Un faro sulla depressione post partum

Rita Latella1, Lisa D’Addario2, Gaia Franchi2, Caterina Ianniello2,
Maria Rosaria Manfredi2, Francesco Dente3

Psicologa, psicoterapeuta, Asl di Pescara, didatta del Centro Studi di Terapia Familiare e Relazionale, Direttrice della sede IPRA di Pescara.

2Specializzanda presso la sede IPRA di Pescara.

3Dottore in Psicologia.

Riassunto. Questo articolo nasce con l’obiettivo di accendere una luce, come un “faro”, sulla depressione post partum (DPP) analizzando i fattori di rischio che possono contribuire all’insorgenza del disturbo e i fattori protettivi che risultano preventivi nella DPP. In particolare viene descritta l’attività, in uno dei Consultori della ASL di Pescara, attraverso screening e monitoraggio indirizzati a prevenire lo sviluppo della DPP. Viene presentata, attraverso un excursus pre/durante e post-pandemia, l’evoluzione di una metodologia che mira a essere più capillare nell’individuazione del rischio degli stati depressivi della donna in gravidanza e delle proposte di intervento in termini di assistenza e presa in carico della donna, della coppia e/o triade. A titolo esemplificativo, vengono descritti due casi in cui è stato opportuno intraprendere un percorso psicoterapeutico; in entrambi i casi si è evidenziato un esito positivo.

Parole chiave. Gravidanza, depressione post partum, prevenzione, consultorio familiare, test di Edimburgo.

Summary. This article is born with the aim of shedding light, like a “lighthouse”, on postpartum depression (PPD) by analyzing the risk factors that can contribute to the onset of the disorder and the protective factors that are preventive in PPD. In particular, the activity in one of the Health Centers of the Pescara Local Health Authority is described, through screening and monitoring aimed at preventing the development of PPD. Through an overview before/during and post-pandemic, the evolution of a methodology is presented that aims to be more widespread in identifying the risk of depressive states in pregnant women and proposals for intervention in terms of assistance and support for the woman, the couple, and/or triad. By way of example, two cases are described in which it was necessary to undertake a psychotherapeutic approach, and in both cases, a positive outcome was highlighted.

Key words. Pregnancy, post-partum depression, prevention, family counselling, Edinburgh test.

Resumen. Este artículo nace con el objetivo de arrojar luz, como un “faro”, sobre la depresión posparto (DPP) analizando los factores de riesgo que pueden contribuir a la aparición del trastorno y los factores protectores que son preventivos en la DPP. En particular, se describe la actividad en uno de los Consultorios de la Autoridad Sanitaria Local de Pescara, a través de la detección y monitoreo dirigidos a prevenir el desarrollo de la DPP. A través de un recorrido antes/durante y después de la pandemia, se presenta la evolución de una metodología que tiene como objetivo ser más amplia en la identificación del riesgo de estados depresivos en mujeres embarazadas y propuestas de intervención en términos de asistencia y apoyo para la mujer, la pareja y/o la tríada. A modo de ejemplo, se describen dos casos en los que fue necesario emprender un proceso psicoterapéutico, y en ambos casos se resaltó un resultado positivo.

Palabras clave. Embarazo, depresión posparto, prevención, asesoramiento familiar, test de Edimburgo.

PREMESSA

Il presente lavoro nasce dalle riflessioni e dal confronto tra il gruppo di tirocinanti specializzande, il tirocinante post-laurea e la tutor psicologa e psicoterapeuta Rita Latella, durante il percorso formativo offerto nel tirocinio svolto presso il Consultorio Familiare di Pescara Nord (Maria Carmela Minna – Responsabile Assistenza Consultoriale UOSD, ASL di Pescara). Come da progetti formativi, le attività sono state svolte collaborando con il resto dell’équipe consultoriale: ginecologa, ostetrica, assistente sociale, infermiera. Gli obiettivi formativi specifici per il tirocinio post-laurea sono: acquisire consapevolezza dei fondamenti teorici della conduzione del primo colloquio e acquisire strategie e tecniche di prevenzione primaria. Per il tirocinio di specializzazione: osservazione e acquisizione dei fondamenti teorici e strategie di intervento durante i colloqui clinico-psicologici e durante le sedute di psicoterapia, i processi di valutazione delle competenze delle capacità genitoriali, durante i processi di valutazione per le famiglie aspiranti all’adozione nazionale e internazionale e all’affido. Questi obiettivi sono raggiungibili attraverso l’osservazione durante i colloqui clinico-psicologici di tutte le attività su elencate e, inoltre, redigendo la scheda psicologica dove vengono riassunte le motivazioni delle richieste dell’utente, l’analisi della domanda, la sintomatologia, i vari elementi di interesse rilevati, le aspettative del soggetto rispetto al percorso, gli interventi della terapeuta e le modalità di risposte e di contenimento delle varie situazioni. Si è avuto, pertanto, modo di entrare nel vivo dell’attività psicologica, conoscendo la realtà del territorio sia dal punto di vista delle risorse della salute pubblica, sia dal punto di vista dei bisogni e delle necessità dei soggetti che si rivolgono al servizio consultoriale. Il Consultorio, occupandosi di prevenzione e promozione della salute rivolta a tutte le fasce di età e in modalità gratuita, permette, infatti, di avere una veduta d’insieme degli utenti in tutta la loro diversità, dalle condizioni socio-economiche alle etnie, alle varie fasi del ciclo vitale e alla complessità delle domande di aiuto e/o sintomatologie presentate. Si è avuta, pertanto, la possibilità di osservare e intervenire su alcune sintomatologie riscontrate più frequentemente, connettendo come determinati eventi possano impattare l’individuo e causare differenti effetti e traiettorie di sviluppo, anche in relazione alla storia di vita che ognuno ha e alle proprie risorse.

