I fratelli del paziente con disturbo da uso di sostanze: una ricerca qualitativa

Federica Beltrami1, Roberto Berrini2, Rosalba Lamberti3, Eugenia Luraschi4, Renato Sidoti5

1Psicologa, psicoterapeuta presso Comunità terapeutica di Montrigiasco, Arona (NO), consulente SerD di Verbania.

2Medico psicoterapeuta, docente della Scuola di Psicoterapia “Mara Selvini” di Milano.

3Psicologa, psicoterapeuta, UOC Psicologia Clinica, ASST Santi Paolo e Carlo.

4Psicologa, psicoterapeuta presso la Comunità terapeutica di Cozzo (PV) Dianova Cooperativa Sociale arl.

5Medico psicoterapeuta, docente della Scuola di Psicoterapia “Mara Selvini” di Milano.

Riassunto. Scopo del lavoro è di portare alla luce che tipo di tragitto evolutivo abbia permesso ai fratelli del tossicodipendente di differenziarsi e di raggiungere un livello di funzionamento globale più favorevole o, in alternativa, sviluppare disturbi relazionali o slittare verso una deriva psicopatologica. Gli autori partono dalla considerazione che i fratelli crescono all’interno di una matrice ambientale comune, la famiglia, condividendo analoghi fattori di rischio e di protezione. L’obiettivo di questo lavoro è principalmente descrittivo, ossia intendiamo illustrare, attraverso l’esame di una casistica desunta da contesti di cura per le tossicodipendenze, l’esito evolutivo dei fratelli di pazienti con problemi di abuso e dipendenza da alcol o da sostanze illegali. I contesti che hanno permesso la raccolta dei dati della ricerca sono un servizio per le dipendenze patologiche e due comunità terapeutiche. Gli autori ritengono che la fratria sia una risorsa sottovalutata per il trattamento del paziente tossicodipendente.

Parole chiave. Fratelli, tossicodipendente, esito evolutivo, ambiente condiviso, risorsa terapeutica.

Summary. Siblings of the substance use disorder patient: a qualitative research.

Aim of this work is to examine which kind of developmental outcome makes able drug addicted patient siblings to reach a better global functioning level or, in other cases, switch toward a pathological personal growth. Authors take into account the concept that siblings grow up in a shared familiar environment, either protective or maladaptive behaviors source. This is a mainly descriptive issue for showing addicted patient siblings outcomes through clinical records from three drugs and alcohol treatment facilities. Authors believe that siblings are an underestimated resource for drug addicted patient treatment.

Key words. Siblings, drug addicted, developmental outcome, shared environment, therapeutic resource.

Resumen. Hermanos del paciente con trastorno por uso de sustancias: una investigación cualitativa.

El objetivo del trabajo es sacar a la luz qué tipo de camino evolutivo ha permitido a los hermanos del adicto diferenciarse y alcanzar un nivel de funcionamiento global más favorable o, alternativamente, desarrollar trastornos relacionales o deslizarse hacia una deriva psicopatológica. Los autores parten de la consideración de que los hermanos crecen dentro de una matriz ambiental común, la familia, compartiendo factores de riesgo y protección similares. El objetivo de este trabajo es fundamentalmente descriptivo, es decir, pretendemos ilustrar, a través del examen de una serie de casos derivados de contextos de tratamiento de drogodependencias, el desenlace evolutivo de los hermanos de pacientes con problemas de abuso y adicción al alcohol o sustancias ilícitas. Los contextos que han permitido la recolección de datos de investigación son un servicio de adicciones patológicas y dos comunidades terapéuticas. Los autores creen que la fratría es un recurso subestimado para el tratamiento del paciente drogodependiente.

Palabras clave. Hermanos, drogadicto, desenlace evolutivo, ambiente compartido, recurso terapéutico.

INTRODUZIONE

L’idea di conoscere la dipendenza patologica da sostanze e da alcol attraverso lo studio del punto di vista dei fratelli del tossicodipendente ha dato luogo a un percorso di ricerca che ci ha trovato quasi senza punti di riferimento. Infatti lo scopo del lavoro non era tanto di focalizzare il ruolo della fratria nella famiglia del tossicodipendente sia come risorsa terapeutica sia come fattore di mantenimento e di cronicizzazione dei sintomi, quanto portare alla luce che tipo di tragitto evolutivo abbia permesso ai fratelli di differenziarsi e di raggiungere un livello di funzionamento globale più favorevole o, in alternativa, di sviluppare disturbi relazionali o di slittare verso una deriva psicopatologica. Non si intende con questo alludere al fatto che avere un fratello con problemi di dipendenza da sostanze o da alcol possa rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo mentale o di un disagio esistenziale, ma partiamo dalla considerazione che i fratelli crescono all’interno di una matrice ambientale comune, la famiglia, condividendo analoghi fattori di rischio e di protezione. Tuttavia osserviamo che i processi di attribuzione delle ragioni dello sviluppo sintomatico di un figlio da parte dei familiari sono spesso condizionati da una mentalità riduzionistica che semplifica la complessità, creando narrazioni polarizzate che separano rigidamente i ruoli tra sani e malati. La funzione di questo tipo di narrazione è fondamentalmente difensiva: fornire una spiegazione rassicurante all’evenienza catastrofica della presenza di un figlio con una grave forma di scacco evolutivo. Spesso i genitori formulano in sede di psicoterapia familiare la domanda relativa al perché solo uno dei loro figli sia diventato tossicodipendente, una domanda retorica che sosterrebbe la tesi dell’attribuzione della colpa o della deficitarietà al solo figlio sintomatico. In questo modo si cerca di escludere la strada della comprensione delle radici della sofferenza psichica generata dall’ambiente familiare. Nello stesso tempo il quesito posto dai genitori rappresenta un esempio di conoscenza ingenua di tipo scientifico: la condivisione di una parte di patrimonio genetico renderebbe più probabile che i fratelli di chi ha un disturbo da uso di sostanza sviluppino a loro volta una forma di disturbo mentale e comportamentale analogo. Probabilmente anche per questa difficoltà di dare un peso preciso alle componenti genetiche e biologiche rispetto a quelle storico-relazionali, gli studi sui fratelli sono rari nella letteratura psicoterapeutica e in particolare nella letteratura relativa alle tossicodipendenze.

