Intervento interdisciplinare nelle emergenze psichiatriche in adolescenza e rilevanza dei determinanti sociali della Salute Mentale.

Analisi dei dati di attività delle S.C. di NPIA e SPDC, della ASL di Taranto


Anna Cristina Dellarosa1, Ugo Maria Pàstina2


1Direttrice NPIA, DSM ASL Taranto, Didatta Istituto Metafora, Centro Ricerca e Terapia della Famiglia, del Bambino e dell’Adolescente, Bari.

2Dirigente Psichiatra SPDC-DSM ASL Taranto.


Riassunto. Nell’articolo si descrivono le modalità di gestione interdisciplinare di emergenze psichiatriche adolescenziali nel territorio della ASL di Taranto, con l’obiettivo di rispondere alla seguente domanda: in che misura gli interventi messi in atto dalle Strutture Complesse di Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza e del Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura riescono a contrastare gli aspetti disfunzionali del contesto, riducendo il rischio di un’evoluzione dalle situazioni di emergenza verso la cronicizzazione? L’indagine si inscrive nell’ottica di una lettura sistemica dei rapporti fra i servizi di Salute Mentale e il più ampio contesto socio-economico. Numerosi studi individuano la città di Taranto come zona di particolare fragilità esposta all’azione dei determinanti sociali della Salute Mentale. Vi è certamente una correlazione tra disturbi mentali e status socioeconomico: ma cosa connette qualità della salute mentale e status sociale? L’ipotesi prevalente è che esista un rapporto di proporzionalità inversa fra l’esposizione a eventi stressanti (livello di intensità, frequenza e durata) e la quantità di stress mitigato dal supporto sociale. Entro questa cornice si analizza l’utilizzo di strumenti di gestione condivisa tra Servizi del DSM nella fase di crisi adolescenziale, mettendo in luce i punti di forza e le criticità degli interventi.


Parole chiave. Adolescenza, determinanti sociali, salute mentale, emergenze psichiatriche, intervento interdisciplinare.


Summary. Interdisciplinary psychiatry emergency service for adolescents and social determinants of Mental Health: a data analysis of the activity carried out by the Child and Adolescent Neuropsychiatry Service, and the Diagnosis and Care Psychiatry Service, ASL Taranto.

The article describes the modes of interdisciplinary management of adolescent psychiatric emergencies in the territory of ASL Taranto, the aim being to answer a question, i.e. to what extent the activity of emergency psychiatry service carried out by the Complex Structure of Neuropsychiatry for Childhood and Adolescence, and the Diagnosis and Care Psychiatry Service manages to contrast the context’s dysfunctional aspects, thus reducing the risk of the emergency situation evolving into chronic disorder. The research considers the interrelation between Mental Health services and the wider social and economic context from a systemic perspective. Numerous articles have identified Taranto as an especially sensitive area in terms of its exposure to Mental Health social determinants. There certainly exists a one-to-one correspondence between mental disorder and socio-economic status – but where does the connection reside? In the prevailing hypothesis, the connection lies in the individual’s exposure to stressful events (considered by intensity, frequency, and duration). Stress quantity is relevant as well, and is in reverse relation to factors of social support. Against this background the article considers the instruments the two Services of the Mental Health Department (DSM) share in the management of adolescent crisis, highlighting the strengths and weaknesses of their activity.


Key words. Adolescence, social determinants, mental health, psychiatric emergency, interdisciplinary management.


Resumen. Intervención interdisciplinaria en emergencias psiquiátricas en la adolescencia y relevancia de los deteminantes sociales de la Salud Mental. Análisis de los datos de actividad del S.C. de NPIA y SPDC de la ASL de Taranto.