Tra le varie attività consultoriali, una delle più importanti è rappresentata dalla prevenzione della depressione post partum (DPP). Il benessere psicologico e/o i problemi che si possono verificare durante la gravidanza e dopo il parto hanno un impatto sia sulla salute della madre sia sullo sviluppo del bambino e sulla vita della coppia. Attraverso campagne di sensibilizzazione, durante i corsi di preparazione alla nascita nei consultori familiari e nei reparti ospedalieri, presso l’ASL di Pescara, si è agito nel corso degli anni per prevenire e intercettare situazioni di criticità. A conclusione del progetto, che sarà descritto in seguito, promosso dalla ASL di Pescara, nel 2019, per la durata di un anno, per la prevenzione, diagnosi, cura e assistenza della DDP, l’ostetrica (Maria Damiana Spera) e la psicologa (Rita Latella) hanno proposto alla Dirigente Responsabile dei Consultori la continuazione di un programma di prevenzione per la DPP; attraverso l’attività strutturata di screening e monitoraggio durante la gravidanza e seguendo un criterio temporale, hanno individuato la 32a settimana come fase utile per rilevare eventuali criticità: a seguito della visita ostetrico-ginecologica di controllo, vengono condotti colloqui di accoglienza clinico-psicologici, preliminari alla somministrazione del test di Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS) [1,2], un questionario autosomministrabile di 10 domande, utile per valutare un possibile rischio di depressione. Lo stesso test viene eseguito nuovamente tra la 6a e la 12a settimana dopo il parto; in seguito al retest, per chi avesse ottenuto un punteggio superiore al cut-off ≥10, viene proposto l’invio alla psicologa del servizio per un ulteriore colloquio clinico-psicologico di approfondimento, al fine di valutare se la donna è in pericolo di fare del male a se stessa o al bambino.

cONTESTO CONSULTORIALE

Promozione e prevenzione del benessere e della salute

È utile ricordare come l’istituzione dei consultori familiari in Italia sia stata una risposta sia alle istanze dell’emancipazione femminile sia al cambiamento del concetto di salute e benessere. La creazione dei consultori familiari ha rappresentato un passo avanti nell’evoluzione del sistema di assistenza sociale e sanitaria nel Paese. Questi centri si sono concentrati non solo sulla salute fisica, ma anche sulla salute mentale e ambientale, riconoscendo l’importanza di un approccio olistico al benessere delle persone e delle famiglie. Inoltre, l’idea di maternità e paternità come diritti anziché doveri ha riflettuto una maggiore consapevolezza dell’importanza del supporto familiare e della genitorialità responsabile. I consultori familiari hanno contribuito alla promozione della prevenzione, cercando di affrontare le sfide in modo proattivo e di evitare la comparsa di problemi più gravi/cronici in futuro. Questo approccio ha segnato un cambiamento significativo rispetto al tradizionale modello di assistenza curativa, spostando l’attenzione verso la promozione del benessere a lungo termine.

Inoltre, la gestione de-centralizzata dei consultori familiari da parte delle regioni italiane e il loro inserimento all’interno del Servizio Sanitario Nazionale hanno sottolineato l’importanza di offrire questi servizi a livello locale, adattandoli alle specifiche esigenze delle comunità e delle famiglie.

È chiaro che l’istituzione dei consultori familiari ha avuto un impatto significativo sulla società italiana, contribuendo al progresso nell’approccio alla salute, al benessere familiare e al ruolo dei genitori.

I consultori familiari forniscono informazioni chiare e accurate sulla salute sessuale e riproduttiva, educando le persone su questioni legate alla contraccezione, alle malattie sessualmente trasmissibili e ad altre tematiche correlate; si impegnano a prevenire problemi sociali e personali, offrendo supporto e orientamento alle famiglie e alle persone per affrontare sfide emotive, relazionali e di salute; svolgono un ruolo educativo nell’insegnare l’importanza dell’affettività e della sessualità consapevole e responsabile.

Le attività specifiche del consultorio riguardano: la preparazione della maternità e della paternità consapevoli; l’informazione sull’uso di tutti i mezzi contraccettivi esistenti e la loro prescrizione o somministrazione in base alle esigenze dei singoli; l’organizzazione di corsi per la preparazione alla nascita; l’orientamento nella prevenzione e terapia delle malattie che incidono sulla vita sessuale del singolo e della coppia; l’individuazione dei fattori di rischio suscettibili di incidere sulla normale evoluzione della gravidanza; assistenza psicologica e sociale nei casi di interruzione spontanea della gravidanza e nei casi di interruzione previsti dalla legge; l’educazione sanitaria in ordine allo sviluppo fisico, psichico e sociale del bambino nei primi anni di vita; iniziative di educazione sessuale e affettiva; assistenza e consulenza educativa, sanitaria e psicologica in favore dei singoli, della coppia e della famiglia; consulenza e assistenza ai fini dell’adozione e dell’affido; promozione di incontri, dibattiti, indagini; corsi di educazione alla sessualità e affettività, tutela a corsi di preparazione alla nascita [3].

Quindi i servizi di base sono di prevenzione primaria, diagnosi del rischio, diagnosi precoce dello stato patologico.

I servizi di 2° livello riguardano invece la consulenza diagnostica, consulenza alla gestante a rischio, psicoterapia individuale, di coppia, familiare e sostegno alla genitorialità.

La multidisciplinarietà delle aree di intervento del consultorio familiare (definite da numerose leggi nazionali e regionali) ha la finalità di guardare alla persona in modo olistico al fine di promuovere la salute sessuale, riproduttiva e relazionale del singolo, della coppia e della famiglia e di garantire l’applicazione della legge 194/78 (interruzione volontaria di gravidanza), attraverso interventi socio-sanitari realizzati anche in collaborazione con gli enti e le istituzioni locali, le associazioni di volontariato, i coordinamenti aziendali di educazione alla salute.

Il 20 settembre 2007 la Conferenza Unificata ha sancito l’intesa per l’attivazione di interventi, iniziative e azioni finalizzate alla realizzazione di progetti sperimentali innovativi per la riorganizzazione dei consultori familiari al fine di ampliare e potenziare gli interventi sociali a favore delle famiglie, promuovendo l’integrazione socio-sanitaria.

