento de pacientes con trastornos de la personalidad es siempre la supervisión directa una menor intervención directa del profesor-centrado. “La supervisión directa es cada vez más indirecta”, el modelo se ofrece a los estudiantes detrás del espejo. La supervisión es mucho más centrada en el estudiante: el esfuerzo es para ayudarle a conocerse mejor y encontrar las cosas buenas de él, ya que luego con sus pacientes. La imitación es aprender a mirar como lo hago con él para que él lo hace con el paciente. El maestro debe aprender a ser más paciente, dispuesto a aceptar la ansiedad del estudiante y ayudarle a él ya sus pacientes para desarrollar una buena relación terapéutica.

Palabras clave. Supervisión directa, estudiante, maestro, modelo para imitar.

LA SUPERVISIONE DIRETTA
La supervisione diretta caratterizza la fase del corso di training che riguarda il secondo ed il terzo anno. Quello che accade nei gruppi training in questa fase è che l’allievo ha l’opportunità di seguire direttamente le famiglie: il numero dei casi talvolta è limitato, per via dell’ampiezza del numero dei componenti il gruppo, per l’ampia ed indispensabile discussione sulle situazioni prese in carico (che impegna il gruppo per molto tempo) e spesso per l’esiguità dei casi inviati al gruppo. Mediamente, comunque, i nostri allievi portano avanti un percorso terapeutico su almeno due situazioni. L’esperienza diretta è inoltre arricchita dalla partecipazione al gruppo, dalla visione dietro lo specchio delle terapie condotte dai colleghi e dal loro didatta, dalla discussione dei casi in équipe.
Mentre la supervisione indiretta potrà poi essere ripresa dall’allievo dopo il training (ciascun terapista dovrebbe avere un proprio supervisore, anche dopo il corso, ed incontrarsi con lui ed in gruppo con una certa continuità: il terapista riuscirà a saperne di più su di sé e sul suo rapporto con i pazienti molto di più che andando in analisi ma non confrontandosi con alcuno sul suo lavoro), l’esperienza della supervisione diretta è unica ed irripetibile (poi ci potrà essere l’occasione di una consulenza, lavorare in co-terapia, ma non sarà più possibile continuare questa esperienza formativa ed in questa forma). La supervisione diretta può essere effettuata dall’allievo solo mentre porta avanti il proprio training, nel contesto formativo del training.
Nella supervisione diretta l’unità di cui il supervisore si deve occupare non è il terapeuta né la famiglia, ma il sistema che essi formano insieme; se entrano in un ciclo ripetitivo, il supervisore deve intervenire per ottenere un cambiamento. Terapeuta e supervisore devono concordare sul modo in cui l’intervento va svolto. Il supervisore deve essere capace di adattarsi al rapporto con lo studente che non ha mai fatto terapia, con uno studente che ha già maturato esperienze con altre metodologie, con un collega esperto. Il supervisore non deve preoccuparsi solo di far procedere bene la terapia insegnando qualcosa all’allievo, ma anche di difendere la famiglia dall’incompetenza del principiante.
Secondo noi, così come accade con la terapia, il training funziona meglio quando gli allievi sono interessati e coinvolti. L’accento va messo subito sul piano clinico: fin dal primo anno, attraverso le simulazioni dei casi e la visione dei nastri, l’osservazione allo specchio di qualche situazione e la visione della registrazione di alcune vecchie sedute svolte dal didatta o da altri colleghi; poi, quando inizia la fase di supervisione diretta, vanno assegnati subito agli allievi i casi da seguire e gli va detto come comportarsi. Il training specifico è il focus del corso, è il nostro prodotto originale ed il programma teorico ruota intorno ad esso.
Riteniamo che la terapia sia in primo luogo un incontro personale e il terapeuta può imparare perciò soprattutto con l’esperienza diretta; ogni altra attività di training è periferica. Si impara a fare terapia praticandola in prima persona, guidati da un supervisore mentre la terapia è in corso. La teoria nasce dall’azione e non viceversa; le letture di carattere teorico, le lezioni e i seminari sono più efficaci se lo studente può agganciarle alle esperienze terapeutiche in corso. Il didatta spiega all’allievo cosa fare e gli mostra praticamente come e cosa fare e può farlo sia in forma diretta che indiretta. L’allievo impara facendo, sperimentandosi appena possibile in stanza di terapia.
