Il concepimento in-possibile.

Il supporto psicologico alla coppia infertile in fecondazione assistita


Graziella Cotoloni1


1Psicologa psicoterapeuta familiare e di coppia, in attività libero professionale e in convenzione con i servizi del territorio. L’attività di Consulenza Psicologica è stata effettuata ad Ancona presso il Centro Medico di Fecondazione dell’Azienda Ospedaliera - Divisione Ostetricia Medicina dal 2009 al 2011. Si è applicato il modello di consulenza e di psicoterapia della coppia della Scuola di Psicoterapia “Mara Selvini Palazzoli”.


Riassunto. Il contributo nasce dall’esperienza di consulenza e di psicoterapia con coppie che intraprendono o si avvicinano al faticoso percorso di fecondazione medicalmente assistita. L’infertilità viene vissuta dalle coppie che ripetono i tentativi di fecondazione in vitro come l’esperienza più preoccupante della loro vita e il concepimento è percepito come un’ossessione. Questo comporta sentimenti dolorosi e la tendenza della coppia a non condividere il “segreto” con gli altri, arrivando a poco a poco all’isolamento sociale. Nei 20 casi esaminati, ricostruendo la storia familiare, una caratteristica comune evidenziata è la presenza di problemi di individuazione/svincolo dalla famiglia di origine. Avere un figlio a tutti i costi non rappresenta una scelta o un desiderio, ma un bisogno della coppia che, solo se diventa una famiglia, può definire i propri confini da quella di origine, percepita come intrusiva nello spazio della relazione tra i partner. La coppia infertile manca di una possibilità evolutiva e questa “mancanza” – se non rielaborata – può inficiarne il benessere e l’equilibrio psichico, fino a portare a psicopatologia. L’intervento sistemico, nei casi esaminati, ha sperimentato una sorta di “prescrizione invariabile” che la coppia svolge con la famiglia di origine. Tale strumento ha l’effetto di ridefinire i confini della coppia, evidenzia le conflittualità nascoste, consente di accedere alle tematiche antiche non risolte, permette di far acquisire alla coppia la propria autonomia di scelta e di eventualmente intraprendere, in modo più consapevole e sereno, il trattamento di fecondazione assistita.


Parole chiave. Infertilità di coppia, impatto psicologico, intervento psicologico sistemico in Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), famiglia di origine intrusiva, ossessione del concepimento, decisione consapevole di PMA.


Summary. The in-possible conception. Psychological support for the infertile couple in assisted fertilization.

This study is the result of a number of psychotherpeutic consultations with couples who were starting out on the difficult journey of medically assisted fertilization. Infertility is a most stressful experience for those couples who undertake several cycles of in vitro fertilization treatment and it becomes an obsession for them. Infertility causes personal suffering and a tendency for the couples not to share this ‘secret’ with others, which results in them being gradually socially isolated. Having examined the family backgrounds of these 20 cases, we have found that a common feature is the presence of problems in breaking away from their family of origin. Having a child at any cost does not represent a choice or a desire but rather a need for the couple who, only by becoming a family, can be defined as separate from their parental families who in their turn can be perceived as intruding in the couple’s private life. The infertile couple is unable to develop normally and if this ‘inability to develop’ is not worked through, it may damage their wellbeing and their mental state and may lead to a form of psychopathology. The systematic intervention in the cases examined in this study tested a type of ‘predefined task’ which these couples undertook with their parental family. This therapy results in a redefining of the couple’s boundaries, highlighting hidden conflicts, allowing them to understand old unresolved issues, and also allowing the couple to make their own independent choice and to hopefully undergo fertility treatment in a more serene and responsible way.


Key words. Infertility problems, psychological impact, systematic psychological intervention in MAP (Medically Assisted Procreation), intrusive parental family behaviour, obsession around conception, clear decision to undertake MAP.


Resumen. La concepción im-posible: el apoyo psicológico a la pareja en Procreación Médicamente Asistida (PMA).

El aporte nace gracias a la experiencia de asesoramiento y de psicoterapia con parejas que emprenden o se acercan al agobiante recorrido de la fecundación médicamente asistida. La infertilidad es vivida por las parejas que repiten los tentativos de fertilización in vitro como la experiencia más preocupante de sus vidas y la concepción se percibe como una obsesión. Esto implica sentimientos dolorosos y la tendencia de la pareja a non compartir el “secreto” con los demás, llegando poco a poco, al aislamiento social. En los 20 casos examinados, reconstruyendo la historia familiar, una característica común evidenciada es la presencia de problemas de individuación/desvinculación de la familia de origen. Tener un hijo a toda costa no representa una elección o un deseo, sino más bien una necesidad de la pareja que, solo si es una familia, puede definir sus propios confines respecto a la familia de origen, percibida como un intruso en el espacio de la relación de pareja. La pareja infértil es carente de una posibilidad evolutiva y esta “carencia” - si no se reelabora - puede invalidar el bienestar y el equilibrio psíquico, hasta llevar a la psicopatologia. La intervención sistémica, en los casos examinados, ha experimentado una especie de “regla invariable” que la pareja desempeña con la familia de origen. Tal instrumento tiene el efecto de redefinir las fronteras de la pareja, pone en evidencia los conflictos escondidos, permite de acceder a temas antiguos no resueltos, permite de hacer adquirir a la pareja la propia autonomía de elecciones que eventualmente se pueden emprender de manera más consciente y serena, el tratamiento de la fecundación asistida.


Palabras clave. Infertilidad de pareja, impacto psicológico, intervención psicológica sistémica en PMA, prescripción del ritual, familia de origen intrusiva, obsesión de la concepción, decisiones conscientes de PMA.