Con il Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI) [4] adottato nel 2000 viene assegnato un ruolo strategico ai consultori familiari nella promozione e tutela della donna e dell’età evolutiva, indicando nel dettaglio modalità e campi operativi prioritari. Infatti in tal senso si sottolinea sia l’esigenza di integrare la struttura del consultorio familiare nel modello dipartimentale, sia la necessità della messa in rete dei consultori con gli altri servizi sanitari e con quelli socio-assistenziali degli enti locali. All’interno del POMI, è possibile individuare varie aree di intervento proprie delle attività consultoriali, di cui tre veri e propri progetti strategici sono il Percorso nascita, lo Spazio per adolescenti e la Prevenzione dei tumori del collo dell’utero attraverso gli screening.

Il servizio interno al consultorio familiare “spazio giovani” è dedicato alle ragazze e ai ragazzi (singoli, coppie o gruppi) dai 14 ai 20 anni. Vi si accede liberamente senza la prescrizione del medico di famiglia, è gratuito e garantisce il rispetto della privacy. Il personale (ginecologi, psicologi, ostetriche, assistenti sociali) ha una formazione specifica per accogliere i giovani e rispondere ai loro problemi, oltre che a fornire assistenza.

Gli spazi giovani, in collaborazione con altri servizi della ASL e istituzioni del territorio, realizzano progetti di educazione alla salute rivolti ai giovani e agli adulti di riferimento e i progetti offerti sono: educazione socio-affettiva, educazione sessuale, prevenzione AIDS e malattie sessualmente trasmesse, educazione alimentare, alla legalità, prevenzione dell’uso di sostanze.

I consultori familiari possono avere ulteriori scopi, individuati sulla base dei bisogni sanitari e sociosanitari del territorio, per realizzare i quali possono collaborare con enti pubblici e organizzazioni private nonché con associazioni di volontariato o singoli operatori volontari [5].

Presso i consultori familiari della ASL di Pescara le donne e/o le coppie vengono prese in carico dalla fase pre-concezionale a quella della gestazione e del post partum, fino allo svezzamento del neonato e all’accompagnamento a una genitorialità consapevole. Nei consultori la gravidanza prevede la presa in carico della gestante/coppia con un’attenzione che abbraccia anche gli aspetti psicologici, relazionali e della genitorialità.

• Prima della gravidanza: colloqui informativi (modalità di presa in carico, servizi offerti, congedi lavorativi, ecc.); visita di coppia per un bilancio di salute prima del concepimento e/o per problemi di infertilità e sterilità; indicazioni sugli accertamenti per le malattie ereditarie; informazioni sulle malattie sessualmente trasmissibili, sui problemi legati alla tossicodipendenza e sulle azioni da intraprendere per un percorso fisiologico.

• Durante la gravidanza: monitoraggio clinico ed ecografico dello stato di salute materno e fetale; screening ecografico del 1° trimestre (translucenza nucale); esame ecografico morfologico fetale; indicazioni sui corretti stili di vita da tenere (alimentazione, astensione dal fumo, ecc.); corsi di preparazione al parto; certificazioni necessarie durante il percorso; consulenza e sostegno psicologico alla gestante e alla coppia.

• Dopo la gravidanza: assistenza al puerperio e all’allattamento; controlli post partum; sostegno alla genitorialità; massaggio infantile, ove disponibile.

Questa gamma di servizi dimostra l’approccio completo dei consultori familiari nell’accompagnare le donne e le coppie in tutte le fasi cruciali del loro percorso riproduttivo e genitoriale. Offrendo informazioni, assistenza medica e psicologica, e promuovendo stili di vita sani, i consultori contribuiscono a garantire una gravidanza, un parto e un periodo post partum sicuri e soddisfacenti per le donne e le loro famiglie [6].

Nel consultorio familiare di Pescara Nord, alla psicologa è stato affidato l’incarico che prevede competenze e attività di promozione, valutazione e monitoraggio dell’Istituto dell’Adozione Nazionale e Internazionale e dell’Affidamento Familiare, che ha visto la sua attiva e fattiva partecipazione, alla stesura delle “nuove linee d’indirizzo in materia di Adozione” e delle “nuove linee di indirizzo in materia di Affidamento familiare” della Regione Abruzzo.

Cenni teorici e definizioni della DPP

Conosciuta fin dall’epoca dei Romani come “il tempo delle lacrime”, o taedium vitae, la DPP appare come un fenomeno ampiamente in crescita negli ultimi decenni. Si differenzia rispetto al concetto di “baby blues” o “maternity blues” (Winnicott), che insorge nel 70-80% delle gravidanze a causa degli squilibri ormonali tipici e implica dei sintomi depressivi leggeri, vissuti nei primi giorni dopo il parto, che trovano risoluzione entro circa 2 settimane. Si parla in questo caso di malessere passeggero, umore instabile, crisi di pianto, stanchezza, tristezza legati a un adattamento psichico e ormonale che, però, non alterano la capacità della madre di accudire il proprio figlio. L’allattamento e il sopracitato riassetto ormonale fungono, dunque, da antidepressivi fisiologici che aiutano la donna naturalmente in questo processo di adattamento.
Secondo Stern la nascita del figlio si associa, infatti, alla nascita psicologica della madre che deve trovare lo spazio mentale per sé e per l’altro e che, nella formazione di questa nuova identità, spesso sperimenta sensazioni di perdita di sé e dei propri riferimenti [7,8].

Ciò è molto diverso dalla sensazione di vuoto connessa al figlio o a sé stesse, che si riempie di solitudine e angoscia in grado di slatentizzare le fragilità psichiche, tipiche della DPP. Essa, infatti, si manifesta 4-6 settimane dopo il parto ed è una condizione duratura connessa al tono dell’umore depresso, anedonia, disinteresse, perdita di energie, fiducia e autostima, elevati sensi di colpa, disturbi alimentari e del sonno. Centrale è anche il distacco affettivo della madre dal figlio e, di conseguenza, dall’accudimento che avrà una notevole incidenza sulla crescita psico-affettiva del bambino.