Viceversa sono numerosi i lavori di matrice psico-sociale, epidemiologica e genetica.

Judy Dunn, studiosa e ricercatrice dell’Università di Cambridge, che si è occupata prevalentemente del tema dei fratelli (cfr. ad es. Dunn [1]) ha scritto che lo studio dei bambini con i loro fratelli, con i quali condividono una quotidianità di grande intimità e scambio emozionale, è illuminante per coloro che si interessano dello sviluppo infantile, per due motivi. In primo luogo ci permette di accedere a una nuova prospettiva sullo sviluppo della competenza sociale, la comprensione dei sentimenti e delle intenzioni altrui, nonché delle regole sociali e dei ruoli del mondo in cui i bambini crescono. In secondo luogo studiare i fratelli ci permette di esplorare la questione di quanto relazioni familiari molto diverse influenzino lo sviluppo del bambino.

In uno studio successivo [2] vengono confermate le influenze degli spazi ambientali non condivisi di crescita per lo sviluppo del bambino, come un fattore che rende conto delle differenze individuali, al netto delle componenti genetiche comuni. L’effetto risulta statisticamente più rilevante rispetto a componenti ambientali estreme (basso livello socioeconomico, relazioni familiari caotiche, depressione materna), che, nello studio in questione, erano rappresentate soprattutto dai comportamenti genitoriali, in quanto il campione era rappresentato da gemelli monozigoti di età intorno ai quattro anni.

D’altra parte i lavori di autori svedesi [3,4] mettono in evidenza, sia nei tossicodipendenti sia negli alcolisti, l’importanza dei fattori genetici condivisi, anche se non vengono presi in considerazione gli effetti delle influenze ambientali non condivise.

Tuttavia, un altro lavoro dello stesso gruppo svedese [5] evidenzia come l’adozione sia un fattore protettivo nei confronti dell’esito in tossicodipendenza del campione di fratelli di un tossicodipendente, al netto della qualità della relazione con i genitori adottivi. In questo modo confermano l’effetto della condivisione precoce dello stesso ambito di allevamento come un fattore di rischio per lo sviluppo della tossicodipendenza. In un lavoro successivo [6] evidenziano che l’ambiente familiare condiviso rappresenta un importante fattore di rischio per i fratelli del tossicodipendente, come se l’abuso di sostanze si trasmettesse con una modalità di “contagio”.

Ram et al. [7] evidenziano che le dinamiche familiari influenzano la capacita dei soggetti affetti da dipendenza di sostanze di regolare le emozioni senza ricorrere all’uso di droga e prolungare l’astinenza. Ma, in particolare, è il conflitto con la madre che favorisce la ricaduta, a differenza delle dinamiche presenti nella relazione con il padre e con i fratelli.

Se ne può dedurre che la relazione con il padre e con i fratelli rappresenti una risorsa per sostenere i programmi di astinenza dei soggetti tossicodipendenti.

Uno studio fatto su un campione di adolescenti sembra indicare aspetti differenti. Gli autori [8] indagano il rischio di morte in un vasto campione di adolescenti con disturbo della condotta e disturbo da uso di sostanze, i loro fratelli e un campione di controllo della popolazione generale della comunità. Il campione di adolescenti con disturbo della condotta e i loro fratelli avevano un rischio di morte quasi cinque volte superiore a quella del campione di controllo. In questo caso sembra che i giovani tossicodipendenti e i loro fratelli siano influenzati dagli effetti della condivisione ambientale.

Smith et al. [9] indagano su un campione di fratelli di pazienti schizofrenici, rilevando una maggiore prevalenza di tossicodipendenza rispetto al campione di controllo, ipotizzando un comune fattore di vulnerabilità biologica, pur riconoscendo che l’uso di sostanze è comunque sempre una modalità di coping dello stress in mancanza di altre modalità alternative.

Young et al. [10] studiano le componenti genetiche e ambientali condivise nei fratelli di vario grado (gemelli monozigoti, dizigoti, fratelli e fratelli adottivi) nell’uso di sostanze e uso problematico di sostanze in adolescenza, al fine di valutare se il rischio sia specifico per le singole sostanze o se è generalizzabile per tutte le sostanze. I risultati indicano che le influenze genetiche mediano l’uso problematico di alcol, marijuana e tabacco, mentre le influenze ambientali condivise sono sostanza-specifiche per quanto riguarda l’uso problematico.

Tsuang et al. [11] nel loro studio su una vasta popolazione di gemelli monozigoti individuati dal registro dei veterani evidenziano una significativa influenza genetica per l’uso di alcol e marijuana, mentre l’associazione tra abuso di sostanze illegali e depressione maggiore era connesso a fattori di rischio ambientali e che l’associazione fenotipica tra sintomi di disturbo della condotta e dipendenza da alcol e marijuana era largamente dovuta a fattori ambientali. Gli autori concludono che l’uso e l’abuso di sostanze è influenzato da un pattern complesso di fattori di rischio genetici e ambientali.

McCutcheon et al. [12] hanno valutato le variabili ambientali in un campione di famiglie in cui i padri erano gemelli con problemi di uso di sostanze, per individuarne le connessioni con lo sviluppo di una morbilità da parte di un figlio. Gli autori hanno ricavato alcuni sottotipi in cui la presenza di psicopatologia nei figli variava in relazione all’associazione con la psicopatologia dei genitori, la presenza di maltrattamento o abuso sessuale, il comportamento dei fratelli e del gruppo dei pari. Quindi la fratria sembra avere un ruolo indipendente come fattore di rischio intrafamiliare.

Questa sintesi stringata della letteratura mette in evidenza come sia difficile avere una visione chiara e univoca della complessità di variabili che costituiscono il terreno di indagine sull’interrelazione tra fratelli e presenza di un componente della fratria con problemi di tossicodipendenza.

