Terapia familiare con i bambini:

la fase di consultazione

Carlos Lamas Peris1, Ana Alonso Rosell1, Sergi Andreu Gelabert1, Inés Ricote Muñoz1, Eleni Yoti1, Camí Recasens Masegue1

1Équipe per i bambini del Centro Terapia Relacional y Familiar de Tarragona, Spagna.

Riassunto. In questo articolo presentiamo un protocollo di intervento che abbiamo utilizzato negli ultimi tre anni per soddisfare alcune richieste di consultazione nelle quali il paziente è un bambino. Il protocollo consta di tre colloqui: il primo con i genitori, il secondo con i genitori e i figli, e il terzo esclusivamente con i genitori. L’obiettivo è quello di co-costruire con i genitori una diagnosi condivisa dei sintomi del bambino che includa tutti i membri della famiglia. Per la definizione del protocollo sono state selezionate quattro proposte di intervento tratte dal campo della psicoterapia infantile, alle quali abbiamo aggiunto la metodologia di intervento classica del modello sistemico e una tecnica da noi sviluppata.

Parole chiave. Bambini come pazienti, genitorialità, co-genitorialità, protocollo di consultazione, co-diagnosi.

Summary. Family therapy with children: the consultation stage.

The present article explains the intervention protocol we have been using for the past three years working with families where the identified patient was a child. The protocol consists of three sessions: the first and last with only the parents and the second with the whole family. The objective is to co-create with the parents a diagnosis of the child’s symptoms that includes all the family members. For the realization of the protocol, we have selected four interventions from the field of child psychotherapy and integrated them into the systemic model’s methodology and a technique developed by our team.

Key words. Childrens are patients, parentality, co-parentality, protocol of consultation, co-diagnosis.

Resumen. Terapia familiar con niños: la etapa de consulta.

En este artículo presentamos un protocolo de intervención que hemos utilizado en los últimos tres años atendiendo demandas en las cuales el paciente es un niño. El protocolo consta de tres sesiones: la primera con los padres, la segundo con la familia al completo y la tercera tan solo con los progenitores. El objetivo es co-construir con los padres un co-diagnóstico de los síntomas del niño que implique a todos los miembros de la familia. Para la construcción del protocolo fueron seleccionadas cuatro intervenciones del campo de la psicoterapia infantil, a las que hemos añadido la metodología del modelo sistémico y una técnica desarrollada por nosotros.

Palabras clave. Niños como pacientes, parentalidad, co-parentalidad, protocolo de consulta, co-diagnóstico.

PRESENTAZIONE

Nel presente articolo introduciamo una metodologia creata al fine di aiutare i terapeuti familiari a impostare i primi passi nel lavoro con famiglie con bambini. La prima versione di questo protocollo fu creata nel gennaio 2018, e a febbraio del 2022 è stata utilizzata dalla nostra équipe nel lavoro con 66 famiglie: 50 famiglie con nucleo familiare intatto, 8 con genitori separati e 8 famiglie ricostituite.

Si tratta di tre sedute con una struttura ben precisa, soprattutto nel caso della seconda, che è la seduta a cui partecipano i bambini. L’obiettivo è offrire ai terapeuti familiari uno strumento di “facile” utilizzo per affrontare le sedute con i bambini, strumento che allo stesso tempo li aiuti a creare una forte alleanza terapeutica con i genitori.

Sulla base di questa alleanza, e una volta concluso il protocollo delle tre sedute, abbiamo ampliato il lavoro a sedute successive con la famiglia al completo, in cui apriamo insieme uno sguardo trigenerazionale attraverso l’utilizzo di una variante della Adult Attachment Interview da noi disegnata, che favorisce la partecipazione dei membri più giovani della famiglia.

Ci sentiamo di precisare che la metodologia che proponiamo rende più facile la conduzione della seduta con i bambini, ma può risultare molto impegnativa al momento di selezionare le sequenze da far rivedere ai genitori nella seconda seduta. Il videofeedback è un’esperienza emotivamente intensa per i genitori, che si deve portare avanti con molta delicatezza e in maniera molto rispettosa nei loro confronti.

Il protocollo che qui proponiamo è molto diverso da altri tipi di sedute più “tradizionali” nel contesto della terapia familiare. Nel bellissimo libro di Pratelli [1] di cui consigliamo vivamente la lettura, l’autrice propone di ricevere insieme genitori e figli nella prima seduta, durante la quale il terapeuta parla con i genitori mentre i bambini giocano. Il terapeuta in questo contesto dovrebbe mantenere un occhio sul gioco dei bambini e l’altro sulla conversazione con i genitori, creando connessioni tra gli argomenti trattati dagli adulti e il gioco dei più piccoli. Questa metodologia ci sembra meravigliosa, ma pensiamo che un terapeuta familiare alle prime armi nel lavoro con bambini possa sentirsi spaesato di fronte a un setting così libero. Il nostro interesse sta nel proporre un metodo che offra una struttura più “rigida” in una fase iniziale della consultazione, per poi permettere maggiore libertà una volta che si sia consolidata l’alleanza terapeutica con tutti i membri della famiglia.

Ci sono terapeuti che iniziano il loro percorso professionale lavorando con bambini e in seguito si formano come terapeuti familiari, e altri che iniziano come terapeuti sistemici e solo in un secondo tempo si avvicinano al lavoro con i bambini. Il nostro protocollo si rivolge soprattutto a questa seconda categoria.

L’ÉQUIPE DEL CTRFT

Le origini del Centro Terapia Relacional y Familiar de Tarragona (CTRFT) risalgono agli anni Ottanta e al lavoro in istituzioni pubbliche dedicate all’intervento con adulti. In quel momento, pur essendo sollecitati da richieste relative a pazienti in età di sviluppo, il nostro approccio era incentrato sui genitori, nominandoli co-terapeuti, facendo intervenire poco i bambini (come si soleva fare all’epoca).