INTRODUZIONE

Il presente contributo fa riferimento alla esperienza di consulenza e di psicoterapia svolta in struttura ospedaliera e rivolta a coppie con problemi di sterilità, inviate dal ginecologo del Centro di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). L’invio viene proposto alla coppia per affrontare il percorso in un servizio integrato, un’ottica che dà valore ai processi psicologici, al di fuori dell’esclusiva medicalizzazione del problema. Il percorso di fecondazione assistita ha un rituale complesso per l’alta frequenza dei controlli, il grande numero di variabili, l’incertezza della riuscita e per le aspettative che vengono a generarsi, creando sentimenti di continua speranza e di frustrazione. L’attenzione eccessiva ai processi corporei, indotta dalle cure, genera paure e tensioni. L’ansia è particolarmente evidente nella donna, per l’aspettativa di trattamenti invasivi. Il livello di ansia aumenta con il numero dei tentativi falliti.

La consulenza dello psicologo viene proposta con l’obiettivo di sostenere la coppia nella decisione di iniziare il trattamento, di accompagnarla nella evoluzione, e nell’affrontare gli insuccessi. Gli incontri di psicoterapia sono concordati con la coppia a conclusione della fase di valutazione per affrontare le emozioni negative e aiutarla a ristabilire una condizione di migliore benessere [1].

Di fronte agli insuccessi del trattamento, il compito dello psicologo non è tanto di contenere l’ansia e la frustrazione connesse all’evento di perdita, né di dare ascolto, ma quello di rendere la coppia più consapevole del significato della propria decisione di continuare o meno il percorso [2].

L’infertilità e i trattamenti necessari sono situazioni traumatiche, le coppie devono prendere decisioni condivise e il confronto con lo psicologo evita che la coppia deleghi totalmente alla tecnica e al medico la riparazione della ferita psichica [3]. La consulenza psicologica apre uno spazio di riflessione nell’équipe del Centro di PMA in un costante interscambio nella presa in carico della coppia infertile.

Gli studi che considerano l’effetto dell’intervento nei percorsi PMA hanno privilegiato i campioni solo femminili oppure l’attenzione è stata diretta alla risposta maschile all’infertilità, ma meno frequentemente hanno valutato come ne è stata influenzata la relazione di coppia [4]. Tuttavia la maggioranza delle coppie che avevano ricevuto un aiuto psicologico sono riuscite a vivere serenamente o con minore disagio il percorso PMA [5,6].

L’intervento psicologico assume caratteristiche diverse secondo la coppia che lo richiede, tenendo presente la specificità delle diverse fasi del trattamento [7]. Se il medico quale tecnico della riproduzione pone l’accento sugli elementi concreti e somatici, lo psicologo pone l’accento sui sentimenti e sulle relazioni affettive per sciogliere quelle eventuali condizioni di disagio che costituiscano dei fattori di rischio della stessa possibilità riproduttiva [8]. Si è osservato che alcune coppie, dopo la psicoterapia richiesta per superare il lutto di aborti e di insuccessi di fecondazione in vitro (fecondazione in vitro embryo transfer - FIVET), hanno concepito un figlio in modo naturale [9].

All’interno della cornice di riferimento dell’ottica sistemico-relazionale, chi scrive ha cercato di cogliere quale significato assume la diagnosi di “sterilità” nella storia personale e familiare della coppia [10]. Qualunque siano le cause specifiche, la sterilità è un evento traumatico che modifica profondamente la qualità delle relazioni di coppia e della famiglia estesa; e se l’esperienza non viene rielaborata, rischia di pregiudicare anche il legame con il futuro bambino [11,12]. Inoltre si è rilevato che in molte coppie che chiedono la fecondazione assistita o l’adozione si osservano dinamiche conflittuali sopite, spesso legate a problematiche non risolte con le famiglie di origine, che vengono agite proprio attraverso un figlio, con probabili evoluzioni patologiche nel futuro [13,14].

Le coppie che cercano la fecondazione assistita presentano un ventaglio ampio di caratteristiche: recentemente anche coppie straniere, donne già in età matura ma anche giovani coppie senza una infertilità accertata; quest’ultime sembrano concepire la fecondazione assistita come un tentativo di soluzione al disagio dell’incertezza e del dubbio di non poter avere figli o di non poter concepire nei tempi programmati. Questo è un fenomeno nuovo nella realtà sociale attuale, al contrario del passato in cui per secoli la nascita dei figli è stata vissuta come un accadimento naturale e imprevedibile [15].

«Una vita felice tende ad identificarsi con l’assenza di fastidi, di disagi e di incertezza (la maternità, il concepimento, la nascita e tutto ciò che segue). Un impegno a tempo indeterminato, con un coniuge o un genitore, una prospettiva di amore e cura dei figli ad infinitum richiedono costi e un’abnegazione impossibile da calcolare in anticipo» [16].