LO SPIRITO DEL GRUPPO
I programmi di training prevedono un’organizzazione degli allievi per gruppi; in alcune sedi ciascun allievo appartiene a diversi gruppi training e può essere membro di più di un gruppo. Ogni gruppo ha un didatta e spesso un co-didatta (un allievo-didatta in formazione).
Il pensiero va subito a Bion [1] e all’identificazione da lui fatta delle qualità associate al “buon spirito di gruppo”:
• esistenza di uno scopo comune;
• riconoscimento, da parte di tutti i membri, dei legami del gruppo (e di come entrano in relazione con gruppi più estesi);
• capacità di assorbire e perdere membri senza smarrire l’individualità del gruppo;
• assenza di sottogruppi interni con legami rigidi (esclusivi);
• ogni membro è valutato per il contributo che porta al gruppo;
• capacità di affrontare il malcontento;
• il gruppo è costituito almeno da tre persone: con due si hanno rapporti personali, con tre o più la relazione è interpersonale.

Bion postula l’esistenza di una mentalità di gruppo, dell’espressione unanime del volere del gruppo, alla quale i singoli individui contribuiscono in maniera anonima. Questo fenomeno della vita mentale del gruppo si oppone ai fini coscienti dei singoli membri. I tratti caratteristici del comportamento del gruppo, nati dal conflitto tra mentalità di gruppo e i desideri del singolo, rappresentano una vera e propria cultura del gruppo (punto di incontro tra bisogni individuali e mentalità di gruppo). Questa cultura (cioè la struttura del gruppo, la sua organizzazione, la sua attività) è perciò un compromesso tra le intenzioni coscienti, da cui i singoli individui sono stati spinti a costituire un gruppo (di lavoro), e quelle inconsce, che impediscono il funzionamento del gruppo. Le frustrazioni e le inibizioni conseguenti sono dovute al tentativo di razionalizzare la resistenza a riconoscere le motivazioni inconsce. Questa resistenza può essere espressa attraverso gli assunti di base: l’idea che il gruppo debba dipendere da un capo (per ricevere nutrimento, materiale e spirituale, e protezione); il bisogno di accoppiamento (costituzione di una coppia alla quale affidare la soluzione delle difficoltà del gruppo); l’idea che il gruppo si è formato per attaccare qualcosa e fuggirla.
Ogni gruppo, per quanto casuale, si riunisce per fare qualcosa e le persone cooperano secondo le proprie capacità (la partecipazione a un’attività di questo tipo è possibile solo a persone intellettualmente sviluppate e disponibili ad apprendere dall’esperienza). Questa attività è collegata ad un compito ed è fondata sulla realtà: questo aspetto dell’attività mentale del gruppo è stato definito gruppo di lavoro.
Il nostro gruppo è un gruppo di lavoro e lo scopo comune dei membri che cooperano alle attività del gruppo è quello di sperimentarsi nel lavoro clinico per meglio formarsi per l’esercizio dell’attività psicoterapica.
La dimensione di gruppo filtra l’intera attività clinica e di supervisione: tutto passa per quel luogo, che non è mero spazio organizzativo ma territorio pieno di implicazioni psicologiche. L’attenzione del supervisore è assorbita dalle dinamiche del gruppo e deve confrontarsi concretamente su due punti:
1. Trovandosi a contatto con la complessità dei problemi di vita del gruppo, l’adulto (nella fattispecie l’allievo), come per massiccia regressione, torna ad usare quei meccanismi tipici delle prime fasi della vita mentale. Entrare in rapporto con la vita emotiva del gruppo, afferma Bion, è un po’ come affrontare da bambino il rapporto col seno: la regressione implica per l’individuo la perdita della sua individualità. Se si è creato un gruppo, ne consegue che i membri che lo compongono hanno sperimentato tale regressione (lo stesso grado di regressione). E il gruppo può entrare in uno stato di panico (che non vuol dire perdita di coesione) se i singoli partecipanti si sentono minacciati dalla consapevolezza della propria individualità.