Nell’esperienza clinica di lavoro con le famiglie, gli autori hanno riscontrato diversi fenotipi relazionali, anche in questo caso difficilmente incasellabili in categorie discrete, ma per lo più da intendere come covariazioni in funzione dello svolgimento delle vicende storico-circostanziali della famiglia, in un arco dimensionale ampio e ricco di sfumature, che va da fratelli che condividono con il paziente l’uso di sostanze, a vari livelli di gravità, a fratelli molto riusciti che si sono distanziati in modo radicale dal fratello tossicodipendente e anche dal resto della famiglia, al prezzo di una rinuncia delle prerogative di appartenenza, selezionando un modello operativo interno evitante e autarchico, a fratelli che sono rimasti infeudati nell’ambito familiare selezionando un pattern relazionale protettivo, con un guadagno narcisistico nell’assumere un ruolo di prestigio e di riferimento per i genitori (cfr. Kaufman [13]).

L’obiettivo di questo lavoro è principalmente descrittivo, ossia intendiamo illustrare, attraverso l’esame di una casistica desunta da contesti di cura per le tossicodipendenze, il tragitto e l’esito evolutivi dei fratelli di pazienti con problemi di abuso e dipendenza da alcol o da sostanze illegali. I contesti che hanno permesso la raccolta dei dati della ricerca sono un servizio per le dipendenze patologiche, e due comunità terapeutiche*.

IPOTESI DI LAVORO

La presenza di componenti francamente psicopatologici e/o di aspetti di adattamento evolutivo difficoltoso nella fratria del paziente tossicodipendente deve essere letta come evidenza di una radice comune di sofferenza familiare e può essere inserita in una cornice di complessità che amplifica le possibilità terapeutiche sistemiche.

Per avvalorare ulteriormente le premesse di questo lavoro citiamo i risultati dello studio di Smith et al [14], che presentano i risultati di un test di inibizione cognitiva su un campione di dipendenti da psicostimolanti, confrontati con un gruppo omogeneo di loro fratelli non dipendenti e un gruppo di controllo. Il test viene somministrato durante l’esecuzione di fMRI. Il gruppo dei dipendenti e il gruppo dei fratelli mostrano prestazioni significativamente ridotte rispetto ai controlli sani. Tuttavia i risultati della fMRI evidenziano che non ci sono differenze di attivazione corticale tra dipendenti e controlli normali, mentre il gruppo dei fratelli mostra una significativa disattivazione, soprattutto nelle circonvoluzioni frontali inferiori. Inoltre tra i gruppi emergono differenze interemisferiche, in particolare nei dipendenti e nei loro fratelli emerge un’anomala attività dell’emisfero destro. Gli autori ipotizzano che il pattern di disattivazione frontale nell’emisfero destro nei fratelli costituisca un endofenotipo comune ai dipendenti, i quali al test mostrano invece un funzionamento maggiore dovuta all’uso di psicostimolanti. Tuttavia non escludono la possibilità che gli ambienti familiari e contestuali condivisi abbiano creato la stessa vulnerabilità.

Pensiamo che sia possibile stabilire una connessione tra questi aspetti di funzionamento prevalentemente a carico dell’emisfero destro e il pattern di attaccamento. Secondo Schore [15,16] il cervello destro ha un ruolo dominante nello sviluppo del sistema di attaccamento e quindi nella patogenesi dei disturbi dello sviluppo e delle psicopatologie conseguenti. La relazione di attaccamento tra il bambino e il caregiver nei primi 18-24 mesi di vita si articola attraverso procedure implicite, che vengono codificate e consolidate nella parte destra degli emisferi, mentre sappiamo che il cervello sinistro è specializzato nei processi di sviluppo che impiegano la verbalizzazione esplicita. A destra si elaborano sinteticamente informazioni che danno un senso globale all’esperienza, mentre a sinistra l’esperienza viene analizzata e discriminata categorialmente. I ricordi di tali esperienze vengono immagazzinati nelle aree tegmentali ventrali e laterali e diventano istruzioni operative per l’attivazione di risposte del sistema nervoso autonomo, ortosimpatico e parasimpatico [17]. Poiché le capacità di mentalizzazione sono positivamente correlate alla disattivazione del sistema di attaccamento (in altre parole i sistemi di esplorazione, anche quelli della mente, sono liberi di attivarsi quando le necessità di protezione dal bisogno e dalla paura sono disattivate), nella casistica dei dipendenti da stimolanti e dei rispettivi fratelli, illustrata da Smith et al. (cit. in [13]), si potrebbe ipotizzare che lo sproporzionato recruitment dell’emisfero destro rispetto ai controlli, che si correla a una diminuita efficienza della performance cognitiva, sia dovuto a una continua attivazione del sistema di attaccamento, come si riscontra clinicamente nei soggetti con un disturbo da uso di sostanze [18]. Se si considera che i fratelli hanno vissuto nello stesso ambiente di attaccamento, pur ciascuno con una vicenda affettiva differente, si potrebbe avvalorare l’ipotesi che il fattore comune di vulnerabilità tra i soggetti che diventano dipendenti e i fratelli che riescono a non diventarlo sia nella matrice di caregiving nel periodo critico di allevamento, come se il tossicodipendente e i fratelli abbiano trovato soluzioni differenti per un problema comune.

Una ricerca che pone l’obiettivo di gettare un minimo di visibilità sull’evoluzione della fratria nelle famiglie in cui uno o più dei figli sviluppano un disturbo da uso di sostanze può contribuire, riteniamo, a individuare ulteriori risorse per il trattamento di questa patologia e a incentivare l’acquisizione di una metodologia di intervento che metta al centro del campo di osservazione l’ambiente familiare. Come abbiamo visto precedentemente, le ricerche sulla fratria non forniscono prove convincenti a favore dei fattori di condivisione genetica o a favore dei fattori di condivisione ambientale per spiegare gli aspetti di differenziazione evolutiva o di similarità nella fratria in caso di abuso e dipendenza da sostanze. Sul piano clinico è però evidente che, nel caso in cui il comportamento problematico con l’uso di sostanze venga intercettato in età adolescenziale o nei giovani adulti, sia possibile unire un intervento di cura a uno di prevenzione includendo nel discorso terapeutico anche i fratelli, non solo per evitare il passaggio di testimone dell’uso di sostanze da un fratello all’altro, ma anche per evitare l’incidenza di disturbi mentali e comportamentali diversi dalla tossicodipendenza nei fratelli del paziente.