Nel 1990 siamo entrati in contatto con il mondo della protezione dell’infanzia aiutando a formare i professionisti di un istituto. Nel 1992, María Rosell e Carlos Lamas hanno avviato un progetto per la creazione di un Centro di Affidamento Familiare per i bambini sotto la tutela dell’Ente pubblico. La creazione del gruppo di famiglie affidatarie, non legate alla famiglia del bambino, ci ha posto di fronte alla sfida di lavorare con bambini le cui famiglie, spesso, non erano disponibili a seguire un trattamento assieme ai loro figli. Per superare i nostri deficit nell’area della psicopatologia evolutiva ci affidammo alla teoria dell’attaccamento [2] per poi integrare la teoria del trauma [3,4], lo sviluppo traumatico della personalità [5,6]. Scaturisce da qui l’esigenza di elaborare un protocollo di intervento, con l’obiettivo di poterlo migliorare attraverso l’osservazione dei suoi stessi risultati.

UNA BREVE INTRODUZIONE STORICA ALLA TERAPIA FAMILIARE CON I BAMBINI

Molti dei pionieri della terapia familiare erano psicoanalisti convertiti in terapeuti familiari per ovviare a problemi irrisolvibili con il loro precedente modello di lavoro. Hanno rivolto la loro attenzione a problemi come la schizofrenia [7], la delinquenza giovanile [8] o relativi ai disturbi alimentari [9], ma è difficile trovare terapeuti che si siano interessati al trattamento quando il paziente era il bambino. Nathan Ackerman [10] è l’eccezione, come ricorda Maurizio Andolfi, un altro terapeuta con testi magnifici che mostra il lavoro suo e dei suoi collaboratori con i bambini nella stanza di terapia, perché sono una porta preziosa per entrare nella famiglia [11-13]. In effetti, è una realtà ironica che la psicoterapia infantile attuale sia rimasta all’interno del quadro psicodinamico e non si sia avvicinata all’alternativa del modello sistemico. La psicoanalisi stessa si è evoluta, spostando il suo interesse dal paziente alla relazione paziente-analista e a una visione dell’essere umano più incentrata sull’inter-razionale che sull’intra-psichico, in quella che oggi è la psicoanalisi relazionale [14]. In questo campo, il libro di Altman et al. [15] è una buona sintesi tra la psicoanalisi infantile odierna e la terapia familiare sistemica. D’altra parte, la psicoanalisi si è arricchita delle idee della teoria dell’attaccamento di Bowlby [16] che ha focalizzato la sua attenzione sulla diade caregiver-infante e sull’etologia per comprendere lo sviluppo psicologico degli esseri umani. Dall’integrazione tra teoria dell’attaccamento e psicoanalisi nascono gli interventi basati sulla mentalizzazione [17] e sviluppati per il campo infantile all’Anna Freud Center [18,19]. Ma senza dubbio, il più grande cambio di paradigma deriva dalla nuova visione della psicologia evolutiva sui bambini, la quale rivendica per il bambino un ruolo interattivo (non solo diadico, ma triadico e tribale) fin dai primi giorni di vita e afferma che le sue caratteristiche individuali influenzano il funzionamento familiare. Questo ci obbliga a rivendicare per lui un ruolo più partecipativo nella sala di terapia e non solo quello di attivatore degli adulti.

Secondo questa nuova concezione il paziente è la relazione genitore-figlio [20], per cui si apre la possibilità di diverse porte d’ingresso per la soluzione del problema [21]. Per esempio, in un problema di apprendimento infantile, l’intervento può essere focalizzato sul bambino, la madre, la diade, la famiglia nel suo insieme, la scuola… Questo approccio è stato messo in discussione da un punto di vista tecnico, poiché alcuni interventi sono più fruttuosi di altri [22] e da un punto di vista etico: gli adulti (familiari e insegnanti) hanno più possibilità e maggiori responsabilità nel cambiamento. La psicoterapia sulla relazione genitore-bambino mira a riportare il bambino su un sentiero di crescita sana e a dare al genitore l’opportunità di comprendere i bisogni del bambino e di attuare strategie genitoriali più efficaci, valorizzando allo stesso tempo sé stesso come elemento fondamentale nella vita del bambino, consentendogli di prendersi cura di sé e di investire nella propria crescita per comprendersi meglio.

Tornando al modello sistemico, l’interesse di sviluppare un intervento nel caso in cui il bambino sia il paziente ha richiesto un’integrazione tra aree sociali, psicologiche e biologiche. La miscela di psicoanalisi, modello sistemico e marxismo è stata la proposta di Cancrini [23], che mette in relazione i meccanismi di difesa (passaggio all’atto e rimozione) con la classe sociale e le relazioni familiari. Così, i bambini che tendono a passare all’atto (ADHD, disturbo oppositivo provocatorio e disturbo della condotta) si trovano più spesso nelle classi sociali più basse e crescono in famiglie in cui i problemi vengono agiti alla luce del sole e in cui tutti i membri si schierano nelle dispute e nei conflitti fin dalla più tenera età del figlio. Invece, il meccanismo di difesa della rimozione si trova nei bambini con sintomi nevrotici (fobici, ossessivi e psicosomatici) più comuni nella classe media, dove i conflitti sono parzialmente negati e i bambini crescono in un certo grado di confusione relazionale.

Proseguendo nell’universo sistemico, troviamo un’altra proposta integrativa: quella dell’équipe di Mara Selvini Palazzoli. Qui si usano la teoria dell’attaccamento per capire l’individuo e la teoria dei giochi e il modello sistemico per comprendere le relazioni. Le caratteristiche dei bambini apportano sfumature alla teoria dei giochi per via della natura evolutiva dei bambini come attori all’interno del gioco familiare. La conclusione è che questa équipe milanese propone una psicologia evolutiva che è inquadrata nella teoria dell’attaccamento (teoria diadica e individuale) e completata dal modello sistemico (teoria triadica).