2. Poiché lo scopo del gruppo di lavoro è fare pratica clinica, formarsi in psicoterapia attraverso l’incontro diretto con i pazienti, evidenti sono le risonanze con il setting di terapia. La tendenza a scivolare in un contesto di terapia di gruppo è latente ma reale e risponde al bisogno inconscio del gruppo di darsi un genitore e al bisogno inconscio del didatta-supervisore di fare terapia al gruppo. Il confine è incerto e in pratica il supervisore e il gruppo oscillano intorno ad esso, dosando i movimenti e cercando la distanza giusta.

Se questo è quanto accade, il supervisore-didatta deve avere la consapevolezza che, quando si trova nella posizione dell’analista (del gruppo), va a collocarsi al polo ricevente di quella che Melania Klein ha chiamato identificazione proiettiva e che questo meccanismo svolge un ruolo determinante nei gruppi. È attraverso l’esperienza del contro-transfert che il supervisore può distinguere le situazioni in cui è oggetto di un’identificazione proiettiva da quelle in cui non lo è.
I NOSTRI TRAINING
Fin dall’inizio il gruppo che formò il Centro Studi di Terapia Familiare e Relazionale ha teso a collocarsi un po’ a metà tra coloro che sono centrati strettamente sulla terapia familiare e sulle sue tecniche e chi teorizza il territorio e il non uso delle tecniche, suscitando reazioni negative da parte di chi si muoveva in modo molto ideologico, ma sviluppando un discorso più laico che poi nel tempo è risultato meglio accettato.
Questa posizione intermedia fra quello che allora si chiamava il territorio e le tecniche di terapia della famiglia ci ha spinto a svolgere attività formativa soprattutto nei servizi pubblici o comunque ad organizzarla in collaborazione con essi. Progressivamente la nostra attenzione è andata anche verso le strutture private, in primo luogo quelle del privato sociale che nella logica del welfare si stavano sempre più integrando col pubblico. Aver lavorato con i servizi pubblici o all’interno di essi ci ha permesso di mantenere l’attenzione rivolta, dal punto di vista dei casi, alle situazioni più gravi e dal punto di vista dell’ottica formativa, al contesto in cui la famiglia è immersa (la famiglia non è vista solo come contesto del comportamento individuale, ma come parte di un contesto in cui si sviluppa o vive una certa difficoltà); ragionando sui rapporti fra i servizi e sull’importanza dei punti di contatto fra sistemi non continuamente legati tra loro, comprendendo che la patologia (soprattutto quella grave) richiede spesso un effetto di risonanza fra più sistemi di cui lo stesso individuo fa parte. La designazione di ruolo, infatti, pone grossi problemi soprattutto nel momento in cui, proposta all’interno di un sistema, trova conferma fuori di questo.
La nostra attenzione verso l’interazione tra famiglia e scuola nei bambini, la questione della famiglia allargata, il problema della rete sociale sono tutte conseguenze di questo tipo di approccio.
Il nostro gruppo si è sempre interessato all’applicazione della terapia dei sistemi nella famiglia ma anche in altre situazioni interpersonali, così fin dall’inizio tanto che quando avviò i primi training evitò di centrarli troppo sulla “terapia della famiglia”, ritenendo questa definizione piuttosto riduttiva e legata ad un ambito prevalentemente privato. Oggi la tradizionale denominazione di terapia familiare è ormai ritenuta da molti autori impropria e parziale ed è stata sostituita da terapia sistemica e relazionale. Si interviene sulle situazioni, su qualsiasi sistema e insieme di relazioni in cui si rivelino stati di disagio: l’intervento psicoterapico (o più generalmente di tipo terapeutico) è centrato sulla situazione e tiene conto del contesto (terapia di contesto) sul quale si interviene (ambiti istituzionali, organizzazioni complesse, luoghi di lavoro, famiglie, coppie e individui).