El artículo describe los métodos de manejo interdisciplinario de emergencias psiquiátricas en adolescentes en el territorio de la ASL de Taranto, con el objetivo de responder a la siguiente pregunta: ¿en qué medida las intervenciones implementadas por las estructuras complejas de la Neuropsiquiatría y el Servicio de Niños y Adolescentes Diagnóstico y Atención Psiquiátrica, pueden contrarrestar los aspectos disfuncionales del contexto, reduciendo el riesgo de una evolución de situaciones de emergencia a cronización? La investigación se inscribe en la perspectiva de una lectura sistémica de las relaciones entre los Servicios de Salud Mental y el contexto socioeconómico más amplio. Numerosos estudios identifican la ciudad de Taranto como un área particularmente frágil expuesta a la acción de los determinantes sociales de la salud mental. Ciertamente, existe una correlación uno a uno entre los trastornos mentales y el estado socioeconómico: ¿pero qué conecta la calidad de la salud mental y el estado social? La hipótesis predominante es la exposición a eventos estresantes (nivel de intensidad, frecuencia y duración), así como la cantidad de estrés mitigado por el apoyo social, en relación con la proporcionalidad inversa. Este es el marco en el que queremos analizar el uso de herramientas de gestión compartida entre los servicios de DSM en la fase de crisis adolescente, destacando las fortalezas y las críticas de las intervenciones.


Palabras clave. Adolescencia, determinantes sociales, salud mental, emergencias psiquiátricas, intervención interdisciplinaria.

INTRODUZIONE

In quest’articolo presentiamo l’esperienza di un lavoro interdisciplinare svolto nell’arco di due anni tra due Strutture Complesse del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) della ASL di Taranto, la Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza (NPIA) e il Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura (SPDC). Si tratta di due strutture che operano nello stesso Dipartimento per destinatari diversi, minori la prima, adulti la seconda, ma che, sempre più spesso, si devono interfacciare nella gestione della fascia adolescenziale 15-18 anni. Questa è un’età di difficile gestione nelle situazioni di maggiore acuzie psichiatrica: troppo grandi i pazienti per i ricoveri in Pediatria, troppo piccoli per i ricoveri in SPDC. La necessità di un’integrazione tra le strutture che lavorano per la salute mentale è indicata e auspicata anche nel Piano d’Azione per la Salute Mentale (PANSM) 2013-2020, che rileva la crucialità dell’età evolutiva per determinare la qualità della salute mentale dell’individuo. Ecco perché uno degli obiettivi prioritari indicati nel PANSM è incrementare l’attenzione alle prime fasi dello sviluppo per il riconoscimento di tutte le condizioni di disagio e/o disturbo che, se intercettate precocemente, possono essere adeguatamente trattate, riducendo così il rischio della loro evoluzione verso la cronicizzazione. Pertanto, in linea con questi obiettivi, si propongono strategie condivise di gestione delle situazioni di emergenza psichiatrica, tanto più indispensabili quanto più alta la criticità socio-economica del contesto. Di seguito, s’individuano i dati utili in termini epidemiologici e si discute la rilevanza dei determinanti sociali a livello generale e territoriale, in vista dell’obiettivo di descrivere le strategie in essere e presentare quelle in divenire.

DATI EPIDEMIOLOGICI NAZIONALI E INTERNAZIONALI

Dati epidemiologici a livello nazionale e internazionale dimostrano che il disagio psichico nelle fasce di età minorile e giovanile è in progressivo aumento [1]. A conferma di tale incremento, in misura esponenziale, si osservano i dati del Global Burden of Disease, vale a dire l’impatto globale che patologie, infortuni e fattori di rischio hanno sulla popolazione mondiale. Il GBD è frutto di un progetto osservazionale sviluppato a partire dal 1990 dall’Institute for Health Metrics and Evaluation dell’Università di Washington [2]. In particolare nel 2013 in Italia il Burden of Disease per patologie neurologiche o mentali in età evolutiva è risultato pari all’11% del totale nella fascia 1-4 aa; al 24% nella fascia 5-9 aa; al 36% nella fascia 10-14 per arrivare al 40% nella fascia adolescenziale. Queste condizioni rappresentano la prima causa di YLD (Years Lived with Disability - Aspettativa di vita e anni vissuti in condizioni di disabilità), parametro quest’ultimo di un sistema di misura del DALY (Disability Adjusted Life Years), sistema di pesatura che permette di combinare in ogni situazione studiata gli anni persi per morte prematura (YLL: Years of Life Lost) rispetto all’aspettativa di vita e gli anni vissuti con situazioni di disabilità (YLD: Years Lived with Disability).