Da questo gruppo provengono due contributi fondamentali: Sorrentino, che propone l’applicazione di questo modello di comprensione e intervento ai bambini con handicap biologico [24,25], e Cirillo et al. [26], i quali, dedicandosi a un’altra casistica, presentano un modello per comprendere gli adolescenti con disturbi della condotta focalizzandosi sul loro percorso evolutivo. Questo discorso viene esteso ai minori vittime di maltrattamento, strutturando un intervento che sfrutta il contesto di controllo come motore di cambiamento [27,28] e si basa sul lavoro organizzato intorno a un contesto di protezione dell’infanzia. Qui l’integrazione delle variabili sociali (sulla scia di “Families of the slums” di Minuchin [8]) con interventi psicoterapeutici originati dal modello sistemico (vedi il richiamo nel capitolo 4 di “Cattivi genitori” [28]) sfociano in un’inedita metodologia di intervento (come la valutazione della genitorialità insieme alla creazione di un’alleanza di lavoro). In queste ultime proposte (Cancrini, Sorrentino e Cirillo) il modello sistemico funziona come una metateoria che permette l’integrazione di modelli individuali (teoria dell’attaccamento, psicoanalisi e psicologia evolutiva) con concetti relazionali (diadi, intervento nella relazione genitori-figli e co-parentalità) e con aspetti sociali (intervento di rete, famiglia multiproblematica, periferie, protezione dell’infanzia, delinquenza giovanile, ecc.) [8].

Un ultimo punto del modello sistemico: l’équipe di Losanna [29] estende il concetto diadico della relazione genitore-figlio alla relazione triadica (entrambi i genitori e figlio) attivando la co-genitorialità, con le caratteristiche coniugali che influenzano le funzioni parentali e i figli. Contemporaneamente, l’esercizio della genitorialità si ripercuote sulla relazione di coppia, su ogni genitore e sui figli, che con i loro temperamenti e reazioni chiudono il cerchio delle interazioni.

Concludiamo questa sezione con un altro importante cambiamento a livello teorico: il passaggio da un modello incentrato sulle difficoltà a uno che valorizza le risorse. Siamo passati dai fantasmi nella stanza dei bambini [30] agli angeli nella nursery [31] e dal concetto di deprivazione e trauma [32,33] a quello di resilienza [34].

I CASI IN CUI APPLICHIAMO IL PROTOCOLLO

Il CTRFT è un centro di riferimento nel campo della terapia familiare nel territorio. I casi ci vengono inviati da ex studenti ed ex pazienti, ma anche da professionisti che ci conoscono. Non abbiamo protocolli di collaborazione con istituzioni pubbliche o private. In alcune occasioni, siamo il primo professionista a intervenire (si tratta di casi inviati da ex pazienti), ma di solito si tratta di bambini con alle spalle molteplici interventi individuali e diagnostici, per i quali l’inviante suggerisce di tentare un intervento familiare. Di seguito spiegheremo il nostro protocollo in queste ultime situazioni. Ci sono variazioni negli interventi quando i casi sono più semplici e con meno interventi precedenti. Un altro modo per valutare la difficoltà dei casi è secondo il tipo di domanda. Queste possono essere: sull’adempimento del ruolo genitoriale (“Dubito di essere un buon padre”), sulla relazione (“Io e mio figlio litighiamo sempre”) o sul bambino (“Mio figlio ha qualche difficoltà”). In questo articolo ci riferiamo all’ultima situazione, in cui il bambino è il paziente. Altri tipi di domanda sono usualmente soggetto di convocazioni familiari iniziali diverse.

LA FASE DI CONSULTAZIONE

Chiamiamo questi tre colloqui la fase di consultazione, perché genitori preoccupati, sofferenti e confusi chiedono il parere di un professionista su ciò che sta accadendo al loro bambino per poi sviluppare un piano di trattamento. Nel modello sistemico, la consultazione è un intervento potente in cui si cerca di co-costruire, ridefinendo il problema, una spiegazione che coinvolga tutti i membri della famiglia senza dimenticare elementi esterni come la scuola o altri professionisti. L’obiettivo finale dello spazio di consultazione è il raggiungimento di un contratto terapeutico con obiettivi condivisi tra famiglia e tecnici. A differenza dell’approccio più classico del contesto di consultazione, il modello che presentiamo ha solo l’obiettivo di fornire ai genitori una nuova co-costruzione e comprensione del problema, lasciando il contratto terapeutico a un secondo momento. L’idea di base esplicitata ai genitori nella prima seduta è provare a spiegare i sintomi del bambino in funzione del contesto (non solo familiare) e non di un suo handicap. È un messaggio di speranza e di responsabilità.

Nella fase di consultazione, i passi da seguire sono: compilazione della scheda telefonica dove vengono raccolte le informazioni di base sulla famiglia e si convocano i genitori; colloquio con i soli genitori; colloquio con genitori e bambini; riunione dell’équipe per esaminare il materiale registrato e preparare la terza seduta e seduta conclusiva con i genitori.

L’idea delle tre sedute è il risultato della lettura del protocollo di intervento di Gandolfi e Martinelli [35], i quali propongono anche una seduta facoltativa di valutazione classica del bambino, o dei bambini, che si collocherebbe tra la seconda e la terza intervista. Prendiamo le parole di Gandolfi e Martinelli per concludere le tre sessioni con questo messaggio ai genitori: «Alla fine della terza seduta avrete un nuovo paio di occhiali che vi permetterà di identificare più chiaramente i bisogni di vostro figlio, di riconoscere i vostri punti di forza e le vostre debolezze come genitori e di vedere come le azioni di vostro figlio si adattino alla relazione con voi e con i suoi fratelli e sorelle».