Al riguardo possiamo riferirci anche alle ricerche che hanno studiato i modelli operativi interni condivisi nel sistema familiare come integrazione tra la teoria dell’attaccamento e la teoria generale dei sistemi [19], che mettono in evidenza la capacità dei membri della famiglia nucleare e allargata di sostenere la disattivazione del sistema di attaccamento e cura nella diade madre-figlio, stabilendo legami di attaccamento secondari che aiutano le competenze esplorative del bambino. Il padre, in prima istanza, rappresenta, ormai è certo, una risorsa di attaccamento alternativa a quella materna, di solito con attivazioni meno intense, ma tali da consentire una continuità di sicurezza. Allo stesso modo il sottosistema coniugale, se riesce a escludere i componenti non adeguati del sistema nelle fasi di attivazione, permette lo sviluppo di capacità di autoregolazione e di sviluppo più favorevoli. Ad esempio i genitori, nei momenti di attivazione delle funzioni coniugali, escludendo il sottosistema bambino, gli permettono di imparare a stare da solo; escludendo il sottosistema dei fratelli consentono di sviluppare legami di vicinanza tra loro, aspetto che risulta spesso carente nella nostra casistica.

METODO E CASISTICA

I dati che compaiono nelle Tabelle seguenti sono stati ottenuti attraverso le procedure abituali che caratterizzano il percorso clinico dei pazienti inseriti nelle strutture terapeutiche in cui operano gli autori del presente lavoro: raccolta anamnestica della storia di vita individuale e familiare, colloqui psicoterapeutici individuali, colloqui psicoterapeutici familiari e in formato di gruppo multifamiliare. Non sono stati utilizzati test finalizzati a implementare i dati riferiti allo scopo della ricerca, né sul paziente né sulla fratria. I tragitti terapeutici di ogni paziente non sono tra loro confrontabili, in quanto la ricerca non ha voluto eticamente restringere le possibilità di sviluppo di ogni soggetto nel rispettivo contesto di cura a un percorso standardizzato. Inoltre, le riflessioni che gli autori si propongono sono principalmente inferite dai dati anamnestici e dal loro senso acquisito negli approfondimenti psicoterapeutici (Tabelle 1-4).

ANALISI DEI DATI

Sono stati considerati 71 pazienti, di cui 15 femmine e 56 maschi, in una proporzione 1:3,8, rapporto superiore alla media nazionale (1:6, secondo il Rapporto Tossicodipendenze del Ministero della Salute del 2018 [20]). L’età media globale è risultata 35,63, mentre le femmine hanno un’età media più elevata: 49. La dipendenza patologica sviluppata nel corso della vita ha assunto la fisionomia di una politossicodipendenza con andamento cronico-recidivante, in cui le sostanze principalmente utilizzate sono cocaina, cannabinoidi, eroina e alcol.

L’indagine sulla fratria ha permesso di ricavare i dati da 121 tra fratelli e sorelle, nello specifico 76 sorelle e 45 fratelli. Rispetto alla scolarità nel campione dei tossicodipendenti 37 avevano il diploma di scuola media (51%), 28 il diploma di scuola superiore (39%), 5 erano laureati (7%), mentre di due pazienti mancava il dato (3%).







La scolarità della fratria è stata accertata su 105 soggetti (Tabella 4), che avevano acquisito il diploma di scuola media in 51 (42%), il diploma di scuola superiore in 43 (36%) e la laurea in 11 (9%). Le differenze tra i tossicodipendenti e i componenti della fratria non sembrano consistenti. Le sorelle diplomate sono 36 su 73 (39%), laureate 10 (13%) e 26 (34%) hanno il diploma di scuola media. La scolarità non sembra differire molto nelle sorelle rispetto al campione globale, tranne per il fatto che l’obiettivo della laurea è raggiunto quasi esclusivamente dalle femmine della fratria.

Nella Figura 1 si intende evidenziare la presenza o meno di sintomatologia nei fratelli e si può vedere come il 63% non presenta alcun sintomo mentre il 20% presenta sintomi di dipendenza e il 17% sintomi psichiatrici. Il dato può indicare che la fratria sia riuscita a trovare strategie di coping più adattive rispetto al fratello sintomatico.




Abbiamo poi analizzato quale ruolo i fratelli e le sorelle avessero all’interno della famiglia in termini di ipercoinvolgimento (8%), coinvolgimento (60%), poco coinvolgimento (27%) e non coinvolgimento (5%) (Figura 2).




Questo dato risulta in linea con la clinica riscontrata dagli autori, in quanto la maggior parte dei fratelli è risultata accessibile e disponibile a presenziare agli incontri di gruppo multifamiliari e /o, in alcuni casi, ad accettare l’invito a partecipare a sedute di allargamento sostenendo direttamente ed indirettamente il percorso di cura in corso del proprio fratello/sorella. La percentuale dei restanti fratelli (“poco coinvolto”, “non coinvolto”, “ipercoinvolto”) rispetto al coinvolgimento nel percorso di cura si è rivelata poco disponibile e, in alcuni casi, poco efficace in quanto portatrice di sintomo anch’essa.

È stata effettuata la stessa analisi sulla tipologia di rapporto esistente tra il paziente e la fratria (Figura 3) ed è emerso nel 46% un rapporto che abbiamo definito come partecipazione, nel 14% si è rilevato un invischiamento e nel 36% distanziamento.