QUANDO IL BAMBINO NON ARRIVA

Per questo contributo è stato considerato un gruppo di 20 coppie di età compresa tra i 30 e 40 anni che hanno effettuato il percorso di consulenza psicologica e di psicoterapia presso il Centro PMA di una Azienda Ospedaliera [14]. In questo gruppo di coppie, indipendentemente dalla situazione economica e dal livello di istruzione, chi scrive ha osservato i seguenti aspetti comuni:

• relazione di coppia rigidamente complementare, con evitamento del conflitto, quasi simbiotica. La donna in posizione dominante, attraverso le richieste di essere accudita, mantiene il controllo della relazione con il partner che appare dipendente, ritirato in uno stato depressivo;

• ansia elevata intorno al tema del concepimento, correlata più alla condizione di sterilità che non ai protocolli di procreazione assistita;

• i sentimenti di rabbia e di tristezza non accolti né riconosciuti arrivano a compromettere l’intimità, la qualità del legame tra i coniugi, la sfera sociale e lavorativa;

• tendenza a inibire le componenti affettive, in una sorta di “sterilità emotiva” (alessitimia), e al contrario l’accento è posto sulle componenti somatiche e fisiche in modo quasi ossessivo, da parte della donna nei confronti del proprio corpo, descritto come “vuoto” [17];

• lutti familiari, aborti, eventi traumatici, conflittualità nascoste, legami di attaccamento di tipo insicuro con le famiglie di origine rendono faticoso un processo di individuazione e di separazione; entrambi i partner non sembrano aver completato il processo di svincolo [18];

• la decisione della PMA viene tenuta segreta e vissuta con senso di isolamento e di vergogna per il timore della disapprovazione di familiari, amici e colleghi per il fatto che è un modo “non naturale” di procreare. Entrambi i partner percepiscono nelle relazioni significative un carico di aspettative e le famiglie di origine sono molto presenti nello spazio di coppia [19];

• è stato osservato inoltre che la donna tende a percepire la diagnosi di infertilità con sensi di colpa e di inadeguatezza, come se fosse l’unica causa del problema anche quando gli esiti e gli accertamenti medici mettono in evidenza la responsabilità del partner [20].

LA FINESTRA APERTA SUL GIARDINO

La valutazione relazionale della coppia prende in considerazione vari elementi di osservazione dell’interazione tra i partner, con particolare attenzione alla comunicazione non verbale, che in questo contesto può essere rappresentata attraverso un’immagine per descrivere in modo più immediato l’aspetto affettivo-emozionale [21,22].

Nel quadro di David Hockney (Figura 1) in cui l’autore ritrae una coppia di amici che si sono separati pochi anni dopo l’esecuzione del famoso ritratto, i personaggi in posa, in una atmosfera “artificiale”, sembrano raccontare una storia di coppia infertile che rispecchia le caratteristiche sopra descritte.




Si coglie tra i due uno spazio vuoto e un clima di attesa. Il gatto che troneggia in mezzo ai due fa pensare al sostituto del figlio desiderato che non arriva. Lui seduto, piedi nudi, capelli lunghi, imbronciato, ha un’aria infantile, di certo non virile; lei in posizione eretta e dominante, con un’espressione malinconica, sembra mostrare la pancia vuota. L’appartamento quasi spoglio appare uno spazio provvisorio, ancora da arredare considerati gli oggetti a terra. I gigli bianchi simboleggiano la purezza femminile. I due potrebbero avere una relazione madre-figlio o fratello e sorella, non si guardano e non fanno percepire un’atmosfera di intimità, ma di distanza emotiva e di immobilismo.

Al centro dell’immagine, la finestra aperta sul giardino lascia intravedere la luce e le foglie simbolo di fecondità: uno spazio vitale, oltre la barriera della balaustra, che la coppia infertile cerca nella PMA come via di uscita dal tunnel dell’attesa e dell’incertezza [23].

LA STORIA FAMILIARE INTERROTTA

Ogni coppia “sterile” è portatrice di una propria storia e specificità, ma dall’esperienza clinica si osserva una difficoltà comune nell’affrontare la pressione familiare e sociale. Il segreto che circonda le modalità del concepimento nelle tecniche di PMA può diventare un ostacolo e un fattore di rischio nella filiazione, quindi il supporto della famiglia di origine è una risorsa fondamentale per l’accettazione ed elaborazione dell’infertilità e per una positiva evoluzione del percorso di PMA [19].

Molti studi hanno messo in luce che l’evento “nascita del figlio” è un evento “critico” che induce cambiamenti, infatti comporta la rinegoziazione del patto coniugale e la riorganizzazione dell’intera famiglia estesa in cui il bambino deve “trovare il suo posto”. La coppia che attende un figlio lo pensa, si immagina di sistemarlo in spazi reali e mentali che prima erano solo della coppia, per preparare la trasformazione in famiglia. L’assunzione del ruolo genitoriale prevede il passaggio dallo status di figlio a quello di adulto, la rielaborazione dei modelli relazionali interiorizzati nel corso dello sviluppo e la costruzione di nuovi modelli di interazione e di relazione. Dopo la nascita di un bambino, le relazioni familiari si trasformano attraverso la costituzione di nuovi legami e l’assunzione di ruoli diversi. Un fattore di protezione della coppia in questa fase è costituito dalla presenza di una rete di sostegno sociale quale risorsa primaria.

Tuttavia, oltre all’importanza della rete “reale”, la letteratura sottolinea l’importanza del supporto emotivo e materiale “percepito” (la percezione di essere considerato e amato, e che gli altri saranno disponibili in caso di bisogno di aiuto). Il benessere e l’adattamento della coppia e la qualità del legame di attaccamento nei confronti del bambino sono influenzati dalla capacità di chiedere sostegno e dalla percezione di poterlo ricevere [18].

Se pensiamo, quando nasce un bambino, all’intensificarsi dei contatti con le famiglie di origine e con gli amici che vivono situazioni simili, possiamo capire che l’attesa del bambino che non arriva, al contrario, influenzi in modo completamente diverso la rappresentazione delle relazioni familiari e la percezione del sostegno che i familiari possono dare alla coppia infertile [24].

