L’approccio sistemico
e la sfida della terapia online

Michela Balmas1, Francesca Bianchetti1, Maria Grazia De Santis1,
Francesca Merrino1, Eleonora Poduti1, Patrizia Costante2

1Psicologa, Istituto Dedalus, allieva specializzanda.

2Psicoterapeuta, istituto Dedalus, didatta.

Riassunto. Nel presente lavoro di ricerca è stato considerato un campione di 150 casi (143 individui, 7 coppie) con l’intento di indagare in termini statistici le caratteristiche dei pazienti che richiedono un intervento tramite piattaforme di psicoterapia online. È stato osservato come il campione fosse composto in prevalenza da donne, giovani adulti con legami affettivi poco strutturati e con un funzionamento di tipo nevrotico. I sistemi interessati alla presa in carico e/o durante il trattamento sono stati individui, coppie e famiglie. Il lavoro con essi ha beneficiato della supervisione indiretta, all’interno di un percorso di formazione sistemico-relazionale. È stato stilato un questionario rivolto ai pazienti con il fine di ottenere un feedback rispetto ai cambiamenti percepiti nel corso della terapia e alla modalità online. Si è potuto osservare che la maggioranza dei soggetti ha risposto positivamente per entrambe le aree di indagine.

Parole chiave. Terapia online, approccio sistemico.

Summary. The systemic approach and the challenge of online therapy.

In this research work, a sample of 150 cases (143 individuals, 7 couples) was considered with the aim of investigating in statistical terms the characteristics of patients who require intervention via online psychotherapy platforms. It was observed that the sample was mainly composed of women, young adults with poorly structured emotional bonds and with neurotic functioning. The systems involved in taking charge and/or during treatment were individuals, couples and families. The work with them benefited from indirect supervision, within a systemic-relational training course. A questionnaire was drawn up for patients with the aim of obtaining feedback regarding the changes perceived during the therapy and the online modality. It was observed that the majority of subjects responded positively to both areas of investigation.

Key words. Online therapy, systemic approach.

Resumen. El enfoque sistémico y el desafío de la terapia online.

En el presente trabajo de investigación se ha considerado una muestra de 150 casos (143 individuos, 7 parejas) con el objetivo de investigar estadísticamente las características de los pacientes que requieren intervención a través de plataformas de psicoterapia en línea. Se observó que la muestra estaba compuesta predominantemente por mujeres, adultos jóvenes con vínculos afectivos poco estructurados y con un funcionamiento de tipo neurótico. Los sistemas abordados durante la atención y/o tratamiento fueron individuos, parejas y familias. El trabajo con ellos se benefició de la supervisión indirecta, dentro de un enfoque de formación sistémico-relacional. Se diseñó un cuestionario dirigido a los pacientes con el fin de obtener retroalimentación sobre los cambios percibidos durante la terapia y el formato en línea. Se pudo observar que la mayoría de los sujetos respondió positivamente en ambas áreas de investigación.

Palabras clave. Terapia en linea, enfoque sistémico.

INTRODUZIONE

L’idea del presente lavoro di ricerca nasce all’interno del nostro percorso di supervisione indiretta.

Come giovani terapeute sistemiche ci siamo rese conto di esserci di fatto affacciate alla pratica terapeutica principalmente online e che gran parte del nostro attuale lavoro avviene mediante l’utilizzo di piattaforme digitali. Ci siamo pertanto domandate se la richiesta di intervento tramite le modalità a distanza fosse o meno correlata alle caratteristiche dei pazienti che arrivano da noi e come ciò possa influire sulle caratteristiche del trattamento stesso.

Prima di addentrarci nello studio che intendiamo proporre, è necessario partire dalle premesse che ci hanno guidato all’interno del nostro lavoro di ricerca. In primo luogo, abbiamo cercato di presentare, nonostante la distanza e lo schermo, sempre lo stesso setting, così da poter creare le condizioni necessarie per una continuità ambientale. Bisogna però precisare che nella terapia online il setting e i marcatori di contesto sembrano essere più sfumati: “con i nostri pazienti condividiamo il tempo ma non lo spazio” [1]. Entrare nelle loro case, tuttavia, ci permette di notare delle dinamiche differenti: in un luogo diverso da quello canonico dello studio, che sia in casa o fuori, possono esserci delle interruzioni non previste da parte di familiari e/o partner, sebbene l’ambiente consigliato sia sempre un ambiente tranquillo e privo di distrazioni. Questo ci permette di assistere a dinamiche che altrimenti non potremmo osservare. Ci sembra infine necessario sottolineare che circa un terzo del campione ha beneficiato della supervisione indiretta.