Nella Figura 4 sono stati individuati, attraverso gli strumenti clinici utilizzati nei percorsi dei pazienti, quali fossero stati i fattori di rischio interni per il nucleo familiare che hanno contribuito alla manifestazione di un disturbo da uso di sostanze in un membro della fratria ed è emerso come la percentuale più elevata rappresenti le disfunzioni relazionali (55%), intendendo per esse tutte quelle situazioni di tipo relazionale spesso costanti e continuative (t piccolo – traumi relazionali) all’interno del nucleo famigliare.




Si vede nel grafico come traumi specifici (lutti delle figure genitoriali) rappresentino il 6%, mentre situazioni di rischio come malattie psichiche diagnosticate ed evidenti rappresentino il 9%, oltre a situazioni, come evidenzia il grafico, con più di un fattore presente. Questo dato potrebbe suggerire come siano più presenti fattori di rischio meno evidenti dall’esterno, ma caratterizzati da elementi continuativi e legati alle dinamiche relazionali interne come fattore che può contribuire a una dipendenza.

Si è deciso di analizzare separatamente i dati sui fratelli da quelli delle sorelle per valutare se vi fossero diversità.

La Figura 5 illustra solo il campione dei fratelli dove si rileva l’assenza di sintomi nel 51%, la presenza di sintomi di tipo psichiatrico nel 16% e di dipendenze patologiche nel 33%. La stessa analisi effettuata sul solo campione di sorelle (Figura 6) porta alla luce tali dati: assenza di sintomi 71%, sintomi psichiatrici 17%, dipendenza da sostanze 11%.







Per cercare di comprendere tali dati abbiamo provato ad analizzare anche la frequenza con la quale la fratria ha effettuato un percorso di psicoterapia che può illustrare come in determinati casi la fratria, pur avendo avuto eguale esposizione a fattori di rischio, al momento della raccolta dati non presenti sintomi. Come si vede nelle tabelle sottostanti la percentuale è equivalente.

Considerando la divisione tra fratelli e sorelle emergono i seguenti risultati: per un totale di 76 sorelle, 12 hanno seguito un percorso di psicoterapia e nei fratelli, su 45, 7 hanno seguito una psicoterapia (Figura 7).

DISCUSSIONE

I dati rilevati ci permettono di dedurre che i fratelli, pur condividendo una matrice ambientale comune, la famiglia, con analoghi fattori di rischio e di protezione, possano andare incontro a esiti evolutivi differenti.

Tuttavia, la percentuale significativa di fratria che manifesta una sintomatologia psicopatologica ci fa supporre quanto la stessa matrice contestuale relazionale influenzi l’andamento evolutivo. Tale presenza di sintomatologia, tuttavia, sembra essere minimizzata e/o sottovalutata dai genitori che tendono a concentrarsi sul paziente con dipendenza. In alcuni casi è emersa non solo una misconoscenza, ma proprio una “cecità” dei genitori nel prendere in considerazione il disagio psicoemotivo dei figli, che in parte rimanda, verosimilmente, a un proprio funzionamento di personalità e/o che tende a semplificare la complessità. La teoria della trasmissione intergenerazionale dei pattern di attaccamento (cfr. ad es. van Ijzendoorn et al. [21]) e delle narrazioni dei genitori dei tossicodipendenti sui rispettivi passaggi generazionali con le famiglie di origine (cfr. ad es. Cirillo et al. [22]) convalidano i fattori di rischio presenti in questi nuclei familiari rispetto ai processi di parenting. E se è una nozione clinica consolidata che gli aspetti negativi della trasmissione intergenerazionale si addensano in modo particolare nella relazione tra i genitori o tra uno dei genitori e uno dei figli, l’ambiente di crescita può comunque essere relativamente unsafe anche per gli altri figli.

Secondariamente i genitori possono mostrare resistenze nell’affrontare le conseguenze, anche sul piano della cura, di quello che comporta una presa di consapevolezza di un disturbo da uso di sostanze, come se il sistema riorganizzato sulla base della sintomatologia e del comportamento del figlio tossicodipendente avesse istituito una nuova ritualità nella gestione dei modelli operativi interni condivisi, finalizzata a mantenere la prossimità del figlio alla figura di attaccamento ed è esperienza comune di tutti gli operatori del campo della dipendenza come questa organizzazione sistemica sia di ostacolo alla costruzione di un cambiamento evolutivo. Ipotizziamo che i fratelli contribuiscano a questa finalità “protettiva”, arrivando in alcuni casi, come abbiamo visto (Tabella 3), a prendere le distanze in modo drastico dalla famiglia oppure a coinvolgersi fino al punto di rinunciare ai propri percorsi evolutivi.

Rispetto alle difficoltà attraversate dai fratelli del paziente tossicodipendente, precisiamo che nella ricerca abbiamo incluso solamente quelle sintomatologie dei fratelli che potevano essere diagnosticate. In generale sono emersi in diversi casi altre manifestazioni di disagio, non riconducibili a una diagnosi, ma che comunque hanno caratterizzato il clima relazionale e/o il vissuto dei fratelli.