L’approccio sistemico ha dimostrato nei fatti che la pratica psicoterapeutica è utilizzabile con facilità ed una certa efficacia da operatori preparati anche nei servizi pubblici. L’errore di fondo è ritenere che un buon lavoro psicoterapeutico può essere fatto solo in un setting estremamente protetto. L’orientamento sistemico e la formazione sistemica hanno dimostrato che un lavoro psicoterapeutico efficace può essere svolto bene anche in un setting non particolarmente protetto: il setting si protegge con l’intelligenza, la fantasia, la capacità di lavoro, contestualizzando l’intervento e dando significato, interpretandola, alla relazione (terapeutica) che si sviluppa.
LA TRASFORMAZIONE DELLE FAMIGLIE
Oggi le famiglie si sono trasformate [2,3] e diverse sono le situazioni di di­sagio e di sofferenza ed i passaggi evolutivi e critici che le persone devono affrontare. Il lavoro terapeutico deve essere sempre più rivolto alle difficoltà relazionali tra figli e adulti e tra adulti e va centrato sulla prevenzione delle situazioni di disagio e sul sostegno alle famiglie in difficoltà contingenti. Si tratta spesso di attivare competenze genitoriali, di costruire un luogo d’ascolto, di raccolta delle richieste e delle domande d’aiuto, capace di accogliere richieste esplicite formulate da persone in difficoltà, ma anche di riconoscere forme di disagio sommerso, non ancora organizzate e verbalizzate.
Secondo l’approccio sistemico e relazionale, la famiglia è un’organizzazione strutturale composta da diversi sottosistemi (genitoriale, coniugale, filiale, etc.) ciascuno caratterizzato da specifici confini e regole di funzionamento, che definiscono il ruolo di ognuno all’interno del sistema stesso e creano l’invisibile insieme di aspettative che determina il comportamento di ogni membro; pertanto i sintomi vengono considerati il riflesso di alterazioni strutturali del sistema. Attraverso un lavoro condotto sulla rinegoziazione dei confini e sulla ricomposizione funzionale dei sottosistemi, si affrontano le varie problematiche, che spaziano da famiglie in cui la coppia non sa separare le funzioni genitoriali da quelle coniugali a situazioni in cui i figli sono il campo di battaglia dei conflitti coniugali, provocando così confusione, carenze educative o rigidità di rapporti.
Il moltiplicarsi delle situazioni multiproblematiche impone l’esigenza di inserire nei training anche il trattamento di queste situazioni, insegnando all’allievo come lavorare per il coordinamento degli interventi, per la loro programmazione e progettazione. In questi casi gli obiettivi principali dell’intervento psicosociale sono:
a. favorire l’adempimento dei compiti esistenziali da parte dei membri della famiglia attivando le risorse del sistema (sia quelle interne che quelle esterne del sistema);
b. aiutare la famiglia a superare le condizioni di blocco evolutivo del sistema, attraverso la ricerca di pattern comportamentali più adeguati.

L’intervento è centrato sulla specificità delle diverse situazioni ed è rivolto a differenti configurazioni familiari. Strutturiamo l’intervento analizzando il tipo di domanda, organizzando i dati attraverso una lettura sistemica delle situazioni, cercando il coinvolgimento della famiglia.
Si tratta di situazioni caratterizzate dalla forte conflittualità, da maltrattamenti e abusi, minori coinvolti ed in difficoltà, presenza di un gran numero di operatori e servizi e delle autorità giudiziarie e di polizia, gravi emergenze sintomatiche in quadri psicopatologici tipici delle organizzazioni borderline di personalità. Il terapista si trova a lavorare con famiglie che spesso costituiscono una struttura di transizione: la definizione del sistema da trattare in queste situazioni non è semplice, non è mai inizialmente predeterminata ma si realizza nel corso dell’intervento. La difficoltà e l’inopportunità, a volte, di procedere alla convocazione dell’intero sistema porta a lavorare spesso con i singoli.