OBIETTIVO

Lo scopo di questo lavoro è principalmente descrittivo, ossia intendiamo illustrare, attraverso l’esame di una casistica desunta dalle richieste di psicoterapia online a noi pervenute tramite alcune piattaforme con le quali collaboriamo, le caratteristiche del campione da noi osservato, le caratteristiche specifiche del trattamento e gli esiti dello stesso.

METODI E STRUMENTI

I dati che compaiono nella successiva analisi sono stati ottenuti attraverso le procedure che caratterizzano il percorso terapeutico: raccolta anamnestica della storia di vita individuale e familiare e colloqui psicoterapeutici individuali, di coppia e familiari.

Per quanto concerne il nostro orientamento diagnostico sistemico-relazionale, abbiamo fatto per lo più riferimento a “Il Vaso di Pandora” [2]. Inoltre, come specificato precedentemente, un terzo del campione ha beneficiato della supervisione indiretta.

È stato anche creato ad hoc un questionario per i pazienti, presentato per esteso più avanti, al fine di ottenere un feedback sul percorso di terapia online. Questo è stato inviato tramite mail o chat a tutti i soggetti della ricerca.

ANALISI DEI DATI

Caratteristiche del campione

Nei 150 casi presi in esame (143 individui, 7 coppie), i soggetti coinvolti sono ripartiti tra 117 femmine, 39 maschi e 1 non binario. Di questi, 143 soggetti hanno richiesto una terapia individuale e 14 hanno richiesto una terapia per la coppia. L’età media globale del campione è risultata essere di 28 anni. I dati raccolti sono stati sintetizzati nelle Tabelle 1-5, riportate al paragrafo Discussione.

L’indagine ha evidenziato che per il 59% del campione si è trattato del primo percorso terapeutico.

Mentre l’8% ha riferito di precedenti trattamenti farmacologici (antidepressivi 5%, ansiolitici 4%, stabilizzanti dell’umore 2%), l’attuale utilizzo di farmaci è risultato inferiore, ossia del 3% (antidepressivi 2%, ansiolitici 2%, stabilizzanti dell’umore 1%).

L’area di funzionamento [3] predominante risulta essere quella nevrotica (94%), con una percentuale minore (6%) nell’area borderline.

Un sottogruppo del campione (6%) ha ricevuto diagnosi precedenti, tra cui disturbi d’ansia (4%), dell’umore (2%), bulimia (1%) e di alimentazione incontrollata (2%). Solamente per l’1% del campione c’è un’evidenza attuale di disturbo di personalità, di tipo istrionico.

Il 6% dei soggetti mette in atto comportamenti autolesionistici; tra questi il cutting è il più comune (4%), seguito dall’abuso di sostanze (1%) e da tentativi di suicidio (1%).

Caratteristiche del trattamento

Valutando il trattamento, abbiamo considerato come “caso” il sistema interessato. Perciò abbiamo esaminato 143 individui e 7 coppie, ossia 150 casi/sistemi.

In un’ottica sistemica, durante il trattamento sono state effettuate varie convocazioni, che hanno visto coinvolti i compagni (19%) e i genitori (7%) dei soggetti. Seguono poi quelle della famiglia attuale (4%), della famiglia d’origine (3%) e della fratria (3%).

Nel momento della rilevazione (agosto 2023), lo stato delle terapie era nel 54% dei casi ancora in corso, nel 25% dei casi il percorso era stato interrotto e per il 21% concluso positivamente. La frequenza delle sedute è stata registrata per il 57% con cadenza settimanale e per il 43% con cadenza quindicinale. La percentuale più alta di durata del trattamento è stata di 4 mesi (14%).

Le figure che seguono mostrano in percentuale quali sono le difficoltà che hanno esplicitato alla presa in carico i nostri pazienti (Figura 1), gli eventi, ricostruiti con i pazienti stessi, all’origine del disturbo (Figura 2) e altri eventi significativi che hanno costellato la vita dei soggetti presi in esame (Figura 3).