ESEMPI CLINICI

Il caso di Alberto

Si tratta di un ragazzo di 27 anni, primogenito, con una sorella più piccola di 4 anni, che giunge a un servizio per le dipendenze principalmente per uso di cocaina. L’anamnesi tossicologica evidenzia che a partire dai 14 e fino ai 17 anni Alberto ha utilizzato THC quasi quotidianamente, MDMA occasionalmente, cocaina a partire dai 16 anni, prima saltuariamente senza mai procurarsela, fino a un anno prima di arrivare al servizio, quando invece la procura in autonomia chiedendo l’elemosina nelle stazioni ferroviarie e arrivando progressivamente a un utilizzo settimanale. Il percorso di studi è stato accidentato: dopo aver ripetuto quattro volte la prima superiore, Alberto riesce a conseguire un diploma privatamente e s’iscrive alla facoltà di Scienze Politiche, superando una decina di esami per poi abbandonare intorno ai 22 anni. Il ragazzo riporta una relazione pessima con la madre, improntata alla fusione fino all’adolescenza e caratterizzata da frequenti litigi dai 14/15 anni in poi. Dai racconti di Alberto la madre si opponeva alle sue richieste di autonomia e criticava costantemente le sue scelte. In particolare veniva osteggiata la passione per la musica del ragazzo. Inoltre, il passaggio alle superiori appare essere stato molto difficile per Alberto, soprattutto nello stabilire delle relazioni con i pari. Spesso è vittima di derisioni e si sente inadeguato nelle relazioni affettive. Il padre viene descritto come assente e “nel suo mondo” da sempre. Poco partecipativo alla vita familiare, nonostante i richiami della moglie. Alberto ritiene che i genitori siano “separati in casa”. Le liti sono state frequenti tra i genitori, ma non si sono mai separati. Quando Alberto ha circa 18 anni, la sorella quattordicenne manifesta un’anoressia iniziando una psicoterapia. Anche Alberto ha fatto un percorso di psicoterapia individuale alle superiori (una decina di incontri), di cui non ricorda nulla, e un percorso di tre mesi a 21 anni che gli è servito per decidere di lasciare l’università e dedicarsi alla musica.

Quando giunge al servizio per le dipendenze, appare motivato a smettere, ha iniziato anche una cura farmacologica presso uno specialista psichiatra. A fronte delle riferite difficoltà relazionali con i genitori riportate nel corso della consultazione, viene proposto ad Alberto un colloquio di allargamento con i genitori.

Alberto accetta solo la presenza del padre, che al colloquio mostra una preoccupazione per l’utilizzo di sostanze e misconosce le difficoltà e gli scontri con la madre che il ragazzo ha manifestato a partire dai 14 anni. Il padre fatica a sintonizzarsi sui vissuti del figlio e sostiene che, sebbene molto intelligente, abbia difficoltà a smettere di utilizzare sostanze. Ritiene di aver già fatto tutto il possibile per lui e non sa come potrebbe aiutarlo ulteriormente, se non pagando lo specialista rinomato che lo segue da un anno. Durante il colloquio si lascia insultare dal ragazzo, che lo accusa di essere un debole e testimone indifferente di quanto accade tra lui e la madre, che Alberto definisce causa di tutti mali. Dopo circa due mesi, a seguito di un episodio di abbuffata di sostanze, i genitori chiedono un colloquio per capire come gestire il ragazzo che alterna momenti di tranquillità a momenti di alterazione. Entrambi sono molto preoccupati, la madre in particolare tende a idealizzare alcuni aspetti di Alberto e ritiene che riprendere l’università lo aiuterebbe poiché molto dotato intellettualmente. Riferisce che le sostanze lo hanno cambiato e reso diverso da prima. In generale, i genitori attribuiscono al figlio il malessere che circola in casa e ritengono che i problemi alimentari della seconda figlia siano capricci evolutivi che si stanno risolvendo. Per i genitori risulta difficile accettare l’ipotesi che ci sia una sofferenza interiore di Alberto dovuta in parte alla critica e allo scarso sostegno che negli anni il figlio ha sentito rispetto alle proprie scelte. Dall’anamnesi emerge che entrambi i genitori hanno una storia familiare caratterizzata dall’impossibilità di nominare i vissuti e il malessere: nello specifico, la madre aveva dovuto accettare a 14 anni la sparizione del proprio padre senza che se ne potesse mai parlare, mentre il padre aveva dovuto accettare bizzarrie della madre, affetta da un disturbo psichiatrico, ma non collaborante alle cure.

Appare quindi plausibile che entrambi i figli, l’uno con un disturbo da uso di sostanze e l’altra con un disturbo del comportamento alimentare, abbiano una radice relazionale comune rintracciabile nella storia di attaccamento con i caregiver, caratterizzata da elementi relazionali costanti e continuativi che si sono configurati nello specifico di questo caso come fattori di rischio interni al nucleo familiare che possono aver contribuito all’evolvere delle psicopatologie di entrambi i fratelli.

Il caso di Paolo

Paolo, poco più che ventenne, con un’importante dipendenza da sostanze (alcol, cocaina ed eroina) si trova ad affrontare la prima esperienza di comunità.

Terzogenito, le sorelle sono molto più grandi di lui, il padre molto coinvolto nel proprio lavoro, la madre casalinga. Fin dai primi colloqui emerge la presenza di una problematica importante della madre, segreto di famiglia sempre tenuto nascosto, seppure evidente per la sua sintomatologia. Tale situazione sarà un fattore di rischio per tutti i figli, anche se le sorelle del paziente ebbero l’opportunità di essere protette da altre figure di riferimento. La negazione e la collusione dei componenti della famiglia sul mantenimento del segreto non permettono la presa in carico di questa situazione. Il padre viene descritto come un uomo rigido e dedito al lavoro e con una forte preferenza per il paziente, in quanto maschio. Questo porta a un atteggiamento permissivo e di predilezione verso Paolo tale per cui a lui tutto era concesso, in un contesto di educazione senza limiti.

L’infanzia delle sorelle invece è da loro stesse descritta come caratterizzata da limiti, regole e imposizioni; la madre emerge come figura fragile, di cui da sempre hanno dovuto prendersi cura. L’adolescenza per entrambe è stata complessa, ma con differenze. La primogenita, appena diciottenne, si è allontanata dalla famiglia con un atteggiamento di sfida e di contrasto verso il padre. La secondogenita è uscita di casa diversi anni dopo la maggiore età, mantenendo un atteggiamento infantile e dipendente, in supporto alla madre. Paolo non ha un buon rapporto con le sorelle e si osserva una forte alleanza tra lui e il padre.

Tutti evidenziano l’assenza di confronti, di linguaggio emotivo e l’attenzione preponderante per i valori materiali, tant’è che Paolo non è abituato a sentirsi chiedere come sta.