L’altra idea di base è quella di creare ambienti in cui favorire e incoraggiare le competenze di genitori e figli. Così nella prima seduta abbiamo progettato un’intervista con i genitori che, con il sostegno del terapeuta, li incoraggi a concentrare la riflessione sul loro ruolo genitoriale. Nel colloquio con i bambini abbiamo costruito strumenti (gli animali di peluche) e ne abbiamo presi in prestito altri: Lausanne Trilogue Play [29] e la bacchetta magica, che favoriscono la partecipazione dei bambini e della famiglia nel suo complesso. E nella terza intervista, nel rivedere il video, abbiamo ripreso le idee di McDonough [36] per sostenere la genitorialità: evidenziare le parti sane delle relazioni genitore-figlio e il buon svolgimento del ruolo di genitore, oltre a ridefinire le relazioni problematiche in modo gentile e prudente. All’inizio del terzo colloquio, abbiamo mostrato ai genitori i diagrammi grafici del Circolo della Sicurezza [37] per introdurre le idee di base della teoria dell’attaccamento.

Questo protocollo segue una tradizione sistemica di intervento che va dalla scuola strategica alla scuola strutturale e all’attuale modello più collaborativo e dialogico all’interno della tradizione narrativa: nella prima intervista, i genitori ci spiegano com’è la loro famiglia, cioè la “famiglia rappresentata” – il modello strategico di Haley [38]; la seconda intervista segue gli insegnamenti di Minuchin [39], dove le relazioni familiari sono osservate nelle interazioni che avvengono nella stanza, vale a dire la “famiglia in azione”; il terzo colloquio è la “famiglia che riflette su se stessa” con la collaborazione dei professionisti per elaborare una co-diagnosi. La base di riflessione per l’équipe terapeutica è costituita dalle differenze tra le descrizioni fatte dai genitori nel primo colloquio e la performance della famiglia nel secondo. D’altra parte, per i genitori la base della loro riflessione è la registrazione della seconda seduta dove possono osservare il rapporto tra loro e i figli che permette loro di accedere a nuove informazioni che facilitano un cambiamento.

UN AVVERTIMENTO E UN DESIDERIO

A questo punto ci sembra importante offrire al lettore un avvertimento: la revisione della seduta svolta con i bambini attraverso il videofeedback è uno strumento molto potente, che usato con poca cautela potrebbe danneggiare la fiducia dei genitori rispetto alle proprie competenze. Per questa ragione riteniamo prezioso il consiglio di Mc Donough [36] e di Fivaz-Depeursinge et al. [29] di selezionare sequenze di interazioni positive tra genitori e figli. Nel nostro lavoro noi presentiamo ai genitori anche sequenze di interazioni problematiche, ma lo facciamo con molta cura e tenendo sempre in mente una ridefinizione positiva da offrirgli. Possiamo per esempio far notare che una madre abbia ignorato l’offerta di aiuto del padre, ma dobbiamo tenere a mente che l’attenzione della madre era focalizzata sui figli.

Oppure possiamo introdurre una variante: chiedere al padre che aveva mantenuto una posizione passiva nelle prime due fasi del Lausanne Trilogue Play [29] di parlare di come la madre abbia avuto una posizione positiva e utile con i bambini durante le stesse fasi. Potrebbe per esempio dire: “La mamma è riuscita a fare in modo che il più piccolo, che era arrabbiato, partecipasse al gioco. L’ha fatto con pazienza e dolcezza. Io non mi sono mosso. A casa sarei intervenuto per aiutare la mamma ma lo avrei fatto in maniera poco utile. Mantenermi passivo mi ha aiutato a vedere la competenza della madre”.

E ora vorremmo esprimere un desiderio. Questo protocollo è stato pensato per incoraggiare i terapeuti a invitare i bambini in terapia. Riteniamo che sia di facile svolgimento per quanto riguarda la sessione con i bambini, ma anche molto impegnativo al momento di riguardare la seduta e scegliere i passaggi su cui lavorare nel terzo incontro, quello solo con i genitori. È fondamentale poter fare questo lavoro con un’équipe e poterne conversare insieme. Si pensa meglio in buona compagnia che da soli.

Bisogna anche cercare di usare questo protocollo con flessibilità. Non lo si può applicare allo stesso modo con tutte le famiglie, a volte è necessario adattarlo leggermente alle diverse situazioni ed esigenze. Noi abbiamo iniziato a usare questa metodologia nel gennaio del 2018, e a febbraio del 2022 l’abbiamo utilizzata nel lavoro con 66 famiglie. In un primo momento applicavamo il protocollo con troppa rigidità, cosa che ha portato a diversi dropout subito dopo la fase di consultazione. Ora usiamo il protocollo con più flessibilità e i dropout sono molto infrequenti e quando presenti imputabili soprattutto all’alto livello di conflittualità della coppia genitoriale.

Infine, l’idea di una prima seduta con i soli genitori risponde al bisogno di famiglie con bambini piccoli i cui genitori vogliono prima conoscere il centro e i terapeuti che lavoreranno con i propri figli. Tutto un altro discorso riguarda le famiglie con figli adolescenti in cui ci risulta fondamentale creare una buona alleanza da subito con il/la ragazzo/a cui quindi chiederemo che partecipi già alla prima seduta.

L’INTERVENTO

Primo colloquio con i genitori incentrato sulla genitorialità

Il colloquio iniziale dura circa novanta minuti. In questa intervista iniziale partiamo dall’idea dell’influenza delle relazioni attuali sul ruolo genitoriale. Si cerca di far sì che, fin dall’inizio, i genitori si concentrino sulla funzione genitoriale, mentre il professionista concentra la sua attenzione sull’individuazione delle risorse della famiglia per la gestione delle difficoltà e per il superamento delle crisi universali del ciclo di vita familiare. Ci interessano anche gli eventi traumatici che hanno segnato un prima e un dopo nella storia della famiglia, così come la loro elaborazione e l’adattamento raggiunto.