Nella maggioranza dei casi osservati da chi scrive, la famiglia di origine non può essere percepita di sostegno alla coppia perché il problema della sterilità e la decisione di sottoporsi alla PMA vengono taciuti ai familiari. Questo comportamento viene giustificato dal timore di essere influenzati negativamente dalle aspettative/pressioni dei familiari e dal timore che il bambino verrebbe etichettato come “diverso”. Il “non detto” contribuisce a creare una sorta di clima di “sterilità emozionale” che mette a rischio il dialogo e la trasmissione tra le generazioni. Le domande e le insinuazioni dei familiari su come mai il bambino non arriva attivano nella coppia dei vissuti di grande malessere: sentimenti di autosvalutazione che minano anche la sfera più intima della coppia. La donna tende a evitare i riti della famiglia allargata, non riuscendo a tollerare il confronto con chi ha figli ed esprime più degli uomini un senso di solitudine, di rabbia e di esclusione.

Osservando le dinamiche familiari della coppia infertile è possibile cogliere come “il bambino che non arriva” assuma un forte rilievo, non solo nel ciclo di vita dell’individuo e della coppia, ma anche nello spazio emotivo e relazionale della famiglia estesa. La condizione di infertilità può essere vista come un fattore familiare che grava su tutti i componenti del sistema, nucleare ed esteso; il “bambino fantasticato” è fisicamente assente, ma presente psicologicamente e ciascuno manifesta una risposta emotiva diversa influenzata dal proprio ruolo e dalla dinamica delle relazioni [25].

Hummer Burns formula il concetto di “ambiguità di confine”, cioè l’incapacità di stabilire in maniera chiara chi è dentro e chi è fuori la famiglia, per sottolineare la non definizione in cui la coppia infertile si trova quando non riesce a riorganizzarsi rispetto all’evento stressante [26].

Altri studi sottolineano come nel ciclo di vita della famiglia la mancanza di un figlio produca rallentamento, staticità o addirittura regressione [27].

La sterilità assume un significato intergenerazionale: «La mancanza di un figlio rappresenta una interruzione nella storia familiare lungo le generazioni e mette in difficoltà la coppia per quanto riguarda il mandato della continuità generazionale» [28].

I LEGAMI DI SANGUE

La forte valenza che le coppie sterili sembrano attribuire ai legami di sangue e la scelta prioritaria quindi della procreazione assistita, rispetto a quella della adozione, può essere spiegata nei modi seguenti:

• ai legami di sangue viene attribuita una particolare valenza simbolica;

• sotto il profilo bioenergetico esprime la volontà di mantenere la continuità della storia familiare;

• rifiuto di forme di genitorialità non biologica come desiderio di “normalità” sia a livello individuale sia nella trama delle generazioni rispetto alla famiglia di origine;

• una vera e propria “sfida” per superare le difficoltà procreative.

Nonostante le trasformazioni culturali, la genitorialità per molte coppie sterili è l’espressione non di un desiderio, ma di un bisogno di avere un figlio “proprio”, attraverso il percorso complesso di PMA, accantonando, se non rifiutando, altre forme di genitorialità non biologica [29].

“Per avere qualcosa che non hai mai avuto devi essere disposto a fare qualcosa che non hai mai fatto: attraversare il limite: Molti mari e fiumi attraverserò, dentro la tua terra mi ritroverai, turbini e tempeste io cavalcherò, volerò tra i fulmini per averti”, dalla canzone “Meravigliosa creatura” di Gianna Nannini [30].

Sara, 37 anni, ha avuto un bambino dopo l’undicesimo tentativo di PMA, non aveva tempo di aspettare perché al marito è stato diagnosticato un tumore, ora è in attesa del 2° figlio in adozione.

“Ci vuole più tempo ad affezionarsi ad un bambino adottato, invece quando ce l’hai avuto in pancia è diverso… anche con un bambino tuo ci vuole un po’ di tempo ad abituarsi”.


Boszormenyi-Nagy fa riferimento alla genitorialità biologica quando identifica la “lealtà” quale struttura connettiva del sistema familiare: «La lealtà familiare è una caratteristica basata su una parentela biologica ereditaria. I rapporti con i parenti acquisiti hanno spesso un impatto più debole dei legami di consanguineità» [31].

Lorenzo ha 46 anni è sterile e dopo alcuni fallimenti amorosi convive felicemente con una donna di 38 anni cubana e le sue due figlie adolescenti. Dopo i primi due insuccessi di PMA, non intendono arrendersi La donna non sente tanto il desiderio di una nuova maternità ma percepisce che solo con un figlio biologico può acquisire l’appartenenza alla famiglia allargata di lui, alla pari delle cognate. Lorenzo è un figlio primogenito, si definisce la “mente motrice” dell’azienda di famiglia dove lavora con i suoi fratelli, essendo il padre morto da un anno. È dispiaciuto del fatto che dà troppo e riceve poco dai suoi familiari. Un figlio biologico gli consentirebbe di prendere le distanze dai “vincoli” familiari, di riscattarsi dal vissuto di inadeguatezza acquisendo un’identità sociale maschile nel ruolo padre.