D’altro canto, anche i dati concernenti la patologia psichiatrica degli adulti sono significativi: la proiezione al 2030 indica il prossimo esplodere in forma quasi epidemica delle patologie di natura psichiatrica: il disturbo bipolare in particolare entrerà nella top 10 mondiale.

La prevalenza attuale [3] dei disturbi neuropsichiatrici dell’infanzia e dell’adolescenza a livello mondiale è compresa tra il 10 e il 20% della popolazione generale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che entro il 2020 i disturbi neuropsichiatrici saranno tra le prime 5 cause di morbilità, mortalità e disabilità pediatrica.

A livello nazionale recenti rilevazioni epidemiologiche [4] attestano i seguenti dati di prevalenza: disturbi specifici dell’apprendimento 5-15%, disturbo da deficit di attenzione/iperattività 3.4%, disturbo oppositivo-provocatorio 1-11%, disturbi della condotta 4-13%, disturbi depressivi 1-2% nei bambini e 4% negli adolescenti, disturbo bipolare 1-1.8%, disturbo ossessivo compulsivo 0,5-4%, disturbi d’ansia 6-20%, disturbi della nutrizione e dell’alimentazione 1-2%, schizofrenia a esordio precoce 0,5-1%. Inoltre, uno studio condotto nella Regione Friuli-Venezia Giulia sugli episodi di tipo autolesivi e T.S. ha indicato un’incidenza di 90 casi su 100.000 soggetti nella fascia 11-18. Per quanto poi riguarda i dati sui ricoveri, sempre riferiti al 2015, il tasso di ospedalizzazione per la fascia 12-17 è stato dell’1,9 per 1000; su 6488 ricoveri il 34% è avvenuto in reparti di NPIA, il 20% in SPDC.

CORRELAZIONE TRA DETERMINANTI SOCIALI DELLA SALUTE MENTALE E
SOFFERENZA MENTALE

Il dato dell’incremento della domanda di salute mentale va correlato con il ruolo che rivestono i Determinanti Sociali della Salute Mentale, quei fattori cioè che influenzano lo stato di salute di un individuo, e in senso più ampio di una collettività [5].

La Commissione CSDH istituita dalla WHO nel 2005 per studiare i determinanti sociali della salute, ha prodotto nel 2008 un documento di sintesi [3] in cui si definiscono i DETERMINANTI STRUTTURALI (Contesto Socio-Economico, Politico e Posizione Sociale) e i DETERMINANTI INTERMEDI (Caratteristiche biologiche e comportamentali, Condizioni materiali e Condizioni Psicosociali); i primi possono determinare una condizione di diseguaglianza della salute attraverso una non equa distribuzione dei secondi.

La loro importanza è ben visibile nella fascia minorile per gli effetti che gli stessi hanno sullo sviluppo, sia attraverso l’esposizione diretta ai suddetti fattori, sia attraverso l’azione indiretta mediata dalla relazione con il sistema familiare, genitoriale in particolare, su cui grava l’impatto diretto di alcuni specifici fattori. Sul peso che i Determinanti Sociali rivestono nell’influenzare la qualità della salute mentale ci sono numerosissimi studi. Tra questi in particolare citiamo il “Social determinants of mental health” elaborato nel 2014 dalla Gulbenkian Mental Health Platform e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization - WHO) e tradotto dal centro Regionale di Documentazione per la Promozione della Salute (DoRS) della Regione Piemonte, nel 2017 [6].