Alla fine del colloquio, domandiamo ai genitori i motivi d’orgoglio verso i figli e una loro descrizione fisica, per poi chiederci (genitori e terapeuta) quale e quando sia il modo migliore per spiegare ai bambini le ragioni per andare da uno psicoterapeuta familiare.

Il secondo colloquio

Il secondo colloquio è congiunto genitore-figlio della durata di un’ora. Chiediamo ai genitori di farlo al mattino in modo che i bambini siano riposati, anche se devono saltare la scuola e i genitori devono chiedere il permesso al lavoro. Questa intervista è impostata come una sessione di gioco tra bambini e genitori. Di solito è apprezzato da tutti i membri della famiglia e di solito i bambini vogliono tornare.

Nella prima seduta, il professionista si rivolge, in primo luogo, al genitore meno coinvolto nei compiti genitoriali. Al contrario, nel secondo colloquio, il terapeuta inverte l’ordine per favorire la partecipazione dei bambini. Quindi, inizia con il primogenito (nella fase sociale) o con il più giovane (nella bacchetta magica e nel gioco dei peluche). Parimenti, nelle istruzioni per i giochi sottolineiamo che sono i bambini a prendere l’iniziativa e i genitori li appoggiano. È importante vedere tutta la famiglia in azione, poiché la presenza dei fratelli ci permette di individuare dinamiche familiari significative che sarebbe impossibile osservare senza la loro partecipazione.

Fase sociale

La fase sociale ha lo scopo di far sentire i bambini a proprio agio. Iniziamo raccontando al bambino i motivi d’orgoglio che ci hanno espresso i suoi genitori, continuiamo chiedendo al bambino se gli sono state spiegate le ragioni della sua venuta. In caso affermativo, ci interessa sapere chi e cosa gli ha detto, per finire con la domanda: “Hai qualche dubbio?” o “Da chi vorresti ricevere delle spiegazioni?”.

Il gioco dei peluche: la scelta

Con qualche scusa chiediamo ai bambini se gli piacciono gli animali di peluche. Di solito dicono di sì. Nella sala di terapia c’è una grande sfilata di animali di peluche di diverse dimensioni (Figura 1).




Diciamo alla famiglia che vorremmo provare un gioco che renda più facile capire come funzionano, sottolineando che il nostro interesse è per la famiglia reale e non per la famiglia ideale.

Diamo loro le istruzioni per il gioco dei peluche: “Rappresenteremo la vostra famiglia con i peluche. Per prima cosa, dobbiamo scegliere un peluche per rappresentare ognuno di voi. Inizieremo prendendo il peluche che rappresenterà papà. Lo faremo nel modo seguente: prima lo farà il più giovane e ci spiegherà le ragioni della sua scelta. Poi, il primogenito farà lo stesso e, per finire, anche la madre ne prenderà uno. Se qualcuno ritiene che la scelta dell’altro membro della famiglia sia anche sua, può prendere lo stesso peluche, ma deve dare la sua spiegazione. Quando avremo i peluche per rappresentare papà, lui dovrà scegliere se accettarne uno o preferire prenderne un altro nuovo. Solo uno può essere scelto. Ecco come procederemo per tutti: faremo il giro in modo che la mamma possa avere il suo peluche, poi il primogenito e per finire il piccolo”.

È importante che il terapeuta non dia un nome al peluche, ma chieda a colui che sceglie: “che animale è?”. Guardiamo poi alle ragioni della scelta, che tendono a diventare più complesse con l’avanzare dell’età. Infatti, i bambini piccoli spesso scelgono a causa di somiglianze o affinità: “Ho scelto il cane per il papà perché gli piacciono i cani”. o “L’ippopotamo rappresenta bene la mamma perché è rotondo e morbido”. I bambini più grandi, invece, spesso danno altre ragioni: “Penso al lupo per papà perché è forte e ci protegge”. Siamo interessati alla scelta che il genitore deve fare quando gli vengono offerti i tre peluche. Per esempio, sceglie il lupo proposto dal figlio, disdegnando la “scimmia inquieta” offerta dalla moglie. Oppure, in un altro caso, non accetta nessuno dei tre e sceglie la giraffa perché vede tutto e si prende cura degli altri. Al di là del simbolismo, consideriamo la scelta del padre, di cui gli chiederemo le ragioni nella successiva seduta in assenza dei figli. In alcuni casi, i genitori scelgono i peluche offerti dal figlio preferito che triangolano nel conflitto di coppia. Altre volte, i genitori scelgono il peluche offerto dall’altro genitore per consolidare il legame parentale davanti ai bambini. In altre famiglie, genitori e fratelli accettano il peluche scelto dal bambino percepito come più fragile. I bambini spesso scelgono con cura per non fare del male a nessuno, e tante volte prendono quello del fratello o uno diverso per non offendere un genitore scegliendo quello dell’altro. C’era un bambino di nove anni che si era bloccato tra il peluche offerto dalla madre e quello offerto dalla nonna, entrambe in aperto conflitto per la custodia del bambino. Il terapeuta è dovuto venire in suo aiuto scegliendo un peluche per lui.