Come si osserva nelle Figure 4 e 5, è stato analizzato anche il cambiamento dei sistemi interessati durante il trattamento.




La supervisione indiretta ha senz’altro contribuito a tale passaggio, aiutando noi terapeute a capire meglio come intervenire e come aiutare chi avevamo di fronte in base alla fase del ciclo di vita in cui si trovava e alle difficoltà che, più o meno esplicitamente, ci presentava. Osserviamo che, delle terapie il cui sistema interessato rimane individuale, solo il 24% effettua un passaggio a una nuova fase del ciclo di vita. Delle terapie il cui sistema interessato passa da individuale a coppia, invece, quasi si raddoppia la percentuale ed è il 45% a effettuare un passaggio a una nuova fase del ciclo di vita: dalla fase del giovane adulto con legami affettivi poco strutturati si passa alla fase della formazione della coppia.

Esiti

Nel 25% dei casi abbiamo riscontrato un’interruzione del percorso terapeutico. Tale interruzione è avvenuta nell’8% dei casi dopo 3-4 sedute. Osservando il contesto dell’interruzione, abbiamo rilevato che nel 9% dei casi si è trattato di un abbandono precoce, avvenuto senza apparente motivo, mentre nel 18% dei casi l’interruzione è avvenuta in concomitanza di eventi specifici. Abbiamo inoltre voluto specificare sotto la voce “ghosting” quei casi (٩٪) in cui l’interruzione non è stata previamente concordata o per cui non ci sono stati segnali espliciti ed evidenti di drop-out.

Gli esiti sono stati ottenuti tramite un questionario creato ad hoc e somministrato ai pazienti (anche a quelli il cui percorso terapeutico si era già interrotto), insieme a una valutazione delle terapeute sui cambiamenti osservati.

Il questionario è stato inviato ai pazienti tramite un link, mediante il quale si otteneva l’accesso a un form con le seguenti domande:

• Come valuteresti il percorso intrapreso/in atto?

• Credi che abbia prodotto dei cambiamenti?

• La modalità online è stata a tuo avviso vantaggiosa rispetto ad altre modalità?

Le risposte alle suddette domande prevedevano tre voci (Del tutto utile/Parzialmente utile/Inutile, per quanto riguarda la prima domanda; Sì/No/Non so, per le successive) e i pazienti potevano motivare e argomentare le proprie risposte in uno spazio apposito.

Al questionario hanno risposto 101 pazienti su 157. Come si osserva nelle Figure 6-8, che mostrano la frequenza di risposte ricevute in percentuali, il 77% dei pazienti che hanno compilato il form ritiene che il percorso terapeutico (concluso, interrotto o ancora in essere) sia del tutto utile; il 22% lo ritiene parzialmente utile e solo l’1% crede che sia stato inutile.







Per quanto riguarda la percezione dei cambiamenti avvenuti, l’83% dei pazienti ritiene che vi siano stati cambiamenti (a livello della sintomatologia o di consapevolezza di alcune dinamiche di funzionamento e/o relazionali), il 3% crede che non si siano prodotti cambiamenti, mentre il 14% di loro non sa dirlo. Rispetto alla modalità online, infine, il 77% ritiene che questa sia vantaggiosa per motivi legati alla comodità, alla fruibilità e alla praticità del mezzo tecnologico e alla riservatezza che tale modalità garantisce. Solo il 2% non la considera vantaggiosa, mentre il 21% non sa esprimersi al riguardo, principalmente perché è alla prima esperienza di terapia. Non avendo mai provato una terapia in presenza, infatti, per questi soggetti non è possibile rintracciare eventuali differenze tra questa modalità e quella online, anche in termini di vantaggi e/o svantaggi.

Anche noi terapeute ci siamo poste degli interrogativi sull’intero campione di soggetti, chiedendoci se durante il percorso e il lavoro terapeutico avessimo o meno registrato cambiamenti dal punto di vista dei sintomi e cambiamenti dal punto di vista della fase del ciclo di vita nella quale si collocano i pazienti presi in esame. Dalla nostra valutazione emerge come, nel 76% dei casi, si siano registrati cambiamenti rispetto ai sintomi, con una remissione o un’attenuazione degli stessi. Nel 16% dei casi non si sono registrati cambiamenti a questo livello, mentre nell’8% dei casi non siamo state in grado di affermare se i cambiamenti siano avvenuti o meno, principalmente perché i percorsi si sono interrotti all’improvviso (drop-out o ghosting). Per quanto riguarda la fase del ciclo di vita abbiamo registrato cambiamenti nell’80% del campione globale, con conseguente passaggio alla fase del ciclo di vita successiva (per lo più alla fase di formazione della coppia). Non è stato registrato, invece, alcun cambiamento nel restante 20% dei casi.