LA COPPIA FRAGILE NELLA FAMIGLIA ESTESA

Nei casi esaminati si è osservato che la coppia sterile tende a instaurare una relazione di dipendenza emotivo-affettiva dalla famiglia di origine, caratterizzata da vicinanza abitativa, contatti telefonici giornalieri, pasti, festività e viaggi insieme. La relazione coniugale appare ancora in formazione, anche se la convivenza tra i partner dura da anni, si percepisce un clima di “precario” immobilismo e di attesa di strutturare un’organizzazione diadica, una sorta di spazio virtuale con scritto “lavori in corso”. Sarà il bambino che costruirà il legame? Frequenti sono i riferimenti alla cameretta ancora vuota del bambino che non arriva, già arredata dall’inizio della convivenza, insieme alla camera da letto coniugale (se non c’è un terzo che unisce, può “resistere” la diade senza rotture? Perché si dice che “non c’è due senza tre?”). Nella nostra società orientata sul narcisismo è realistico aspettarsi che le coppie sterili siano ancora più “fragili” e meno durature di quelle con figli che si separano. Il bambino “sognato” è immaginario, ha origine nel mondo rappresentazionale e psicologico, non soggetto ma oggetto di bisogni [32].

Un efficace strumento terapeutico , utilizzato dall’autrice nella fase iniziale di consulenza, è guidare la coppia a immaginarsi in uno scenario del futuro e a descrivere quali cambiamenti avverrebbero con l’arrivo di un bambino e i familiari vicini e quelli lontani.

Anna, 27 anni, coniugata da tre anni, è al secondo insuccesso di PMA. Il marito, 35 anni, è ipercoinvolto dalle richieste giornaliere dei suoi genitori che, dopo essersi separati in età matura, si appoggiano totalmente a lui come figlio maschio che non ha figli, per i loro bisogni quotidiani. Entrambi i coniugi considerano il concepimento come unica possibilità di consolidare la propria intimità di coppia, costantemente minacciata dalle interferenze delle loro famiglie. I tempi e gli spazi della coppia sembrano luoghi da difendere dalle invasioni dei familiari.

“Ogni sabato mattina mio marito si deve alzare presto per portare mia suocera dal parrucchiere; mia madre si offende se non andiamo almeno tre sere la settimana a cena da loro; se avessimo un figlio saremmo più indipendenti, io vorrei tagliare i ponti e trasferirci fuori regione”.

La coppia Mara e Fulvio convive da 8 anni in una palazzina dove abita l’intera famiglia estesa di lui. La donna è infastidita dal comportamento delle cognate che sembrano le “padrone” di tutto lo spazio comune; si sente accerchiata e cerca di evitare di incontrarle. Fulvio è sempre stato sottomesso alla sorella gemella, titolare dell’impresa in cui lui svolge un ruolo subalterno. Quando riusciranno ad avere un bambino, immaginano di andare a vivere lontano in campagna.


Da queste storie familiari emergono le carenze affettive e le ferite antiche dell’esperienza filiale e sul bambino “sognato” vengono proiettate tutte le aspirazioni di realizzazione, riparazione, salvaguardia della vita di coppia in una visione ottimistica del futuro. Il bisogno di un figlio sembra un passaggio cruciale che la coppia deve attuare per acquistare la sua identità, differenziandosi dalla famiglia di origine [33].

Nella nostra realtà attuale se è il figlio a essere “istituente” il legame di coppia, diventare genitori rappresenta probabilmente il fondamentale e ormai unico “rito di passaggio” all’età adulta.

IDENTITÀ FEMMINILE E MASCHILE E INFERTILITÀ

Diversa è l’elaborazione dell’infertilità tra i due partner, maschile e femminile, come pure differenti i loro comportamenti e le strategie di adattamento utilizzate. Per la donna la maternità assume il significato di creatività e di seconda nascita. Generalmente la donna di fronte alla diagnosi di infertilità tende ad avere un ruolo attivo nel cercare delle soluzioni, non accettando facilmente il “verdetto” medico che rappresenta una specie di menomazione dell’immagine di sé corporea e che viene sentito come una propria “colpa”, anche quando la causa dell’infertilità è maschile. L’uomo invece tende a reagire in modo passivo, misconoscendo il proprio sentimento di inferiorità che, come un filo sottile, agisce bloccandolo nel comportamento sessuale: ritiro depressivo, perdita dell’erezione sono le conseguenze più frequenti. La diagnosi di infertilità maschile per l’uomo può assumere il significato di minaccia all’identità sessuale ed è accompagnata spesso da fantasie di “perdita della virilità” [20].

Il comportamento della donna in procreazione assistita è di ansia, fatica, ipercontrollo, impegno, attenzione e attesa carica di tensione. Nella relazione di coppia la donna tende a essere più concentrata sugli aspetti corporei del concepimento e a non esprimere il bisogno affettivo, di sostegno e di ascolto; l’uomo invece reagisce con una sorta di ritiro depressivo. Il medico che li prende in cura viene a essere investito di richieste di rassicurazione e di protezione, con una “delega in bianco” sulle decisioni da prendere [34].

In uno dei casi trattati fa riflettere l’affermazione di un marito che ha detto: “Quando l’ho conosciuta ho capito che me lo avrebbe dato subito un figlio”, un pensiero al “femminile” che sarebbe stato inconcepibile fino a un decennio fa nella nostra cultura, in cui solo la donna comunicava il bisogno di diventare madre. Sembra infatti che l’identità di padre sia diventata una condizione fondamentale per sentirsi valorizzati come “maschio virile”. Nel nostro campione si è osservato che nella coppia infertile tende a strutturarsi una inversione tra il ruolo maschile e femminile; forse le trasformazioni della relazione tra uomo e donna nella nostra società, i fenomeni complessi come lo stile di vita, la ricerca del primo figlio in età tardiva, le condizioni lavorative e ambientali, i nuovi modelli culturali, possano influenzare anche gli aspetti biologici legati alla riproduzione. Il concepimento è una tappa fondamentale della vita umana, che rappresenta la sopravvivenza stessa della specie, per questo la componente biologica si carica di connotazioni affettive, emozionali, di attaccamento che sono cruciali, dal punto di vista evoluzionistico, per il successo riproduttivo.