La DPP, la più rilevante complicanza psichica relativa al puerperio nonché forma più grave di diverse alterazioni dell’umore più o meno transitorie, modifica le interazioni madre-figlio e può portare il bambino a sviluppare disturbi che si manifestano nel periodo neonatale o nel corso della sua infanzia.

È bene sottolineare che, nei casi più gravi, può svilupparsi una depressione psicotica definita “psicosi puerperale”, con una incidenza dello 0,1-0,2%, che può generare come conseguenza ideazioni suicidarie, suicidio oppure infanticidio con annessa sintomatologia, passibile di cronicizzazione relativa a: deliri, allucinazioni, pensiero disorganizzato, comportamento disorganizzato e distorsione dell’affettività.

Le difficoltà specifiche connesse ai processi di regolazione affettiva, nel bambino, possono emergere da un punto di vista cognitivo (difficoltà nello sviluppo mentale e motorio), comportamentale (insorgenza di ansia, depressione, ritiro sociale, aggressività, iperattività, rabbia) e organico (disregolazioni neurofisiologiche, disturbi del sonno o alimentari). Già nel paradigma della “still face” [9] si mette in risalto molto bene come, per un bambino, possa essere frustrante interagire con una madre dal volto inespressivo e poco responsiva ai suoi segnali, come accade, di fatto, nell’interazione con madri con disturbo depressivo.
John Bowlby, che diede un grande contributo al concetto, fu il primo a inquadrare l’attaccamento come «parte integrante del comportamento umano dalla culla alla tomba» [10].

Nello specifico, l’autore identifica il comportamento di attaccamento come quello che si realizza tra una persona che mantiene la prossimità nei confronti di un’altra persona, definita figura di attaccamento e ritenuta in grado di direzionarla adeguatamente e prendersi cura di lei in termini di sopravvivenza fisica ed emotiva.

La sua teoria, fusa in un’ottica sistemica, evoluzionistica ed etologica, sottolinea come la personalità di un individuo inizi a organizzarsi nei primissimi anni di vita e sia in stretta relazione all’adeguatezza dell’attaccamento esperito con la figura materna o chi ne fa le veci. Infatti, lo sviluppo dello stesso, per l’autore, si concretizza attraverso quattro fasi che partono dalla nascita e mantengono una certa stabilità fino al terzo anno di vita, dando origine a differenti pattern relazionali sulla base dell’accudimento, della protezione, della sicurezza, dell’affetto che il bambino percepisce dal caregiver.

Così si differenzia l’attaccamento sicuro, in cui questo senso di protezione e cura risulta appropriato ai bisogni, da quello insicuro, ambivalente o evitante, in cui prevalgono instabilità, eccessiva dipendenza o indipendenza e la sottesa paura di un abbandono. In certi casi la relazione caregiver-bambino porta a una disorganizzazione dello stile di attaccamento che appare, così, incoerente e frammentario: si parla dunque di attaccamento disorganizzato in cui, all’instabilità relazionale e all’incoerenza emotiva-comportamentale, possono aggiungersi anche reazioni di completo evitamento della figura di riferimento o di momentaneo congelamento, freezing [11,12].

L’importanza di ciò emerge chiara quando si riflette all’influenza diretta del modello di attaccamento non solo per quanto concerne la relazione presente con il caregiver, ma anche per tutte le altre relazioni che verranno costruite, dalla persona stessa, nell’arco del suo ciclo di vita. La depressione materna, in questo senso, interferisce anche con gli scambi emotivi e comportamentali ritenuti necessari perché si possa sviluppare un’interazione efficace della diade madre-bambino, contribuendo in modo significativo alla formazione di una relazione insicura di attaccamento [13].

Inoltre, i dati statistici, che fungono da determinanti della variabile di rischio per l’insorgenza della DPP, sottolineano una annessa variabilità geografica, culturale e reddituale. Soprattutto, in termini culturali, rivestono una grande importanza il sostegno fornito dalla famiglia o dalla coppia e lo stile genitoriale differenziale per luogo.

Studi internazionali hanno dimostrato anche un rischio maggiore per le donne immigrate di sviluppare la DPP, con una percentuale tra il 24 e il 42%, connesso al fatto che se per la donna italiana esiste una rete relazionale di supporto, composta da famiglia e servizi sociali, per la donna straniera tale sostegno può risultare carente o assente [14-17].

In definitiva, i dati della letteratura scientifica attestano che la miglior cura, nella complessità di tale ambito, è la prevenzione mediante l’identificazione di precisi fattori di rischio che, se riconosciuti, consentono di intervenire in anticipo sullo sviluppo della patologia depressiva. Dagli studi si palesa anche che, in generale, l’incidenza dei disturbi depressivi dopo il parto è piuttosto simile in tutti i paesi; tuttavia il fenomeno potrebbe essere attenuato nelle culture/società dove la famiglia e l’ambiente circostante prestano attenzione a sostenere e proteggere la coppia madre-bambino. Allo stesso modo il fenomeno potrebbe accentuarsi se, sul fragile terreno psicologico materno, si innescano fattori di rischio che possono far scatenare la problematica: eventi traumatici, separazioni, licenziamenti, precedenti fasi depressive, sintomi di ansia, nevrosi, scarsa autostima, casi di depressione in famiglia, relazioni coniugali problematiche, solitudine e isolamento culturale. Il primo punto del documento “Gli aspetti bioetici della depressione post partum” (approvato nel 2005 dal Comitato Nazionale per la Bioetica 2005) ci ricorda di quanto la prima fase della gravidanza sia un periodo di grandi tensioni emozionali e sottolinea «la necessaria riflessione sull’attività dei consultori, degli operatori sociali, dei servizi ospedalieri ostetrico ginecologici e, in genere, dei medici che incontrano la donna allorché si rende conto di essere incinta. L’impostazione del colloquio psicologico e del colloquio di aiuto non potrà trascurare di dare rilievo al valore dell’accoglienza (per la donna, per il figlio, per il padre, per la società) manifestando un orientamento positivo verso di essa».