DISCUSSIONE

Nella Tabella 1 sono riportate le caratteristiche dell’intero campione.

Dall’analisi dei dati emersi, l’età media dei soggetti è risultata essere di 28 anni. Questo ci ha portato a fare delle riflessioni in merito alla fruibilità e alle caratteristiche del mezzo tecnologico, più accessibile per la fascia di popolazione che ne fa maggiore uso e che ne ha migliore dimestichezza. Nella Tabella 2 si può osservare anche che il 54% del campione è laureato. Da questo dato si potrebbe dedurre che l’acquisizione di un grado di istruzione più alto renda più facile l’accesso alla psicoterapia online. Inoltre, la fase del ciclo di vita in cui si trova la maggior parte del campione è quella di adulto/giovane adulto con legami affettivi poco strutturati (Tabella 3).




Nella società odierna, è proprio in questa fase che l’individuo inizia ad acquisire e consolidare una maggiore autonomia dal punto di vista economico, che gli permette di investire i propri guadagni come meglio crede. Queste riflessioni ci hanno portato a ipotizzare una loro influenza su un altro dato significativo: di 150 casi presi in esame per la nostra ricerca, 143 arrivano con una richiesta individuale e solamente 7 arrivano da noi con la richiesta esplicita di un percorso per la coppia. In aggiunta, riteniamo che talvolta si possano avere delle resistenze a trattare alcune difficoltà di coppia. Anche laddove la criticità è relazionale (Figura 1), sembrerebbe essere più frequente che sia uno solo dei partner a rivolgersi a un terapeuta ancor prima di parlarne con l’altro e a proporgli un eventuale percorso di coppia. Abbiamo inoltre immaginato che a favorire la maggiore richiesta di percorsi individuali possa essere la differenza di costi: le piattaforme di terapia online con le quali collaboriamo, infatti, presentano un tariffario diverso a seconda del tipo di percorso che si intende intraprendere, con un costo che – seppur ridotto – risulta più oneroso per le terapie con la coppia.

Rispetto alla prevalenza femminile del campione (74%) abbiamo ipotizzato che questa possa essere legata alla cultura di appartenenza e/o a uno stereotipo di genere: sembra che la donna si senta più libera di chiedere aiuto, mentre l’uomo potrebbe ancora risentire di una cultura “machista” che lo induce a pensare di non dover o non poter parlare delle proprie emozioni e delle proprie difficoltà.

Come si può osservare nella Tabella 4, la maggior parte dei nostri pazienti è residente nel Nord Italia.




Questo potrebbe essere legato al fatto che le piattaforme di terapia online, con le quali collaboriamo, nascono e/o si pubblicizzano soprattutto al Nord.

Sempre nella Tabella 4, un altro dato per noi interessante riguarda la percentuale dei soggetti che risiedono all’estero (15%) e che per questo chiedono aiuto a distanza. Ciò ci fa desumere che le piattaforme di sostegno psicologico online sembrano essere un punto di riferimento importante per chi intende intraprendere un percorso di terapia nella propria lingua madre.

Osserviamo inoltre che il 44% del campione (Tabella 5) si compone di primogeniti.




A tal proposito è stato per noi opportuno fare una riflessione su quanto per i genitori la nascita di un figlio sia di per sé un’esperienza travolgente, ma si configuri come un’esperienza particolarmente intensa quando il processo nel suo insieme è del tutto nuovo. L’ansia e l’insicurezza dei neogenitori sembrerebbe portare a una maggiore probabilità nei primogeniti a soffrire a loro volta di ansia o di insicurezza. Inoltre, i primogeniti sembrerebbero avere una maggiore tendenza a ricercare l’approvazione dei propri genitori, a causa di un’insicurezza legata alla perdita delle attenzioni esclusive alla nascita della fratria. Questo e il proprio ordine di nascita potrebbe portarli a trascorrere più tempo con gli adulti di riferimento e ad avere dunque un’alta considerazione delle figure autorevoli, che potrebbe facilitare la richiesta di aiuto a un professionista [4].