La qualità del legame di coppia, come sistema fondante della vita umana, ha una grande influenza sulla possibilità di dare origine alle generazioni future e, come molti animali non riescono a riprodursi in cattività, a causa dello stress provocato dalla cattura e delle condizioni di vita non naturali, così avviene negli esseri umani se la coppia è sottoposta a una condizione di impotenza psicologica nell’elaborare le problematiche evolutive. L’impotenza psicologica, simile a uno stato di lutto, si trasforma in impotenza biologica.

LA FAMIGLIA COME RISORSA

Il compito del terapeuta è di aiutare la coppia ad affrontare le emozioni, il dolore del trauma della sterilità, affinché i due partner abbiano uno “spazio” in cui effettuare le scelte più opportune. È importante favorire l’interazione tra i partner, ma anche ampliare l’obiettivo terapeutico e consentire loro di sviluppare una comunicazione più funzionale con i familiari, migliorando le relazioni tra la coppia e le famiglie di origine che si sviluppano in un processo interattivo. Il “non detto” sui temi dell’infertilità e della PMA comporta un atteggiamento difensivo della donna nei confronti soprattutto delle figure femminili, madre e suocera, vissute come invadenti e richiedenti; tuttavia i legami familiari, anche se fortemente vincolanti, sono fondati su processi di attaccamento e di reciproca lealtà, quindi costituiscono una risorsa, una base sicura dove tornare per ricevere conforto e “nutrimento affettivo”, conferma di sé e da cui ricevere la spinta spontanea per ripartire a ricercare il proprio progetto autonomo esistenziale [19].

Se l’infertilità è stata definita “crisi di vita” della coppia, il sostegno psicologico alla PMA può rappresentare un’opportunità di crescita e di rafforzamento dell’identità della coppia, un modo di cercare un migliore equilibrio e di fronteggiare con minore disagio le procedure e gli esiti del protocollo medico. Quando il concepimento non avviene, l’evento doloroso può venire rielaborato in modo consapevole, sostenuto da familiari e amici e guidato verso altre soluzioni di generatività (adozione e affido o altre forme di genitorialità).

LA PRESCRIZIONE DEL RITUALE

Al termine della fase di consulenza, di circa tre colloqui, viene ipotizzato e condiviso con la coppia un progetto terapeutico di presa in carico. Nel gruppo di soggetti esaminati, durante la prima seduta di psicoterapia è stato proposto un rituale da svolgere con i familiari, come condizione per un buon trattamento psicoterapico. L’intervento ha la funzione di rompere la stigmatizzazione della sterilità e di favorire l’individuazione dell’identità di coppia attraverso il confronto con le famiglie di origine sulla problematica del concepimento [35]. Il rituale, ispirato dal lavoro di Mara Selvini, viene presentato con enfasi, dando una connotazione positiva al rapporto dei coniugi con le famiglie di origine, quale risorsa affettiva da valorizzare in questa fase importante in cui stanno cercando di diventare genitori. Dovranno organizzare un incontro con ciascuna delle loro famiglie, in presenza dei soli genitori, escludendo la fratria, possibilmente nella propria abitazione. Con aria solenne annunceranno insieme: “Vogliamo condividere con voi il nostro desiderio di avere un bambino. Tarda ad arrivare e valuteremo cosa fare, preferiamo non dare delle spiegazioni e non ricevere consigli per decidere con la maggiore serenità possibile”. Se i familiari dovessero chiedere o insistere nel ricevere altre informazioni, la risposta chiara e risoluta del figlio/a sarà: “Sono cose nostre, grazie, preferiamo decidere da soli”. Viene chiesta riservatezza con gli altri familiari per evitare domande o intromissioni nelle riunioni con la famiglia estesa. È importante che annotino separatamente e in modo incrociato le reazioni dei familiari acquisiti (espressione emotiva, eventuali osservazioni o domande) e le proprie emozioni.

La prescrizione risulta efficace perché ha una funzione meta comunicativa; considera la famiglia di origine una risorsa affettivo-emotiva fondamentale per lo sviluppo della capacità di individuazione-svincolo della coppia infertile, sottolinea infatti il confine tra i due sottosistemi, evitando al terapeuta istruzioni verbali di tipo istruttivo-pedagogico.

I figli, nella posizione di coniugi, chiedono sostegno e vicinanza, ma comunicano in modo implicito ai loro familiari il loro diritto a uno spazio e tempo privati, esprimendo il desiderio di genitorialità in modo chiaro e positivo, senza indulgere in toni di autocommiserazione o di colpevolizzazione, respingendo le ingerenze della famiglia estesa e senza ambiguità.

Al coniuge, partner acquisito, viene indirettamente data la comunicazione: “Scelgo te come sposo, “siamo una carne sola”, “è con te che desidero avere un figlio”. La fratria viene esclusa dal rituale, marcando i sottosistemi, una sorta di patto che rompe eventuali complicità o coalizioni che costituiscono la nota strategia divide et impera con cui i genitori cercano di mantenere il controllo della relazione con i figli adulti in fase di svincolo.

La risposta alla prescrizione è ricca di informazioni per il terapeuta sui confini tra la coppia e le famiglie di origine anche quando la prescrizione viene eseguita in modo incompleto o non viene eseguita. Quando la coppia rifiuta la prescrizione, si può ipotizzare che il legame di coppia abbia poche speranze di sviluppare un grado di intimità, di benessere e di sostegno reciproco e di superare le situazioni di stress. La scelta del partner, che si è strutturata sulla base delle aspettative e delle modalità relazionali parentali, tende a perpetuarsi con un equilibrio fragile e instabile e molto spesso la progettualità fondante può essere non il desiderio, ma la necessità di avere un figlio [9].