Sempre più frequentemente è con queste famiglie che deve misurarsi il terapista nei diversi servizi territoriali ed è perciò necessario che i nostri allievi siano adeguatamente formati ad affrontarle. Il coinvolgimento emozionale dei terapisti che trattano le famiglie multiproblematiche è molto intenso ed imparare a conoscerle in training (e a conoscere se stessi nell’impatto con queste situazioni) è di fondamentale importanza.
Un’altra trasformazione riguarda la coppia: essa ha attualmente assunto una posizione centrale nell’ambito dei sistemi umani ed il suo ruolo è sempre più determinante, “sia nel bene che nel male”. Le modificazioni del sistema familiare, il dissolversi di un’organizzazione tipica della famiglia in diverse realtà familiari, la costituzione di molteplici gruppi familiari, il rivelarsi di nuove situazioni familiari, il movimento di andirivieni che le diverse famiglie costruiscono intorno alla coppia fanno di questa il mozzo intorno al quale ruota, avviluppandosi su di essa, il circuito dei legami, l’intreccio delle trame relazionali di cui siamo parte.
Al centro dei sistemi umani si è collocata la coppia, che sempre più spesso rappresenta il capo da tirare nel tentativo di sciogliere la matassa della sofferenza psichica. È sempre più frequente vedere il terapista familiare che dopo aver tirato di scherma con l’intero sistema familiare tenta l’affondo sulla coppia, così come il terapista psicodinamico che dopo aver portato avanti un approfondimento individuale consiglia la terapia di coppia. Sia che il lavoro psicoterapeutico parta dal versante familiare, sia che la terapia venga centrata sulla persona, l’approdo alla coppia sembra spesso naturale.
Incalzati dalla necessità di rendere conto al sistema sanitario dei risultati e dei costi delle loro prestazioni, pressati dalla necessità di misurare il livello di qualità delle proprie prestazioni, i clinici hanno dovuto riflettere sugli esiti dei loro interventi. Gli studi e le ricerche avviate hanno prodotto in pochi anni una vasta letteratura sulla valutazione del trattamento psicoterapico e sappiamo che l’intervento sistemico e relazionale non è più rivolto alla sola famiglia tradizionale, è destinato alle famiglie, alle coppie ed agli individui, e con le coppie viene spesso ritenuto un trattamento di prima scelta.
Se è vero che le coppie assumono sempre più un ruolo centrale nei sistemi umani e che il nostro approccio è particolarmente efficace nel trattarle, significa che nelle scuole di specializzazione in psicoterapia sistemica e relazionale, deputate alla formazione di base e all’addestramento dei futuri terapeuti, l’attenzione rivolta al lavoro con le coppie non può che essere centrale.
Un altro cambiamento riguarda l’approccio agli individui. Pur essendo la terapia familiare nata in un’ottica di contrapposizione alla terapia individuale, la controversia, allo stato attuale delle ricerche appare superata. In realtà, è emersa, in maniera sempre più evidente, l’opportunità di un utilizzo complementare e/o parallelo delle due forme di intervento.
La presunta dicotomia tra terapia familiare e terapia individuale si risolve nella pratica clinica, di volta in volta, nell’arco di due possibilità: un’indicazione di una alternativa privilegiata o una proposta di interventi complementari, contemporanei o susseguenti. In particolare, nel primo caso, la valutazione di parametri ritenuti discriminanti induce l’équipe terapeutica a propendere per il tipo di terapia considerata più opportuna per il paziente. Nel secondo caso, invece, sono previsti un invio del paziente in terapia individuale e, parallelamente, un supporto alla famiglia, mediante un ciclo di consultazioni familiari; oppure un invio in terapia individuale al termine della terapia familiare o anche il trattamento individuale all’interno di un progetto terapeutico che coinvolge l’intero gruppo familiare.