Messa in scena dei rapporti familiari: la scultura della famiglia con i peluche

Il terapeuta prende i peluche che rappresentano i genitori e chiede ai bambini come posizionarli. Per aiutarli, il terapeuta mette in scena i diversi rapporti tra i genitori: vicini o lontani; guardandosi l’un l’altro, uno che guarda la schiena dell’altro; in piedi (attivi, di buon umore) o schiacciati contro il tavolo (tristi, senza energia o senza voglia di fare nulla); prendendosi cura l’uno dell’altro, ecc. Si tenta che sia il più giovane a cominciare la scultura e, dopo, il primogenito aggiunge la sua visione, ma molte volte i fratelli la costruiscono insieme. Una volta che abbiamo collocato i peluche dei genitori, chiediamo ai bambini dove si trova ognuno di loro. Cerchiamo di farli concordare sull’intera scultura. Chiediamo quindi a ciascun genitore di apportare le variazioni che desidera e poi chiediamo ai figli se sono d’accordo con le modifiche proposte dai genitori. Non è importante raggiungere un consenso, siamo interessati al processo di negoziazione. Troviamo bambini che mantengono la loro proposta in modo vendicativo (di solito sono gli adolescenti che optano per questa posizione), mentre ci sono bambini compiacenti che accettano i cambiamenti dei genitori. Ci può essere anche una disputa tra i genitori per il mantenimento della loro posizione. In altre situazioni, la grande tensione è tra i fratelli e ci possono essere controversie sulla collocazione dei rispettivi peluche. In questo caso la regola è che ognuno decide la posizione del peluche che lo rappresenta, gli altri possono dare la loro opinione ma non decidere. Una volta che abbiamo fatto la scultura, chiediamo loro se sarebbe necessario introdurre altri peluche per rappresentare altri importanti membri della famiglia. In alcune famiglie c’è unanimità nel richiedere la presenza di una nonna o di un altro membro. In altri casi, invece, un genitore propone la nonna e l’altro rifiuta. Tutto questo sarà oggetto di riflessione nella terza seduta.

Lausanne Trilogue Play: esplorare le relazioni triadiche e multi-personali

Una volta finito il gioco dei peluche passiamo alla spiegazione delle fasi del Lausanne Trilogue Play [29]: «Proponiamo di giocare insieme per divertirci. Il gioco ha quattro parti. Nella prima parte, uno dei genitori gioca con i bambini mentre l’altro è semplicemente presente. Nella seconda parte, i ruoli sono invertiti. Nella terza parte, entrambi i genitori giocano con i bambini. Nell’ultima parte, i genitori parlano tra loro, di quello che è appena successo o di altri argomenti, e i bambini sono semplicemente presenti. I genitori stabiliscono chi inizia e quanto deve durare ogni parte. A questa età, la durata è di … minuti. Per favore, fatemi sapere quando avete finito alzando la mano. Sarò dietro lo specchio a guardare il gioco. Se vedo che siete in difficoltà, verrò ad aiutarvi».

A ogni età, la durata del gioco varia, da otto a quindici minuti, e il contenuto cambia. C’è il gioco del tè (noi l’abbiamo trasformato nel giocare con una piccola cucina), il gioco del picnic (che noi abbiamo cambiato con il gioco della spiaggia), il gioco del pranzo per genitori separati, il gioco di costruzione della storia, adatto a preadolescenti e adolescenti. Seguiamo le linee guida indicate dal Lausanne Trilogue Play: il terapeuta sta dietro lo specchio ma può fare delle incursioni nella stanza per dare piccoli suggerimenti che sblocchino l’esercizio.

La bacchetta magica

La bacchetta magica è la rappresentazione dei desideri di ogni membro della famiglia. Ecco perché è un’ottima conclusione della seduta in modo che tutti escano con un buon sapore in bocca. In passato chiedevamo ai genitori di spiegare i problemi che avevano portato la famiglia in terapia e riformulavamo questa domanda per i bambini dando loro una bacchetta magica con tre desideri. Abbiamo cambiato questo modo di procedere da quando alcuni genitori hanno richiesto di usare la bacchetta magica come avevano fatto i loro figli. Ci è sembrata un’ottima proposta che abbiamo integrato nel nostro intervento. L’ordine è di nuovo dal bambino più giovane al genitore più periferico. E abbiamo aggiunto tanti desideri quanti sono i familiari nella stanza: uno per ciascuno e l’ultimo per se stesso. Si inizia con il più giovane, con le seguenti istruzioni: “Con la bacchetta magica devi toccare ogni membro della famiglia sulla testa, dire ‘Clink’ ed esprimere un desiderio. Il desiderio può essere quello di smettere di fare qualcosa che ti dà fastidio o di fare più spesso qualcosa che ti piace. Hai un desiderio per papà, un altro per la mamma, un altro per tuo fratello e infine uno per te stesso”.

Fine della seduta

Concludiamo la seduta chiedendo ai ragazzi se si sono divertiti e se possiamo contare di nuovo su di loro. Di solito la risposta è sì. Mostriamo loro la sala di registrazione in modo che possano vedere i loro genitori attraverso le telecamere, il che usualmente ha molto successo. Infine, informiamo i bambini che esamineremo con molta attenzione tutto ciò che hanno fatto oggi e che ne discuteremo con i loro genitori per trovare una soluzione, evidenziando che la responsabilità è degli adulti.

REVISIONE IN ÉQUIPE DELLA SECONDA SEDUTA

La revisione di questo colloquio dura circa due ore. I membri dell’équipe che non avevano partecipato alla seduta riflettono sulle relazioni familiari senza conoscere il motivo della domanda o il contenuto della prima seduta, facendo osservazioni e proponendo spiegazioni per le interazioni dei membri della famiglia. Una volta che la registrazione è stata rivista, il terapeuta legge la scheda telefonica e il riassunto del colloquio con i genitori, completando così le informazioni. Da lì, bisogna scegliere le sequenze da mostrare ai genitori per il commento. Seguendo le indicazioni della Interaction Guidance [36], scegliamo sequenze che sono eccezioni ai problemi e altre in cui si mostrano le risorse della famiglia. Per esempio, se padre e madre presentano una co-genitorialità segnata dal conflitto e dall’escalation simmetrica, scegliamo sequenze in cui collaborano in modo da poter parlare dell’effetto che la pace tra i genitori ha su loro stessi e sui loro figli. Mostriamo anche sequenze problematiche ma con una ridefinizione positiva: “il padre non si rende conto che la madre gli offre collaborazione perché si occupa dei figli” o “per non iniziare una discussione davanti ai bambini”. Prima di offrire la nostra opinione chiediamo ai genitori cosa pensino dell’interazione. Ridefiniamo anche i sintomi dei bambini come adattivi e generosi nei confronti della dinamica familiare.