Lei ha 39 anni, lui 40 e sono coniugati da sette. Emerge nella coppia una relazione poco equilibrata: lui viene sempre interrotto e contraddetto da lei, appare indeciso e timoroso. Riferisce di essersi dovuto allontanare dai propri genitori, che interferivano nella loro vita coniugale e mostravano pregiudizi verso la moglie. Lei è molto arrabbiata con i suoceri perché ospitano in estate un bambino bielorusso e in caso di gravidanza teme di essere contaminata dalle radiazioni di Chernobil. Ha smesso di frequentarli e ha imposto al marito di scegliere: “O me o i tuoi genitori!”. Hanno già iniziato la PMA e dopo due insuccessi lei si sottopone a FIVET. La prescrizione del rituale viene rifiutata con forti proteste da lei, il marito sarebbe stato disponibile. Non chiedono successivi incontri.

LA PRESCRIZIONE ESEGUITA IN RITARDO

I coniugi Cinzia e Rino, vicini ai quaranta anni, hanno deciso di avere un bambino dopo aver consolidato il loro legame e la posizione lavorativa. La diagnosi di infertilità mette in crisi in modo traumatico le loro certezze: intimità, rapporto con le famiglie di origine e con la rete di amicizie. La decisione della PMA li vede divisi, intimoriti, isolati. Il contratto terapeutico è centrato sulla necessità di uscire fuori dal “deserto” comunicativo in cui sono entrati e di rappresentarsi paesaggi nuovi da esplorare, sviluppando sostegno reciproco e condivisione delle decisioni da prendere. Un nodo centrale è stato quello di sciogliere il “segreto” con le famiglie di origine. La prescrizione del rituale con i familiari, presentato con enfasi e come condizione per procedere il percorso terapeutico, è stato inizialmente accolto in modo scoraggiante. Sembrava impossibile da svolgere ed è stato concordato di sospendere i colloqui, lasciando un periodo di tempo per riflettere.


Il terapeuta riceve dopo due mesi la seguente mail:

“Cara dottoressa, abbiamo parlato in momenti successivi con entrambi i genitori. Io e mio marito, insieme, abbiamo comunicato la nostra decisione di intraprendere il percorso della PMA. Abbiamo richiesto riservatezza in famiglia ed io ho detto che avrei preferito non andare nel dettaglio del racconto delle cure che dovrò affrontare. La reazione è stata molto positiva alla notizia che facciamo almeno un tentativo: mia suocera ha molto apprezzato il nostro modo di porci ed il fatto che li avessimo informati. Mi ha sorpreso che mio padre, con cui non avevo mai affrontato questo argomento, è stato felice che facessimo almeno un tentativo. In entrambi i casi mio marito è stato molto bravo perché ha iniziato lui il discorso, io ero molto emozionata. La ringraziamo ancora del suo prezioso aiuto”.


La prescrizione di Maila e Stefano:

La coppia è coniugata da quasi 10 anni con disturbi della sessualità e diagnosi di sterilità “idiopatica”. Entrambi i partner sono primogeniti molto responsabilizzati e attaccati alle rispettive famiglie di origine. Lui ha assunto il ruolo di marito sostitutivo e figlio “genitoriale” dopo che la madre è rimasta sola per molti anni con tre figli ancora piccoli. Vive con la moglie nell’appartamento sotto quello dei suoi genitori ed è presente a pranzo con loro tutti i giorni.

Lui: Abbiamo fatto il compito, “ci è servito”… mi sono sentito alleggerito di un peso. Prima sentivo lo sguardo di suo padre su di me un po’ “pesante”, come di rimprovero, a confronto con l’altro genero, il marito della sorella di Maila, più estroverso e già padre da un anno. Quando abbiamo detto che stiamo cercando di avere un bambino mi ha guardato in un modo che mi ha fatto sentire importante! Ho capito che mi ero sentito svalutato come maschio. Mio suocero mi ha detto: “Volevamo chiedervelo ma è difficile parlare di queste cose, pensavo “sono adulti” loro sapranno cosa fare”.

Lei: Sì, anche mio padre mi è sembrato contento. Mia madre ha detto subito: “E tua sorella? Glielo hai detto?” mi ha dato un po’ fastidio.


La reazione della madre, impropria e fredda, è un importante svelamento di un mandato genitoriale: “Non puoi fare un bambino perché ti devi curare di tua sorella”. Maila infatti prova rabbia per essersi sempre sentita in dovere di dare aiuto alla sorella di soli due anni più piccola, che si è sempre mostrata trasgressiva, irresponsabile, problematica e al centro delle preoccupazioni dei suoi familiari.

Entrambi i partner sembrano collusivi nella loro pseudo intimità e ambivalenti nel bisogno-paura di generare un figlio. Il rituale con le famiglie di origine ha avuto l’effetto di renderli maggiormente consapevoli dei vincoli che li rendono molto dipendenti come figli dalle rispettive famiglie. Il sesso e soprattutto generare un figlio, sembra essere per loro una storia proibita, un progetto incompatibile con il legame di reciproca lealtà ai loro familiari.

IL CONCEPIMENTO IMPOSSIBILE

Quando la coppia sperimenta l’insuccesso dopo ripetuti tentativi di fecondazione assistita, il sostegno psicologico è particolarmente importante per fronteggiare i sentimenti di rabbia, tristezza, solitudine, senso di perdita di controllo che hanno effetti destabilizzanti per gli individui e per la relazione di coppia.