Fattori di rischio e di protezione bio-psicosociali nella DDP

Diversi fattori possono contribuire alla protezione e alla prevenzione del rischio di insorgenza della DPP: questi fattori comprendono sia la sfera biologica sia quella psicosociale con la conseguente interconnessione tra le due e rappresentano la classica interazione gene-ambiente che permette lo sviluppo e l’adattamento degli individui in base all’ambiente e al contesto sociale in cui si trovano. Il neonato è un organismo complesso pronto a rispondere alle esigenze che la vita extrauterina gli pone tramite un processo epigenetico che, cominciato nella vita fetale, si evolve in un «processo per cui si acquisiscono funzioni geneticamente programmate caratteristiche della specie, per esposizione dell’individuo a problemi ambientali che il programma è inteso a risolvere» [18]. I fattori ambientali possono essere definiti come tutte le influenze non dipendenti da fattori genetici, comprendenti gli eventi prenatali e quelli biologici non genetici, che si verificano dopo la nascita come per esempio le malattie e l’alimentazione. Si usa quindi il termine “epigenoma ambientale” per descrivere il gioco costante di interrelazioni tra l’ambiente (endogeno, come gli ormoni e il sistema immunitario, ed esogeno, come la nutrizione o l’esposizione ad agenti chimici) e l’epigenoma. In tal senso, il comune processo di scambio e cambiamento che caratterizza la genitorialità inizia già in utero. Un perfetto esempio di questa interazione gene e ambiente è rappresentato dalla risposta a stress di vario genere. Diversi studi hanno analizzato la correlazione tra stress e l’insorgenza della DPP. In uno studio prospettico su 1035 donne sudafricane è stato visto che la gravità degli eventi di vita stressanti cui queste donne avevano assistito (per es., un crimine violento) era significativamente predittiva di elevati sintomi di DPP [19]. Un altro studio ha rilevato che lo stress genitoriale a 6 settimane dopo il parto in 106 madri adolescenti era un fattore di rischio sia per la DPP sia per la depressione subclinica a 3 e 6 mesi dopo il parto [20]. Questa correlazione può essere dovuta a una predisposizione genetica, caratterizzata da polimorfismi di diversi geni che rendono la persona più suscettibile allo sviluppo della DPP. In uno studio, è stato visto che donne che presentavano un polimorfismo del gene del trasportatore della serotonina (5-HTTLPR) avevano una maggiore probabilità di ricevere una diagnosi di DPP, e questa associazione era maggiore in presenza di eventi stressanti durante la gravidanza [21]. Risultati simili sono stati notati per quanto riguarda l’associazione tra un polimorfismo del gene per il recettore dell’ossitocina (OXTR rs237885) ed esperienze infantili avverse, dove queste donne presentavano variazioni nella durata dell’allattamento e maggiori sintomi di DPP [22]. Tra le diverse tipologie di stress che possono aumentare il rischio di sviluppare DPP, sono presenti anche quelle di tipo lavorativo e finanziario. In uno studio su 817 donne, infatti, è stato visto che lo stress lavorativo contribuisce a incrementare i sintomi di DPP 11 settimane dopo il parto [23]; lo stesso si può dire per problemi di tipo finanziario, come la percezione di un basso reddito [24]. Lo stress in generale induce uno sbilanciamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), e difatti donne con DPP hanno livelli alterati di cortisolo, ACTH e CRH [25]. In uno studio prospettico su 210 donne in gravidanza, Hahn-Holbrook et al. [26] hanno riscontrato una correlazione tra aumenti più marcati dei livelli di CRH placentare da 29 a 37 settimane di gravidanza e livelli assoluti più elevati a 37 settimane con sintomi di DPP a 8 settimane dopo il parto. Inoltre, nello stesso studio è stato visto come i cambiamenti di CRH erano mediati dal sostegno sociale e familiare che le donne ricevevano. In altre parole, il sostegno familiare sembrava risultare un fattore protettivo per la DPP attenuando gli aumenti di CRH durante la gravidanza. Questo viene confermato anche da altri studi: in uno di questi si è visto come un maggiore supporto familiare sia predittivo di un minore rischio di sviluppare DPP 6 mesi dopo il parto [24]. Un altro fattore protettivo consiste nella relazione con il proprio partner: donne che dichiaravano di essere maggiormente soddisfatte della propria relazione avevano minori sintomi di DPP [19,27-29]. Anche lo status relazionale svolge un ruolo fondamentale: in uno studio su circa 4000 donne in gran parte povere e appartenenti a minoranze etniche è stato scoperto che le donne sposate avevano tassi più bassi di DPP a un anno dopo il parto rispetto alle donne conviventi ma non sposate [30]; le donne conviventi, a loro volta, avevano tassi più bassi di DPP rispetto alle donne che non erano conviventi, e quelli che non avevano una relazione con il padre del bambino avevano i più alti tassi di DPP. Questi studi nel complesso mostrano, all’interno di un contesto biopsicosociale, la diversa suscettibilità allo sviluppo di questo disturbo, ma anche il ruolo fondamentale del supporto sia dei familiari sia da parte del partner nel ridurre il rischio di sviluppare DPP. Difatti le donne più a rischio sembrerebbero essere coloro che vivono in una situazione di incertezza e precarietà, a livello economico ma soprattutto sociale e relazionale.

Evoluzione: dal progetto alla strutturazione dell’attività

Nel 2019 è stato avviato il progetto “Misure afferenti alla prevenzione, alla diagnosi, cura e assistenza della sindrome depressiva post partum”, della durata di 12 mesi, promosso dalla ASL Pescara con il finanziamento del Ministero della Salute e della Regione Abruzzo [31].

L’obiettivo generale del progetto era di promuovere l’attenzione sul tema del disagio psichico in gravidanza e dopo il parto, per il precoce riconoscimento ed eventuale presa in carico della maternità e delle relative famiglie fragili.

Gli obiettivi specifici hanno offerto precocemente alla popolazione femminile a rischio disagio psichico e psicosociale perinatale la somministrazione di strumenti di valutazione standardizzati anche prevedendo l’offerta attiva, sia alla donna sia alla coppia, di colloqui psicologici che favoriscono il superamento del disagio e l’attivazione e il rafforzamento delle risorse utili ad affrontare la nuova fase del ciclo di vita, da coppia a famiglia.