La scelta delle sequenze positive richiede molto tempo perché di solito ce ne sono poche. La scelta delle sequenze negative è più semplice ma deve essere fatta con molto tatto per non rovinare l’alleanza terapeutica. L’ordine di come si mostrano le immagini è una scelta molto difficile per i professionisti.

L’atmosfera emotiva dell’équipe quando si fa la revisione della seconda sessione è divertente, creativa, positiva… Capire le azioni dei bambini secondo i comportamenti dei genitori è un enigma che deve essere risolto. Riunire in un’unica teoria le relazioni diadiche (teoria dell’attaccamento), le relazioni triadiche (teoria sistemica) e i sintomi dei bambini (psicopatologia dello sviluppo) è la sfida.

LA TERZA SEDUTA

La durata di questa è di novanta minuti, ma in alcuni casi non possiamo rivedere tutto il materiale e dobbiamo dedicare un secondo incontro per finire il dialogo e arrivare a una conclusione. La stanza dove si svolge la terza seduta non è la stanza di terapia, ma la stanza di visualizzazione dove le immagini sono proiettate su una parete, mentre i genitori e il terapeuta sono seduti intorno al tavolo in penombra, alternando la visione con il dialogo. L’obiettivo di questo colloquio è quello di raggiungere una co-costruzione sulla diagnosi tra genitori e professionisti, per iniziare a progettare (in modo molto embrionale) un piano d’azione.

L’intervento può terminare in questa fase di consultazione o si può iniziare un processo terapeutico con obiettivi chiari, che saranno definiti nella seduta successiva. Per esempio: uno spazio per i genitori, un miglioramento dell’interazione di un genitore con un bambino, ecc. È importante non affrettarsi a costruire un contratto terapeutico. La fase di consultazione dovrebbe concludersi con il messaggio ai genitori che hanno un nuovo paio di occhiali con cui guardare i loro figli e le relazioni familiari, e di solito non diamo linee guida o consigli.

La terza seduta è molto potente per i genitori. Non è raro che dicano: “Non ho mai visto mio figlio così”, “È la prima volta che mi rendo conto di come mi comporto come madre”, “La tensione tra di noi (i genitori) si percepisce durante tutta la seduta”, ecc. La revisione della seconda seduta, attraverso il video feedback, mette i genitori in una situazione privilegiata per rendersi conto del proprio contributo al problema, il che può risultare particolarmente difficile per alcuni genitori e spiegherebbe perché quando abbiamo iniziato questa esperienza ci sono stati diversi abbandoni. Siamo quindi molto attenti nella scelta delle parole, ma soprattutto nella scelta delle sequenze da rivedere e nella preparazione della mente del terapeuta che deve focalizzare la sua attenzione sulle risorse, sulle eccezioni al problema e sulle ridefinizioni positive dei comportamenti negativi. Il video feedback sarebbe come un meta-sé o un sé elettronico. Tutti sappiamo che c’è una differenza tra quello che facciamo e quello che pensiamo di fare. Per evidenziare questa differenza mettiamo a loro disposizione lo schema di base dei bisogni dei bambini del Circolo della Sicurezza e chiediamo loro da quale parte del Circolo si sentano più a loro agio: stimolare l’esplorazione o offrire protezione. Diamo loro anche le indicazioni proposte da Gandolfi e Martinelli [35] di fare attenzione a chi i bambini si rivolgono quando si sentono confusi o disorientati. Per esempio, nel caso di una bambina di nove anni con diagnosi di Disturbo Oppositivo Provocatorio che attaccava ferocemente la madre, nella revisione della seconda seduta abbiamo osservato come la bambina cercasse sempre la madre quando si sentiva in difficoltà e come la madre la distraesse o la spingesse precocemente verso l’autonomia senza accettare la sua fragilità. È stata un’osservazione rivoluzionaria per la madre che era molto competente nella parte alta del Circolo della Sicurezza e si sentiva più a disagio quando doveva agire come un porto sicuro. Questa semplice sollecitazione ha portato a uno spettacolare miglioramento della relazione madre-figlia.

ESEMPIO DI CASO

Si tratta di genitori separati da tre anni, con due bambini, Lola di nove e Fernando di cinque anni. La richiesta è stata fatta dalla madre, a seguito di molteplici problemi comportamentali della primogenita a scuola, iniziati due anni prima. Avevano consultato vari specialisti e ricevuto diverse diagnosi e proposte psicofarmacologiche. Hanno optato per una terapia familiare su suggerimento dello psicologo della scuola.

Di questo caso, spieghiamo la seconda e la terza intervista. Nella terza abbiamo iniziato osservando le difficoltà di Lola nel rispondere alle prime domande, mentre era risultato molto più facile per suo fratello. Abbiamo chiesto loro se erano d’accordo sulla tensione della ragazza e su quale poteva esserne la ragione: “Stare in uno spazio sconosciuto o vedere i suoi genitori insieme?”. La madre propende per la seconda ragione, il padre per la prima. Il terapeuta suggerisce delicatamente: “Deve essere faticoso non riuscire a mettersi facilmente d’accordo”.