Il paziente ha un’esperienza fallimentare alle superiori in quanto già usava alcol e sostanze, affiancato a compagnie dedite al puro divertimento. L’uso di alcol prosegue, considerato un divertimento dopo il lavoro. Nel corso del tempo il rapporto con il padre diviene problematico, probabilmente perché Paolo non era realmente riconosciuto nelle sue competenze dal padre e questo diede luogo ben presto a una relazione competitiva e sfidante. L’uso di sostanze diviene sempre più invadente, fino ad avere priorità sul funzionamento sociale e lavorativo. Paolo vive sempre in casa con i genitori e l’uso aumenta sempre di più, dando luogo a diversi ricoveri per coma etilico prima che il paziente e i familiari prendessero consapevolezza della gravità della problematica.

Nei colloqui con le sorelle si evidenzia come solo la primogenita, a seguito di una lunga psicoterapia, sia riuscita a esplicitare la situazione della madre e riconoscerne le conseguenze in termini di assenza e profonda solitudine subita e ancora oggi esprime la necessità di tenersi distante nei momenti di maggiore difficoltà della propria famiglia, ad esempio durante l’ultimo periodo di presenza del fratello in casa, come strategia di salvaguardia e come fattore autoprotettivo. A differenza della secondogenita, riesce a non accusare il fratello dei “benefici” avuti.

La secondogenita nega la sofferenza della madre e presenta una rabbia costante con il fratello in quanto, non avendo di fatto realizzato un vero svincolo, è stata ed è coinvolta dalla madre per aiutarla in tutti i momenti di crisi importante del fratello, non ottenendo alcuna riconoscenza da lui.

Questo caso evidenzia la presenza di una sofferenza in tutta la fratria, dove solo una separazione importante (meglio, una rottura), come ha fatto la primogenita, sia tutelante, al costo però di dover rompere il legame di attaccamento. La secondogenita si trova in una posizione di svincolo non riuscito, dove supporta una madre fragile senza riuscire a esplicitarlo e senza, pare, la benevolenza e il ringraziamento del padre, con il quale non parla. Possiamo ipotizzare che la sofferenza di Paolo si sia trasformata in un sintomo in quanto, oltre a essere vittima del disagio della madre, l’essere maschio lo abbia reso visibile al padre, ma in modo strumentale. Il padre lo ha considerato suo alleato, lo ha fatto sentire visto e accudito in modo narcisistico. Si può ipotizzare che la dipendenza, e il modo plateale in cui l’ha espressa, derivino dalla sua posizione funzionale alle dinamiche della coppia dei genitori, dove sente di voler esprimere attraverso il sintomo non solo la sua sofferenza, ma anche quella negata e nascosta della madre alla quale ha assistito in piena solitudine.

Il caso di Filippo

Filippo è un paziente di 48 anni abusatore di alcol e cocaina, alla prima esperienza comunitaria. È secondogenito di una fratria composta da una sorella più grande di lui di 7 anni. Tra i due figli ci sono stati tre aborti spontanei. Il legame con la figura materna è sempre stato sin dai primi anni di vita simbiotico/invischiante, quasi esclusivo. Dai suoi racconti emerge una mamma che lo iperstimolava e lo seguiva passo dopo passo senza mai lasciarlo più di tanto sperimentare in maniera autonoma. Facendo una riflessione sulla vita di Filippo, emerge che lui non sia stato in grado di costruirsi né una vita sociale e affettiva e neppure una competenza professionale specifica, pur essendo molto desideroso di conquistare entrambe le mete. È completamente bloccato in una “trappola” che non gli permette di evolvere né tanto meno realizzarsi in nessun settore della sua vita.

Il legame con suo padre è stato più “blando” e poco incisivo. Filippo descrive il padre come poco autorevole e “distratto” dal lavoro e dal suo carattere chiuso. Riferisce che non è mai stato normativo, ma ha sicuramente nutrito affetto nei suoi confronti. “Avrei dovuto e voluto ricevere due sberle da lui al momento giusto e invece alle volte sentivo che non mi vedeva neppure! Sembrava perso nel suo mondo e intanto nel letto alla sera c’era sempre la mia mamma a darmi il bacio della buona notte e lui mai!”. È un padre che è sempre stato presente nella vita del figlio, ma l’impressione è che non sia stato in grado di prendere il sopravvento rispetto al rapporto esclusivo e simbiotico che caratterizzava il legame con la sua mamma. Ha partecipato a qualsiasi convocazione fatta dagli operatori della comunità e del SerD e non si è mai sottratto dall’aiutare il figlio nei periodi più tragici della sua tossicodipendenza, sia economicamente sia con azioni pratiche come la ricerca del lavoro, la spesa, le pratiche necessarie per qualsiasi ufficio.

Filippo riconosce sin dal primo colloquio di avere l’esclusività nel rapporto con la figura di riferimento materna e di avere un canale preferenziale con lei rispetto alla sorella, legame che poi è risultato essere altamente disfunzionale/patologico. Dopo la separazione dei genitori, avvenuta quando Filippo era adulto, la madre non ha instaurato nessun’altra relazione sentimentale, mentre il padre ha intrapreso una nuova relazione durata fino alla sua morte, avvenuta recentemente.

Le relazioni di Filippo invece sono state di breve durata e tutte con ragazze altamente compromesse dal punto di vista psicopatologico. La sua modalità affettiva risulta poco equilibrata, poiché sembra non comprendere bene quale sia la giusta distanza tra sé e l’altro e di conseguenza finisce sempre per costruire una relazione altamente disfunzionale caratterizzata da inautenticità, esplosioni di rabbia sproporzionata e agiti deleteri, per poi vivere un profondo senso di vuoto una volta che l’altro si allontana, perché vive l’abbandono in una maniera devastante, senza però saperlo verbalizzare.

Il rapporto con sua sorella non si è mai interrotto anche nel periodo di maggiore uso di Filippo, ma è stato sempre un rapporto abbastanza distaccato, mediato da una sorta di invidia reciproca che non permette a loro di allearsi veramente ed essere d’aiuto l’uno per l’altro. La sorella vive sicuramente da sempre la “trasparenza” percepita negli occhi della madre, che vede, accudisce, monitora solo il secondogenito. Filippo a sua volta vive male il fatto che la sorella sia laureata e sia riuscita a costruirsi una vita diversa dalla sua, che lui nei momenti importanti di down definisce una vita senza senso, senza significato, colma solo di fallimenti lavorativi e sentimentali.