Si è puntato a implementare i fattori protettivi del benessere psichico mediante azioni di sostegno alle donne a rischio, al fine di ridurre l’incidenza e la gravità dei disturbi psichici in epoca perinatale, anche favorendo positive competenze genitoriali al fine di assicurare al bambino un ambiente adeguato a sostenere lo sviluppo psichico, offrendo così attivamente alla donna e ai familiari strumenti informativi e di sensibilizzazione sull’importanza del disagio psichico e sull’opportunità di un intervento precoce.

Le unità operative coinvolte hanno collegato i consultori familiari con le Unità di Ostetricia, Ginecologia e Neonatologia distribuite nel territorio provinciale di Pescara al fine di collaborare per l’attivazione di interventi di integrazione ospedale-territorio in riferimento alla prevenzione della DPP. Nell’ambito dei 12 mesi di progetto sono state raggiunte 395 donne con la prima somministrazione del test di screening (test di Edinburgh Postnatal Depression) e il colloquio psicologico, di cui 222 con punteggio negativo e 171 positivo.

Le donne che hanno avuto il punteggio ≥5 al test sono state invitate a effettuare la consulenza psicologica con ipotesi di presa in carico e partecipazione agli incontri e corsi indicati.

Del secondo gruppo, hanno effettuato il retest 137 donne, di cui 47 hanno mantenuto un punteggio clinicamente significativo. Delle 47 donne, successivamente 17 hanno effettuato una presa in carico con una terza somministrazione del test. Le attività si sono suddivise tra l’équipe consultoriale e i reparti ospedalieri interessati [32].

Dal 2019 questa attività di prevenzione e presa in carico di donne e famiglie si è protratta fino a oggi, a causa anche della forte richiesta pervenuta durante la pandemia da Covid-19, durante la quale le condizioni di isolamento e/o solitudine hanno cronicizzato le fragilità già presenti o hanno influenzato negativamente la delicata fase di passaggio del ciclo di vita, da figlia a madre, facendo emergere tutta la sofferenza psichica dei sistemi coinvolti.

Dal punto di vista organizzativo, in seguito alle restrizioni causate dalla pandemia, l’attività di preparazione alla nascita è stata centralizzata in uno dei consultori della ASL, mentre nel consultorio di Pescara Nord è stata individuata la metodologia di seguito descritta per poter intercettare situazioni di disagio in maniera più capillare.

METODOLOGIA E MODALITÀ DI INTERVENTO

La ricaduta positiva del progetto attuato ha spinto l’équipe del consultorio a dare continuità attraverso un programma comprendente tutte le attività proposte di prevenzione, assistenza e presa in carico della donna e/o del sistema famiglia, durante il periodo della gravidanza e post partum. I fattori di rischio possono essere facilmente individuati dalle persone e dai servizi che seguono la futura mamma o la puerpera (medici di famiglia, ginecologi, ostetriche, pediatri, infermiere e consultori familiari, ecc.) e che dovrebbero perciò attivare, attraverso un percorso costruttivo di rete, meccanismi di prevenzione.

Per l’individuazione di rischi predittivi l’insorgenza della DPP, è stato utilizzato l’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) [1,2], questionario di autovalutazione composto da 10 item che riguardano lo stato emotivo della madre che si trova alla 32a settimana di gravidanza e che indaga sui seguenti vissuti emotivi: incapacità di ridere, sensi di colpa immotivati, sentimento di ansia o preoccupazione, sentirsi spaventata o in panico, sovraccarico, difficoltà del sonno, tristezza, pianto e pensieri autolesivi. Il questionario prevede che a ogni risposta della donna venga attribuito un punteggio da 0 a 3 e, nel programma citato, è stato considerato che un punteggio cut-off ≥10 indica un maggior rischio di insorgenza della DPP.

In seguito alle informazioni sull’attività di prevenzione fornite dall’ostetrica all’utente, la somministrazione del questionario è avvenuta presso gli spazi del consultorio in due momenti, in coincidenza con le visite ostetriche effettuate durante la gravidanza (dalla 32a settimana) e dopo il parto (40 giorni circa). Poiché il solo punteggio al questionario non può sostituire un parere clinico, in fase di indagine, gli psicologi coinvolti nell’attività hanno svolto un colloquio clinico psicologico redigendo una scheda anamnestica, per l’individuazione di risorse e criticità, come presenza o assenza di una rete di supporto. Inoltre, in questa fase sono state fornite, se necessario, informazioni ulteriori sui servizi offerti dal consultorio e sulle modalità di accesso. Nelle circostanze in cui non sia stato possibile somministrare il test dopo il parto, è stata effettuata una chiamata di monitoraggio per una raccolta di informazioni su come l’utente ha vissuto il parto e quali stati emotivi ha sperimentato nel periodo successivo alla nascita del bambino/a. La stesura di una breve relazione riguardo a quanto emerso dal colloquio e il punteggio risultante dal questionario hanno consentito di inquadrare il caso specifico e inviare per un colloquio clinico-psicologico con la psicologa del servizio al fine di approfondire e valutare il rischio che la donna potesse far male a sé stessa e al bambino/a. Gli aspetti chiave da indagare nel colloquio clinico-psicologico sono i pensieri suicidari e gli stati di ansia. Si propone, quindi, se necessario, di seguire un percorso di sostegno psicologico, trattamento fornito nello stesso consultorio e/o una eventuale presa in carico in psicoterapia individuale o di coppia. Laddove sia necessario un invio presso un altro servizio (per esempio il Dipartimento di Salute Mentale), si ritiene più efficace un invio personalizzato.