Con tali premesse, la fase di consultazione iniziale (una o due sedute con la famiglia al completo) ha acquistato sempre più una connotazione di fase diagnostica, non solo nel senso di configurare una mappa del disagio portato, ma anche per fornire un’indicazione terapeutica corretta, decidendo quale sistema, in quel momento, coinvolgere (sistema famiglia, sottosistemi, individuo).
Se quindi alcuni anni fa la terapia familiare era proposta dai sistemici come la panacea di tutti i mali, tanto da rendere quasi automatico l’invio, attualmente si tende a valutare, sulla base di parametri comparabili (età del paziente e sue caratteristiche personali, età di insorgenza dei sintomi, cronicità, configurazione del sistema familiare, fase del suo ciclo di vita, etc.) le diverse situazioni, prima di definire un eventuale invio in terapia.
D’altra parte, un’indicazione di terapia individuale è perfettamente compresa all’interno del modello relazionale sistemico e anche da un punto di vista teorico, trattandosi ancora di interazioni tra sistemi, sia pure particolari come gli individui. Ormai anche il trattamento individuale rientra nel campo d’intervento del terapista sistemico e relazionale [3].
L’attenzione alla persona e la presa in carico di situazioni individuali ci ha messo sempre più in contatto con pazienti con un’organizzazione di personalità borderline. Con questi pazienti puntare eccessivamente sugli interventi verbali ed interpretare troppo precocemente il transfert negativo può provocare serie difficoltà cliniche. D’altronde centrare tutto sulla creazione di un ambiente di sostegno, su empatia e conferme, può produrre collusione e quindi dipendenza e regressione, lievitazione delle richieste, transfert erotico.
Questi pazienti sono pervicacemente autodistruttivi, ingestibili, abili a produrre divisioni tra coloro che cercano di aiutarli, deprimenti o irritanti e fermamente oppositivi. È difficile sapersi dosare con loro, riuscire a costruire una solida alleanza terapeutica: è necessario sia contenere che sostenere, tranquillizzarli e confrontarli col loro mondo interno.
Con i pazienti borderline il terapista deve:
• lavorare per costruire il setting più adatto, sapendo che non riescono a sopportare confini troppo rigidi, ma che dei confini chiari vanno tuttavia imposti;
• rendersi più disponibile del solito;
• focalizzare sul “qui ed ora” più che sulla ricostruzione e sui sentimenti paranoici di abbandono (che subito mettono in mostra sui primi “fallimenti empatici”);
• guardare al controtransfert come ad uno strumento clinico determinante e stare bene attento a distinguere sempre ciò che è da attribuire a lui e quanto al paziente; rendersi conto che evitare di parlare e di assumere una funzione centrale, di orientamento e di riferimento, mette il paziente in uno stato d’ansia e angoscia difficili da sostenere;
• contenere e confrontare la rabbia, che si manifesta con attacchi d’ira o con comportamenti auto-aggressivi, fermandosi su quanto avviene, portando loro comprensione ma responsabilizzandoli ogni volta sugli agiti;
• aiutare la persona a trovare un senso ai suoi sintomi, scovando le ragioni profonde (legate alla sua storia personale e all’organizzazione che nel tempo ha assunto il suo mondo interno) che lo portano ad essere aggressivo (verso gli altri o verso di sé).

Sono situazioni che mettono facilmente in difficoltà il terapista. Luigi Cancrini [4] ha così riassunto il tipo di emozioni di controtransfert sperimentate dal terapeuta e i rischi a cui va incontro trattando, sia individualmente sia con l’intera famiglia, pazienti borderline. Si tratta di tre situazioni, così caratterizzate dal punto di vista delle fantasie provate dal terapista, dei suoi agiti e dei meccanismi difensivi attivati dai pazienti:
a. il paziente si difende dal terapista attivando impulsi primitivi libidici e/o aggressivi. Poiché quest’ultimo sperimenta fantasie di rifiuto e fuga può trovarsi ad agire condotte erotiche e/o sadiche verso il paziente;
b. il terapista manifesta un’empatia esagerata con il paziente designato che sviluppa sentimenti di onnipotenza e utilizza il meccanismo dell’identificazione proiettiva. Il rischio è che finisca per colludere con gli atteggiamenti sadici ed onnipotenti del paziente designato;
c. il terapista è eccessivamente preoccupato per il comportamento “pericoloso” e/o troppo “fragile” del paziente designato, che si identifica con suoi oggetti interni (lavorando con le famiglie può anche accadere che altri membri della famiglia si identifichino col terapeuta). Il rischio a cui va incontro il terapista è quello di agire iniziative di controllo sadico o materno.