La sorella in tutti questi anni ha avuto un ruolo di amica della mamma e sostegno nell’accogliere le sue fatiche e tristezze dovute sia al sintomo tossicomanico del figlio maschio, sia alla solitudine di una donna che non è mai riuscita a elaborare la fine del suo matrimonio.

È una figlia che non riesce a non assumere questo ruolo, pur riconoscendo di esserne stanca, stufa e poco serena. Vive in una relazione sentimentale con un compagno che però tiene lontano dalla sua famiglia di origine. Sembra anch’essa bloccata in una sorta di pseudo-svincolo in cui ha accettato di proseguire una funzione quasi da operatore, tutor, confidente.

Il rapporto tra Filippo e la sua mamma è infatti continuamente da monitorare, sostenere e dirigere, poiché è fatto di simbiosi patologica che li porta a non distanziarsi, ma nello stesso tempo a vivere esplosioni di aggressività, che nel corso di questi anni hanno portato Filippo ad avere persino pendenze penali per agiti aggressivi importanti sotto effetto di sostanze.

Analizzando questa situazione emerge che il fattore protettivo per la sorella sia stato il fatto di non essere stata la prescelta della mamma. Filippo dunque sembra aver pagato il privilegio di aver avuto la madre interamente a sua disposizione, in quanto, invece di essere supportato nei passaggi evolutivi di crescita, è stato soffocato. Il lavoro con la sorella potrebbe essere definito di “ribilanciamento dei ruoli”. La sorella nel corso del trattamento ha imparato a empatizzare con il vissuto del fratello, perché ha visto il suo impegno a mantenere l’astinenza e a riprendere in mano la sua vita. Il dialogo che si è sviluppato tra loro ha permesso di parlare dell’esperienza che hanno avuto rispetto alla loro madre e la sorella ha potuto “suggerire” a Filippo quale modalità tenere con la mamma e soprattutto è riuscita a ridimensionare la sua reattività alle critiche.

In questo momento gli allargamenti con la sorella risultano molto più funzionali rispetto agli allargamenti con la madre, che rischiano di far sentire Filippo, ormai cinquantenne, un “bambino” mai cresciuto. Filippo vive l’incontro con la sorella come un’esperienza evolutiva. Si spezza la solita dinamica tra Filippo e la madre, che rappresenta una strada senza uscita.

CONCLUSIONI

In questo lavoro abbiamo cercato di mettere in evidenza l’importanza dell’inclusione della fratria nel progetto clinico del trattamento del paziente tossicodipendente, per più di una ragione: in primo luogo i fratelli sono in possesso di memorie relazionali che permettono di allargare la visione del processo di crescita del paziente tossicodipendente, sia quando i fratelli si pongono nella posizione dell’osservatore, del testimone, sia quando narrano in prima persona le proprie difficoltà o le proprie ambivalenze, che illustrano comunque il funzionamento del sistema familiare. In secondo luogo la fratria può diventare una chiave di supporto per il sistema di cura, sia come stimolo interno per vincere le resistenze familiari nei confronti dei cambiamenti necessari, sia come risorsa relazionale principale per la terapia del paziente, nel momento in cui i genitori non siano attivabili o responsivi. A volte la riattivazione di un legame fraterno, interrotto da tempo a causa di una vicenda di sviluppo che ha consolidato ruoli affettivi polarizzati, rappresenta una svolta decisiva per il percorso di integrazione della personalità del paziente.

Dai dati presentati e dalle riflessioni illustrate emerge che la giustificazione per valorizzare la risorsa clinica delle relazioni fraterne nella famiglia del tossicodipendente risiede nella matrice comune delle risorse di attaccamento che, per quanto diano luogo a differenti tragitti di sviluppo, non sfuggono al principio di multifinalità dei sistemi. In una percentuale non trascurabile di situazioni abbiamo riscontrato che anche nella fratria si verificano esiti patologici e necessità di percorsi psicoterapeutici, a conferma delle caratteristiche di fragilità dell’ambiente familiare, ma anche in situazioni che non raggiungono tali livelli di gravità si possono verificare adattamenti faticosi e processi incompiuti o radicali di separazione. Da qui consegue la possibilità che la fratria mostri degli aspetti di vulnerabilità che costituiscono un possibile varco per esercitare una pressione di intervento in grado di implementare la complessità del sistema terapeutico e quindi le possibilità di cambiamento. Nelle famiglie con un figlio affetto da una psicopatologia grave, di solito il sistema si restringe su un funzionamento in cui la triade madre-padre-figlio/paziente assorbe la quasi totalità degli investimenti affettivi, mentre gli altri legami diadici e triadici tendono a essere esclusi, oppure a interagire in modo improprio (come succede quando un membro della fratria assume un ruolo parentificato al posto di uno dei genitori). Vengono meno anche le funzioni del sistema fraterno di costituire un ambiente secondario di caregiving, con la possibilità di escludere il sottosistema genitoriale, per amplificare le possibilità di esperienze esplorative in sicurezza [23]. La convocazione dei fratelli nel contesto terapeutico favorisce un effetto di “ribilanciamento” del sistema, che si è gravemente sbilanciato lungo il tragitto di esordio e consolidamento del sintomo tossicomanico, migliorando le sue capacità di autoregolazione e riorganizzazione. La duttilità del sottosistema fraterno risiede nel fatto che la parità delle relazioni simmetriche attiva naturalmente le motivazioni collaborative [24] per la costruzione di un obiettivo comune: superare l’uso di sostanze e riguadagnare la relazione fraterna. In tal modo si crea un versante di sostegno che contribuisce a disattivare il pattern disorganizzato di attaccamento, che si trova frequentemente nei pazienti tossicodipendenti e che viene facilmente attivato dalle relazioni primarie di caregiving.

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