A livello farmacologico, gli antidepressivi costituiscono la terapia comune per il trattamento della DPP [33,34]. La maggior parte degli antidepressivi agisce sulle vie serotoninergiche e noradrenergiche attraverso inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e inibitori del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRI). Gli SSRI rappresentano la terapia di prima scelta quando la sola psicoterapia non è efficace [35]. Tuttavia, le prove che gli antidepressivi siano efficaci per la DPP sono abbastanza limitate [36] e inoltre gli antidepressivi non sono approvati specificamente per il trattamento della DPP. L’efficacia degli antidepressivi nell’alleviare i sintomi depressivi può manifestarsi dopo settimane o mesi, e non esistono prove consistenti che dimostrino la superiorità di un SSRI rispetto a un altro nel trattamento della DPP [37]. Inoltre, è necessario valutare attentamente i rischi dell’uso di tali antidepressivi durante l’allattamento al seno, sia per la madre sia per il bambino. Un approccio nuovo e interessante è rappresentato dall’uso dello zuranolone, approvato dalla FDA nel trattamento della DPP nell’agosto del 2023. Lo zuranolone è uno steroide neuroattivo che si lega ai recettori GABA, e diversi studi hanno visto che la somministrazione orale di questo farmaco (50 mg) ogni giorno per 14 giorni ha prodotto miglioramenti statisticamente significativi nei sintomi depressivi [38].

Emerge che, nelle situazioni di criticità, di rischio di esordio di DPP e/o DPP conclamata, la psicoterapia rimane la forma di cura elettiva, nonché la più efficace. Infatti, nelle situazioni in cui nell’ambulatorio di ostetricia e ginecologia si rilevano vissuti di disagio psicologico o anche richieste d’aiuto espresse da parte delle donne in gravidanza, le professioniste le inviano direttamente alla psicologa del servizio, che offre tempestivamente un colloquio clinico-psicologico. In questo caso, in prima battuta l’intervento della psicologa è indirizzato all’analisi della domanda di aiuto e del problema, all’individuazione del sistema coinvolto, secondo l’orientamento sistemico-relazionale.

Nell’ambito dell’attività svolta fino a oggi, alcune situazioni hanno richiesto l’avvio di un percorso terapeutico individuale e, se opportuno, indirizzato alla coppia genitoriale con l’obiettivo di creare un ambiente adeguato per il sano sviluppo del bambino. Infatti, concettualizzare la DPP come esclusiva sofferenza della donna vuol dire pensare all’Io-soggetto come autistico, chiuso in sé stesso, alle prese con un processo intrapsichico di rielaborazione dei propri “modelli relazionali interiorizzati”, ma la genitorialità, oltre a essere processo dell’Io-soggetto, è una progettualità del duale [39]. Secondo Minolli [40] la guarigione non dipende né dall’analista, né dall’analisi, ma solo dal sistema in quanto tale. In linea con tale prospettiva, la Merisio [39] conclude che l’intervento nel post partum deve essere indirizzato alla triade madre-padre-bambino, al fine di cogliere la “tri-direzionalità” dello scambio, favorendo la possibilità di una nuova avventura in cui configurarsi a partire da sé in quanto famiglia.

RISULTATI OTTENUTI

Analisi dei dati raccolti

Hanno partecipato all’attività di screening 82 donne di varie nazionalità, di cui 46 italiane residenti a Pescara e altre donne provenienti da altri Paesi dell’Est Europa, africani, asiatici e sudamericani (Figura 1).




L’attività di prevenzione ha abbracciato varie categorie considerando il livello scolastico, l’età, la provenienza, lo stato civile (Figure 2-5). Un numero di partecipanti maggiore potrebbe essere rappresentativo della popolazione femminile.

CASI CLINICI

Caso clinico: non solo due gameti – Albachiara e Vasco

Albachiara, giovane donna (34 anni) imprenditrice nel settore turistico, si è descritta come dinamica ed efficiente. In occasione delle visite ostetriche svolte presso il consultorio per il monitoraggio della sua prima gravidanza, esprime un forte malessere emotivo. Dai colloqui individuali con la psicologa del servizio, emerge l’insoddisfazione rispetto alla sfera personale e sentimentale, oltre che l’idea di un ambiguo progetto di genitorialità basato su un’elevata instabilità di coppia. Il cambiamento a livello fisico e ormonale generato dalla gravidanza ha contribuito ad amplificare lo stato di nervosismo di Albachiara che, nonostante il forte desiderio di maternità, si sentiva limitata dal dover riadattare le proprie abitudini. Oltretutto, distante geograficamente dalla propria famiglia di origine, si trovava a confrontarsi con una figura materna con cui diceva di essere in conflitto.

La convocazione del compagno è diventata un passaggio necessario per estendere lo sguardo al sistema di coppia. Vasco (32 anni) si è presentato giovane nell’aspetto e controcorrente nel comportamento, anche in rapporto ad alcuni aspetti legali, ulteriore motivo di litigi e sfiducia nella relazione con Alba. I due giovani avevano avviato una convivenza da… dopo una storia caratterizzata da una separazione e un’ipotesi di tradimento.







Nell’incontro iniziale il clima tra i due membri della coppia risultava freddo, distante; la comunicazione accusatoria, aggressiva, priva di rispetto. I rapporti tra Alba e la famiglia di Vasco non venivano descritti come buoni; sembrava che le figure femminili della famiglia, ovvero la madre e la sorella di Vasco, non corrispondessero alle aspettative di Albachiara. Gli episodi raccontati e quanto mostrato in stanza facevano pensare a una dinamica di potere in cui Albachiara dichiarava esplicitamente di voler dirigere e Vasco si ribellava di stare continuamente in posizione down. La terapeuta ha ridefinito uno scenario di totale assenza di risorse e ha evidenziato l’urgente necessità di lavorare per una riorganizzazione e per favorire la creazione di un’alleanza genitoriale. Risultava che Albachiara e Vasco facevano fatica ad attuare i compiti prescritti, di gentilezza e reciprocità, ma gradualmente cominciavano ad avvicinarsi affettivamente e a prepararsi all’arrivo del bambino (al terzo incontro di coppia raccontavano di un piacevole pranzo in famiglia e comunicavano di aver scelto il nome del bimbo). Alla seduta successiva Albachiara e Vasco erano totalmente distanti, si respirava tensione. È venuto fuori un episodio di litigio in cui entrambi hanno perso il controllo. A questo punto è stato necessario un intervento per alzare lo stress e responsabilizzare la coppia genitoriale; la terapeuta ha messo in chiaro il suo ruolo, potenzialmente anche istituzionale in casi di elevata conflittualità e coinvolgimento di minori. Di fronte alla messa in discussione delle capacità materne, Albachiara ha espresso disaccordo e distanza dalla terapeuta e la seduta è terminata con un saluto sfuggente e la possibilità di un prossimo appuntamento, al quale la coppia non si è presentata. Nella chiamata rivolta alla coppia nei giorni successivi al parto, Albachiara ha risposto con disponibilità e si è mostrata felice del lieto evento, scusandosi di non aver avvisato di mancare all’appuntamento. Nei mesi successivi l’ostetrica ci ha informato di aver incontrato la coppia nella città natale della famiglia d’origine di Albachiara, in una situazione festosa e un clima positivo. Le informazioni successive al parto ci fanno ipotizzare che la coppia si sia adattata al cambiamento e Albachiara, nel ruolo di madre, si sia permessa di riavvicinarsi alla propria famiglia e alla figura materna.