Il terapeuta che lavora con le famiglie di pazienti borderline o psicotici può andare incontro al fenomeno della fissazione controtransferale, perdendo di obiettività di valutazione rispetto alla situazione: non riesce più ad essere neutrale ed inconsapevolmente si schiera da una parte del sistema, sviluppando reazioni paranoiche nei confronti del paziente, della famiglia, del co-terapista e dell’équipe, che si estendono oltre gli spazi e i tempi della seduta.
Esiste un rapporto preciso tra blocco della terapia e fissazione controtransferale del terapista: la supervisione è in questi casi indispensabile. Un lavoro centrato sul terapista consente molto spesso di sbloccare la terapia.
È con queste situazioni che il terapista contemporaneo deve misurarsi, e affrontare tutto questo in training credo sia molto formativo per i nostri allievi. A questo proposito ritengo ricco di opportunità l’avvio del progetto di ricerca con il gruppo di Lorna Smith Benjamin, lavorando sui processi di copia con soggetti affetti da un grave disturbo di personalità. La depressione, il panico, l’ansia sono tutti sintomi collegati a schemi che abbiamo appreso durante la nostra crescita e questi sintomi sono connessi a delle persone, alle figure significative della nostra vita. La famiglia organizza la personalità e il modo di reagire, ed il modo di rispondere a questi schemi è direttamente correlato ai sintomi. La sperimentazione di queste tecniche ed il tentativo di integrarle nel nostro approccio sono stati introdotti anche in training, presso l’Istituto Dedalus, ormai da molti mesi.
LA SUPERVISIONE DIRETTA ALLA LUCE DI QUESTI CAMBIAMENTI
Nel libro “Lo sguardo riflesso” [5] si ricapitolano le modalità con le quali il supervisore insegna all’allievo determinate tecniche quando l’allievo è in stanza di terapia. Si parla dell’uso del citofono e dell’ingresso del supervisore in stanza, se ne descrivono le potenzialità ed i limiti, raccomandando al didatta la ricerca del giusto dosaggio. Riassumendo credo si possa concludere che:
a. l’uso frequente del citofono può indurre una passivizzazione dell’allievo, «non favorisce l’ascolto di sé e non aiuta il terapista a ricercare la sintonia emotiva con la famiglia ed il paziente». Il citofono è particolarmente utile nelle prime sedute ed in quelle fasi della terapia in cui l’allievo va indirizzato verso precise manovre terapeutiche, ma un suo abuso impedisce all’allievo di elaborare un proprio stile e sviluppare un pensiero autonomo sulla terapia;
b. se entra frequentemente in stanza il supervisore instaura una relazione privilegiata con i pazienti e relega l’allievo in una posizione di osservazione passiva. L’entrata in stanza serve proprio a porre l’allievo in posizione di osservazione, quando è troppo coinvolto e collusivo, ma ogni incursione può avere come effetti controproducenti lo sviluppo (o l’accentuarsi) di un atteggiamento passivo dell’allievo e l’assunzione di una posizione troppo imitativa. Ogni ingresso in stanza al termine della seduta va perciò ben spiegato all’allievo che spesso, soprattutto nei primi colloqui, vive l’intervento del didatta come una intrusione, un affronto, una mortificazione delle proprie capacità;
c. l’uso eccessivo del citofono e la presenza ricorrente del supervisore in stanza, inoltre, creano un contesto di co-terapia fondato su una gerarchia troppo rigida che schiaccia l’allievo in una posizione di esagerata subalternità, squalificandolo agli occhi dei pazienti e svilendone le possibilità di sperimentarsi con successo in terapia, impedendogli di crescere riconoscendo le proprie abilità (quello che sa fare).