Pino e Livia sono coniugi quarantenni che descrivono il loro legame come “ultima spiaggia” dopo il fallimento dei loro precedenti matrimoni. La scoperta che lui è sterile è stata un trauma. Lei ha perso entrambi i genitori, lui è stato allontanato dalla propria famiglia a causa di un conflitto con la cognata che lo ha accusato di avere un interesse eccessivo per le nipotine. Pino è stato sconvolto da queste accuse e ha avuto bisogno di una psicoterapia per riprendersi da una fase di depressione. La coppia frequenta assiduamente i vicini di casa, senza figli, con lo stesso problema di sterilità e iniziano insieme la via della fecondazione assistita. Dopo quattro tentativi non riusciti Pino e Livia perdono la speranza, mentre la vicina rimane incinta al primo tentativo. I rapporti tra i vicini si interrompono bruscamente. Lei evita di uscire di casa negli orari in cui può incontrare la neonata in carrozzina. Non fa gli auguri alla vicina, né un regalino per il lieto evento. Pino cade di nuovo in depressione perché non riesce a confortarla.


Alcuni studi ipotizzano che la ripetizione dei cicli e dei tentativi di PMA siano un dato significativo della disfunzionalità psicologica, soprattutto della donna; l’autrice ritiene invece che in uno scenario così complesso vadano evitate le spiegazioni superficiali o di tipo riduzionistico. Se viene dato rilievo alle narrazioni tracciate dalle coppie è possibile comprendere come l’impossibilità riproduttiva apra un ampio spazio di lettura di contenuti umani, psichici e relazionali che sottolineano l’importanza di re-inquadrare le problematiche, senza dare risposte precostituite e soluzioni immediate. Nel caso precedente, i coniugi Pino e Livia si ritrovano impotenti dinanzi alla perdita della possibilità di controllo della loro vita e di acquisire il proprio sentimento di identità e la psicoterapia di coppia li aiuta a sospendere i tentativi di PMA e a scegliere il percorso dell’adozione

L’intervento psicologico offre la possibilità di favorire l’elaborazione del lutto al fine di evitare che l’insuccesso si converta in trauma psicologico per la persona e impoverisca il mondo interiore della coppia, inoltre può sostenere la possibilità di scegliere altre forme di genitorialità (affidamento adozione) in quanto, se c’è un vero desiderio di maternità e non solo di gravidanza, la coppia accetta anche questa opportunità.

Un altro strumento psicologico che potrebbe essere di sostegno alle coppie infertili che accedono al servizio di PMA è organizzare alcuni incontri di piccolo gruppo con coppie sterili che hanno in comune il problema degli insuccessi in PMA, con lo scopo di sollecitare la condivisione e di trovare uno spazio di confronto e di supporto sociale e per elaborare il turbine di emozioni legate all’esperienza frustrante.

Anche quando si ottiene la gravidanza desiderata, il ruolo dello psicologo è fondamentale per integrare la precedente esperienza di infertilità con le emozioni negative legate alla fase dei trattamenti, per aiutare la coppia a sviluppare un sano attaccamento al bambino.

CONCLUSIONI

La coppia infertile manca di una possibilità evolutiva e questa “mancanza”, che assume molteplici significati, se non rielaborata, può impedirne il benessere e l’equilibrio psichico, fino a portare a psicopatologia. L’applicazione del pensiero sistemico, utilizzato nell’approccio a questa problematica, può essere sintetizzata in:

• problematiche con la famiglia d’origine che bloccano il processo di svincolo e la costruzione della relazione di coppia;

• problematiche interne alla coppia: identità maschile/femminile, sessualità, stili affettivi e di attaccamento, eccetera;

• vissuto di “impotenza psicologica di coppia” nell’affrontare la propria condizione, in uno stato di presente sospeso, “presentificato” (disturbo della funzione di presentificazione che si riscontra nell’organizzazione depressiva).

L’attesa del figlio acquisisce una connotazione “magica” quale evento vitale risolutore, che non può avvenire perché, a parere di chi scrive, il vissuto di “impotenza psicologica” si trasforma in una impotenza biologica.

La PMA, con il suo iter stressante, le ipotesi di insuccesso e la possibilità di ripetere più volte dei cicli, può rappresentare una spinta “sterile” all’agito “per uscire dallo stato di “attesa”, un “fare per non sentire” se non è supportata dall’intervento psicologico che restituisce alla coppia la propria dimensione emozionale, con la consapevolezza di scegliere un trattamento che prevede speranze e frustrazioni.

Il sostegno alla PMA è un intervento psicologico orientato a:

• stimolare la coppia a uscire dall’impasse evolutivo;

• rielaborare i rapporti e i confini con le famiglie d’origine;

• sostenere la ricerca di nuove identità sessuali

Lo svolgimento del rituale con le famiglie di origine consente di accedere alle tematiche non risolte, che mantengono la coppia in una condizione di fragilità, e di attivare le risorse affettive dei familiari, creando uno spazio emotivo che permetta accoglienza, ascolto, spinta “generativa” di un figlio reale.

In ultimo, allargando il pensiero sistemico alla società attuale, possiamo riconoscere come il senso di impotenza psichica nell’agire nella realtà quotidiana è sempre sotto i nostri occhi. Bauman [16] rappresenta gli individui come “identità liquide” che creano “amori liquidi”. Forse gli amori liquidi potrebbero non avere più la spinta o il desiderio di riprodursi e di mantenere la catena generativa.

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