Caso clinico: la pecora nera

Durante i controlli ostetrico-ginecologici, Carmen, trentatreenne al sesto mese di gravidanza, richiede una consulenza psicologica temendo che possano affiorare problematiche individuali e familiari non risolte. Disponibile e generosa nel raccontarsi, Carmen si presenta come la settima tra 10 figli, desiderati e arrivati secondo la volontà di Dio a due genitori intenzionati a formare una famiglia numerosa e con forte spirito di appartenenza al cammino di fede di religione cattolica. Durante l’adolescenza, Carmen è caduta nel disturbo alimentare dell’anoressia restrittiva, accompagnata da sintomi ossessivo-compulsivi, intraprendendo vari percorsi senza la collaborazione dei genitori che continuavano a delegare i curatori. Ammettendo di essersi sentita trascurata, la ragazza si giustifica poiché non si sente la “figlia ideale”, non aderente ai valori e ai principi materni e in forte disapprovazione verso il resto della famiglia riguardo ai comportamenti delle sorelle, considerate figlie privilegiate. Dopo una prima fase di conoscenza, i colloqui individuali successivi si sono focalizzati sull’esigenza di esternare il vissuto di figlia non vista dalla propria madre, in competizione e rivalità con le proprie sorelle (la maggiore nel ruolo di sorella della madre e la penultima, di qualche anno minore di Carmen, descritta come dipendente dalla madre). Nonostante l’autonomia raggiunta a livello lavorativo (lavora come impiegata) e personale, Carmen teme di poter ripetere il modello educativo dei propri genitori. Considerando che la maternità rappresenta un crocevia nel passaggio trasformativo da figlia che diventa mamma, viene ridefinito positivamente il bisogno di Carmen di sciogliere il nodo relativo alla relazione con la madre. Anche visualizzare il passaggio da coppia coniugale alla formulazione di un nuovo assetto mentale, materno e paterno, ha rappresentato un momento di crescita. Il lavoro terapeutico ha permesso a Carmen di diventare consapevole di alcuni comportamenti infantili attuati nei confronti dei propri genitori e di gestire la percezione di emarginazione rispetto alla propria famiglia d’origine. Inoltre, ha riconosciuto come risorsa il supporto che riceve dal marito e dai suoceri. La storia di Carmen consente di creare connessioni sul piano trigenerazionale e di attribuire significati, non solo ai sintomi, ma anche al progetto di due genitori lavoratori che “non hanno fatto mai mancare nulla”, neanche la violenza paterna ai quali i figli hanno risposto imitando (uno dei fratelli di Carmen pratica pugilato e si esprime verbalmente in maniera violenta) o distanziandosi e ricercando modalità alternative. Rispetto alla terapia, Carmen si dimostra notevolmente collaborativa arrivando a coinvolgere anche il marito, nonostante gli ostacoli dovuti al lavoro fuori regione; gestendo le interferenze e ingerenze dei suoceri; “stipulando” un accordo rispetto alla giusta distanza con la propria madre. Dopo il parto si è presentata in seduta la triade madre-padre-figlia e Carmen ha descritto positivamente la propria esperienza, riconoscendo l’importanza del percorso terapeutico nel favorire il suo benessere emotivo, di elaborazione dopo aver sciolto i nodi emotivi antichi causa di blocchi creati da delusioni, ferite, vuoti che le impedivano di avanzare senza dolore e senza paura in una nuova fase della sua storia personale e familiare.

CONCLUSIONI

La pandemia da Covid-19 e le misure adottate per ridurre il contagio sicuramente hanno avuto un forte impatto sulle abitudini e sugli stili di vita delle persone, generalmente favorendo un innalzamento dei livelli di stress, disagio psico-relazionale e ansia per il futuro. A questi aspetti si sono aggiunti l’ansia e gli stati depressivi post-pandemia, l’angoscia per il futuro del nostro pianeta, a causa delle calamità che vi si abbattono, le notizie che ci arrivano quotidianamente di guerre in tutto il nostro pianeta minando la sfera emotiva, sottraendo maggior tempi di vita e costituendo verosimilmente fattori di rischio per la salute mentale delle donne, facendo affiorare e/o mantenendo stati ansiosi o depressivi. Considerata la natura non transitoria e la possibile persistenza della sintomatologia legata alla DPP, si evince quanto essa possa avere conseguenze più o meno significative non solo sulla salute mentale della donna ma anche sulla relazione che essa ha con suo figlio, sullo sviluppo del bambino stesso e, non ultimo, sull’intero sistema famiglia. Considerando che la teoria dei sistemi [41] ritiene che la famiglia si può intendere come una rete di relazioni interdipendenti, sia in termini di risorse sia di impatto sulla complessità della sofferenza, riteniamo che il programma sopra descritto si proponga e sembri efficace come uno strumento di monitoraggio costante dei fattori di rischio perinatali e di uno screening precoce attuabile in situazioni con modalità di intervento a distanza, per offrire alla donna un trattamento appropriato, tempestivo ed efficace.

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