Il supervisore deve essere perciò capace di adattarsi al rapporto con l’allievo e deve preoccuparsi di far procedere bene la terapia insegnando qualcosa all’allievo. È vero, come ricordava Haley [6], che deve anche “difendere” la famiglia dall’incompetenza del principiante ma non può farlo relegando l’allievo in una posizione accessoria a quella del supervisore. Se questo accade, il sistema dei terapisti si indebolisce a causa della rigidità del suo assetto, perde di flessibilità e risulta nella pratica clinica meno efficace. Non va mai dimenticato che nella supervisione diretta l’unità di cui il supervisore si deve occupare non è il terapeuta né la famiglia, ma il sistema che essi formano insieme.
Penso che per evitare l’abuso del ricorso alla citofonata o all’intervento diretto ed in prima persona, a volte, è preferibile che il didatta faccia uscire l’allievo dalla stanza ed affronti con lui il punto, dandogli le indicazioni che servono, confrontandolo con pazienza ed incoraggiandolo quando necessario. L’indicazione ad uscire dalla stanza quando è in difficoltà può essere data all’allievo prima dell’inizio della seduta. Ovviamente anche queste possibilità debbono essere ben dosate, per non spezzare troppo il ritmo della seduta e per non permettere all’allievo “evitante” di approfittarne, piazzandosi ben volentieri dietro lo specchio e riducendo i tempi di lavoro col paziente.
La vecchia tendenza a tenere fuori dal training le situazioni difficili è stata soppiantata dal bisogno di far sperimentare in training l’allievo anche con situazioni gravi: cambiando i sistemi di trattamento, lavorando sulla persona, trattando pazienti con disturbi di personalità la supervisione diretta è sempre meno centrata sull’intervento diretto in seduta del didatta. “La supervisione diretta è più indiretta”, il modello da imitare si offre all’allievo dietro lo specchio. La supervisione è molto più centrata sull’allievo (soprattutto quando in stanza vede pazienti individuali e con disturbi di personalità): lo sforzo è aiutarlo a conoscersi meglio ed a trovare le cose buone che sono in lui, così come lui poi farà con i suoi pazienti. L’imitazione sta nell’apprendere guardando a come faccio io con lui affinché lui lo faccia col paziente (l’allievo resiste simulando/identificandosi col paziente e il didatta fa con lui quello che poi lui dovrà fare in stanza, glielo fa sperimen­tare addosso, vivere). Sono supervisioni molto coinvolgenti, molto apprezzate dall’allievo e dal gruppo e permettono di allargare gli spazi di comprensione della situazione. Sono molto efficaci per i pazienti e formative per l’allievo. La supervisione è rendere l’allievo il più “attrezzato” possibile all’incontro col paziente. Il lavoro è sul controtransfert… la partita si gioca in stanza, soprattutto tra l’allievo (terapista) ed il paziente. Il didatta deve imparare ad essere più paziente, disponibile ad accogliere le angosce dell’allievo ed aiutare lui e i suoi pazienti a sviluppare una buona relazione terapeutica.
BIBLIOGRAFIA
1. Bion W. Esperienze nei gruppi. Roma: Armando, 1979.
2. Colacicco F. La ruota che stride. Meccanismi di difesa e trattamento psicoterapeutico. Ecologia della mente 2006; 2: 104-46.
3. Colacicco F. Una breve introduzione alla lettura di Lorna Benjamin. Ecologia della mente 2011; 2: 172-81.
4. Cancrini L. Lezioni di psicopatologia. Torino: Bollati Boringhieri, 1997.
5. Bruni F, Vinci G, Vittori ML. Lo sguardo riflesso. Psicoterapia e formazione. Roma: Armando Editore, 2010.
6. Haley J (1976). La terapia del problem-solving. Nuove strategie per una terapia familiare efficace. Roma: La Nuova Italia Scientifica, 1985.