Riguardo al trattamento, dati significativi sono stati per noi quelli relativi alla percentuale di pazienti che si è affacciata alla terapia per la prima volta. Oltre che alle ipotesi formulate precedentemente rispetto all’età media del campione, questo dato sembrerebbe collegato anche alla fase del ciclo di vita in cui si trova la maggior parte dei soggetti (Tabella 3). Difatti, essa coincide con una fase immediatamente successiva a quella dello svincolo e precedente alla formazione della coppia, uno dei passaggi più critici e complessi da affrontare. A conferma di questa ipotesi, troviamo anche i dati relativi alle difficoltà addotte dai pazienti alla presa in carico con la propria famiglia d’origine (Figura 1).

Un altro dato interessante riguarda il collocamento della quasi totalità del campione in un’area di funzionamento nevrotica e/o borderline [3]. I pazienti psicotici, presentando difficoltà collegate all’esame di realtà, non accedono tendenzialmente in maniera spontanea alla psicoterapia, ma sono generalmente supportati da una rete di servizi territoriali. La terapia online, che si basa essenzialmente sulla relazione, sembrerebbe quindi poco adatta a un’area di funzionamento psicotica [1].

Come si evince dalla Figura 1, la maggior parte dei pazienti è arrivata da noi con delle difficoltà relazionali e il percorso, seguendo un approccio sistemico, è servito a riformulare l’iniziale richiesta individuale e a traghettare il lavoro verso una terapia con la coppia [5]. Questo è facilmente osservabile dal cambiamento del sistema interessato all’inizio e durante il trattamento (Figure 4 e 5).

Ci siamo infine chieste se esiste una correlazione tra il cambiamento del sistema interessato durante il trattamento e il passaggio a una nuova fase del ciclo di vita. Delle terapie il cui sistema interessato rimane individuale, il 24,5% effettua un passaggio a una nuova fase del ciclo di vita. Delle terapie il cui sistema interessato passa da individuale a coppia, il 45% effettua un passaggio a una nuova fase del ciclo di vita. Questo risultato sembra confermare l’importanza della fase del ciclo di vita del paziente nella presa in carico del sistema e nella costruzione del setting terapeutico [6-8].

CONCLUSIONI

Dopo aver formulato ipotesi e riflessioni sui dati raccolti, abbiamo ragionato sulle criticità e i punti di forza che osserviamo nella modalità di terapia online. Tra gli svantaggi che questa porta con sé abbiamo riscontrato, rispetto alla terapia tradizionale, una maggiore difficoltà associata all’utilizzo dello strumento tecnologico e una conseguente tendenza a distrarsi nonché una sensazione di minore vicinanza psicologica [1].

Un ulteriore elemento critico riguarda la comunicazione [9]: il linguaggio del corpo e i segnali non verbali sono meno rilevabili durante le videochiamate di quanto possono esserlo in presenza. Questo potrebbe produrre un incremento delle incomprensioni o una difficoltà di comunicazione. Inoltre, i vari dispositivi di comunicazione potrebbero andare incontro a malfunzionamento e alterare la qualità della seduta. È dunque di importanza fondamentale essere abili nell’utilizzo degli strumenti tecnologici, possedere una buona connessione a Internet e avere la disponibilità di un luogo tranquillo e riservato.

Abbiamo poi riflettuto sul fatto che in modalità online sembra esservi una maggiore difficoltà, da ambo le parti, a tollerare i momenti di silenzio. Anziché poter essere utilizzati come parte importante della comunicazione e dell’ascolto terapeutico, vengono spesso vissuti come vuoti che si ha necessità di riempire o come potenziali problemi di connessione.

Come è stato discusso precedentemente, sembra inoltre esservi una maggiore difficoltà a prevedere drop-out e/o ghosting. La comunicazione tramite chat e, più frequentemente nei primi colloqui, l’assenza di altri canali per poter contattare i pazienti, possono limitare lo scambio di informazioni. In più, sembra sussistere l’idea che a “connettere” paziente e terapeuta ci sia solo uno schermo che, in assenza di altri contatti, può essere facilmente “chiuso”. Queste riflessioni ci portano a ipotizzare una facilitazione nell’interruzione del percorso, senza che ci sia un confronto in merito o se ne possano comprendere le ragioni più profonde.