Nella seconda seduta, durante la scelta dei peluche, siamo sorpresi che la madre accetti il peluche del padre: un coniglio vestito con una gonna rosa descritto dall’ex marito come “superficiale”. In precedenza, il padre non aveva accettato il drago sputafuoco che la sua ex moglie gli aveva proposto. Rivedendo il video, vediamo che il padre ha accettato il peluche offerto dalla primogenita e la madre ha fatto lo stesso. Quello che è successo è che il coniglio rosa che è stato descritto come dolce e amorevole dalla figlia, il padre lo definisce aggiungendo l’aggettivo di superficiale. Questo fatto ci permette di ipotizzare che la triangolazione e le aspettative a cui è sottoposta la primogenita siano maggiori rispetto al fratello minore. Nella terza sessione, abbiamo chiesto: “Che impatto ha sui bambini che il padre scelga un peluche superficiale per la madre e la madre scelga un drago che sputa fuoco dalla bocca per il padre?”. I genitori minimizzano affermando che la realtà è il conflitto attuale tra i genitori: “È quello che gli è toccato. È così che funziona”. Il terapeuta rimane un po’ colpito dalla durezza di questo commento dei genitori e non dice nulla.

La successiva domanda è rivolta al padre, chiedendogli perché ha accettato il peluche offerto dalla figlia. La stessa domanda sarà rivolta alla madre. Entrambi dicono che è dovuto al fatto di averla vista più fragile e per sostenerla in quei momenti. Abbiamo lasciato intendere che forse, nella sua testa, la bambina possa sentirsi strattonata da entrambi genitori. I genitori dicono: “Può darsi”. È frequente per noi incoraggiare i genitori a riflettere sull’esperienza dei loro figli, seguendo la scia degli esercizi di mentalizzazione [17-19]. La bambina sceglie il peluche che le offre suo fratello e il piccolo ne sceglie uno nuovo, non accettando nessuno di quelli che gli vengono proposti. Sarà un argomento di conversazione con i genitori. Arriviamo alla conclusione che sono figli che provano a mantenersi neutrali nel conflitto coniugale evitando il conflitto di lealtà.

Quando costruiscono la scultura, i bambini posizionano prima i genitori con le spalle l’uno all’altro e se stessi rivolti in modo equidistante tra i due genitori (Figura 2).




Quando si chiede ai genitori se vogliono cambiare qualcosa, girano i peluche che li rappresentano in modo che siano uno di fronte all’altro con i figli nel mezzo (Figura 3).




Nella terza seduta, chiediamo ai genitori quale delle due sculture sia più reale e loro rispondono che quella dei bambini è più reale, ma che l’hanno cambiata per ridurre l’ansia dei bambini. Qui il terapeuta fa notare l’incongruenza con la risposta precedente dei genitori (“È quello che gli è toccato! È così che funziona!”) e sottolinea come siano coscienti del dolore che questo causa nei bambini, tanto da sentire di dover cambiare la scultura anche se non rispecchia la realtà. Il silenzio e lo spazio di riflessione concludono questo intervento.

Continuando con i cambiamenti dei genitori nella scultura, la madre ha messo il peluche della primogenita sdraiato (che rappresenta la tristezza) e il padre lo ha messo in piedi (contento, felice). La figlia scelse, salomonicamente, di metterlo mezzo sdraiato, “perché ci sono giorni in cui sono triste e giorni in cui sto bene”. Riflettiamo con i genitori come debba essere pesante per questa figlia dovere accontentare due genitori in conflitto.

Durante il Lausanne Trilogue Play, chiediamo di mettere in scena un pasto al ristorante. Il padre inizia la scena organizzando un pasto a cui partecipa anche la mamma. Dopo qualche minuto, la madre cerca di passare alla fase due, ma il padre continua a dirigere la scena e la conclude con l’uscita dal ristorante. Nel turno della madre, ripete la scena andando in un altro ristorante, al che i bambini cominciano a mostrare noia e fastidio, mentre il padre non partecipa. Per concludere, i genitori mandano i bambini da soli in un altro ristorante, mentre loro stanno a guardare. La revisione delle immagini inizia con i genitori che dicono di non aver capito le istruzioni del gioco. Con stupore del terapeuta, i genitori reagiscono e sono scioccati dal loro stesso comportamento, concludendo che è un chiaro esempio della loro mancanza di comunicazione e fiducia reciproca. Questo ha un impatto sui bambini che finiscono annoiati e arrabbiati.

La seconda seduta si conclude con la bacchetta magica e qui vediamo il ruolo del bambino più piccolo che, dopo la scontrosità con cui è finita la fase di esplorazione della co-genitorialità, riesce a riportare i sorrisi. È comune, nella nostra casistica, trovare il primogenito come paziente mentre il più giovane è il pagliaccio di casa o il bambino che non dà problemi. Quando è il turno della primogenita, esprime un desiderio per ciascuno dei genitori e per suo fratello, ma non è in grado di esprimere un desiderio per se stessa. Interrogati dai genitori sulle ragioni di questa mancanza di scelta, co-costruiamo una bambina che è una specialista nel leggere la mente dei genitori, nel tentare di non posizionarsi tra loro, al prezzo però di essere sempre allerta e di non poter esprimere la propria voce o conoscere i propri desideri.

I genitori concludono che devono migliorare il loro rapporto proponendo come primo passo il rispetto da parte del padre e la comunicazione da parte della madre. Abbiamo concordato di incontrarci dopo un mese in modo che con i loro nuovi occhiali potessero osservare i loro figli e le loro relazioni familiari.

CONCLUSIONI

Questo protocollo è stato creato al fine di creare una forte alleanza terapeutica con le famiglie con un bambino chiaramente identificato come paziente, per raggiungere una co-costruzione del significato dei sintomi che coinvolga tutti i membri della famiglia, mentre allo stesso tempo l’intervento sottolinea l’importanza della partecipazione di tutti nella ricerca di soluzioni. È anche stato pensato per dare sicurezza a professionisti alle prime armi nel lavoro con i bambini. Si tratta di un intervento molto potente grazie all’utilizzo del videofeedback che offre ai genitori la possibilità di osservare da fuori le interazioni familiari. Proprio per questa ragione consigliamo di utilizzarlo con prudenza.

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