Infine, abbiamo ritenuto opportuno rilevare tra le criticità anche una minore privacy, sia per il paziente che per il terapeuta. Entrambi, infatti, possono scegliere di trascorrere il tempo dell’incontro all’interno delle proprie abitazioni, in cui convivono con altre persone. Questo potrebbe contribuire a ostacolare la libertà di espressione. Riguardo quest’ultimo aspetto della terapia online, come già discusso, abbiamo osservato come ciò possa comunque diventare oggetto di riflessione clinica.

Per quanto concerne i vantaggi e i punti di forza della terapia online, notiamo come questa abbia la potenzialità di estendere l’accesso all’assistenza psicologica, allargando l’offerta anche a coloro che dispongono di mobilità limitata, restrizioni temporali, logistiche e fisiche di vario genere. Grazie alla modalità online è possibile, quindi, ovviare a limiti di carattere geografico, rendendo realizzabili anche convocazioni sistemiche.

Tra i punti di forza, inoltre, abbiamo riscontrato che, attraverso la modalità online, è possibile eludere situazioni di timore di giudizio e stigmatizzazione: la rete permette di accedere a un servizio di supporto in maniera veloce e senza spostamenti, garantendo in questo senso una maggiore riservatezza del paziente. Soprattutto in realtà più piccole, dove quasi tutti si conoscono, i nostri pazienti sembrano giovare della modalità online: essa permette loro di non incontrare persone note presso lo studio del terapeuta né di render noto, qualora non si voglia, che si sta intraprendendo un percorso di terapia psicologica, nel rispetto della privacy.

Altro punto di forza è quello relativo ai costi della terapia: si tratta di costi ammortizzati e inferiori rispetto alla terapia in presenza, che possono facilitare il paziente. In merito a questo sono state espresse diverse critiche e la questione è al centro di un dibattito, ma per quanto riguarda la nostra esperienza questo aspetto si è configurato come un valore aggiunto per i nostri pazienti. Inoltre, le piattaforme danno anche la possibilità di usufruire del “bonus psicologo” venendo incontro alle esigenze di quei pazienti che hanno maggiori difficoltà economiche e che, altrimenti, non potrebbero accedere a un servizio di questo tipo.

Infine, come analizzato nei primi anni 2000, può intervenire un fenomeno noto con il nome di “effetto di disinibizione online” [10], per il quale gli individui tendono a esprimersi e ad agire più liberamente sul web che di persona. Lo schermo si frappone tra l’individuo e il mondo online, costituendo agli occhi del paziente, una barriera protettiva. Inoltre, trovarsi in un ambiente domestico, familiare e conosciuto può essere rassicurante. Abbiamo dunque riscontrato una maggiore propensione dei pazienti ad accedere a questo tipo di terapia e intraprendere, soprattutto per la prima volta, un percorso di sostegno psicologico online.

Al termine della presente indagine, in base a quanto osservato, ai feedback dei nostri pazienti, nonché alle riflessioni che abbiamo potuto fare a partire dai dati ottenuti, possiamo affermare che, per la nostra esperienza e nel nostro lavoro, è possibile un approccio sistemico efficace in termini terapeutici anche attraverso la modalità online.

BIBLIOGRAFIA

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2. Cancrini L, La Rosa C. Il vaso di Pandora. Roma: Carocci Editore, 2001.

3. Cancrini L. L’oceano borderline. Racconti di viaggio. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2006.

4. Blair L. In ordine di nascita. Primogenito, ultimogenito o figlio unico? Vicenza: Il Punto d’Incontro, 2019.

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6. Bateson G. Mente e natura. Un’unità necessaria. Milano: Adelphi, 1979.

7. Bruni F, Cancrini L, Di Caro S, Pelli M. Individui, coppie e famiglie. L’unità relazionale della psicoterapia. Roma: Alpes, 2021.

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9. Gupta A, Agrawal A. Internet counselling and psychological services. Social Science International 2012; 28: 105-22.

10 Suler J. The online disinhibition effect. Cyber Psychology & Behavior 2004; 7: 321-6.