L’esposizione precoce a condizioni sfavorevoli di vita espone a un rischio aumentato di sviluppo di disturbi mentali. L’Institute of Health Equity nel 2013 [7] ha realizzato una revisione dei lavori sugli studi dei fattori che influenzano lo sviluppo psichico nella prima infanzia evidenziando come la carenza di attaccamento sicuro, trascuratezza, carenza di stimoli, conflitti determinino in futuro difficoltà nel comportamento sociale, nelle attività lavorative, nella salute fisica e mentale della persona [8]. È ben noto che lo sviluppo psicoaffettivo, cognitivo, relazionale del bambino avviene per l’intrecciarsi di complessi processi di maturazione neurobiologica, geneticamente determinata, e in cui tuttavia l’ambiente, da quello prossimale a quello distale, gioca un ruolo decisivo; è altrettanto acquisita la conoscenza di come i processi di maturazione, anche da un punto di vista neurobiologico, proseguano nell’adolescenza, il che rende questa fase della vita particolarmente vulnerabile all’influenza di fattori di rischio, soprattutto se sono insufficienti i fattori di protezione. L’esposizione a condizioni sociali, ambientali ed economiche sfavorevoli aumenta il rischio dell’insorgenza di disturbi mentali, sia quelli conclamati che quelli sotto soglia [9]. Ecco dunque che la Diseguaglianza Sociale si traduce in Disuguaglianza di Salute.

DETERMINANTI SOCIALI DELLA SALUTE MENTALE E SOFFERENZA MENTALE NEL TERRITORIO DI TARANTO

La città di Taranto e il suo hinterland vivono una condizione di emergenza che rende particolarmente visibile il peso dei determinanti sociali [10]. La questione socio-ambientale è oggetto di un dibattito serrato e incerto in cui industria, politica, magistratura, cittadinanza si confrontano ed è indubbio che una fascia di per sé più vulnerabile, quale quella dell’età evolutiva, sia più esposta a subirne gli effetti deleteri [11]. La precarietà del lavoro e la preoccupazione nei confronti della salute, condizionata quest’ultima in misura significativa dalle condizioni di inquinamento ambientale [12], attivano una condizione di ansia e, perdurando nel tempo, possono determinare difficoltà emotive e conflittualità intrafamiliari, con conseguenti problematiche psicologiche nei figli, di tipo internalizzante o esternalizzante. Peraltro sono studiate le conseguenze nel funzionamento a livello cerebrale di perduranti condizioni di stress, in particolare nell’area dell’amigdala, che a loro volta determinano, attraverso complesse interazioni di tipo neuroendocrino e neurotrasmettitoriale, modifiche a carico del sistema immunitario [13].
Il protrarsi nel tempo può così condurre allo sviluppo di meiopragie di organo o di sistema, sino allo sviluppo di patologie d’organo. Si assiste quindi all’incrociarsi di fattori individuali, familiari e di contesto dalla cui convergenza può derivare una condizione di malessere di profondità variabile che può giungere fino allo strutturarsi di un disturbo.

ESPERIENZA CLINICA LOCALE

Si analizzano i dati di 24 mesi di attività, in particolare il numero di adolescenti della fascia 15-18, giunti all’osservazione della NPIA nel periodo 2017-2019, distinti per genere e per problematiche della sfera psichica. I dati sono stati incrociati con quelli dei ricoveri nel reparto del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) di Taranto e in altri ospedali del territorio regionale. Il territorio di Taranto ha una popolazione di 576.756 residenti, di cui 95.285 nella fascia 0-17; di questi, 17.778, pari al 3,08 %, nella fascia 15-18, con una prevalenza del sesso maschile (9159 M – 8629 F). In 24 mesi di attività nel Servizio di NPIA sono giunti alla nostra osservazione n. 113 minori della fascia 15-18 con problematiche della sfera psicopatologica. Sono stati effettuati n 24 ricoveri per condizioni di urgenza/emergenza di cui 7 nel SPDC del nostro DSM , inoltre n 7 ricoveri in SPDC di altra Provincia, 5 ricoveri in reparti di NPIA regionali e n.5. ricoveri in reparti di NPIA extraregionali.

Per lo scopo di questo studio si sono analizzati gli interventi svolti nei vari casi, dedicando un’attenzione particolare agli strumenti terapeutici con cui si è gestita la condizione di criticità psicopatologica. Si è così potuto osservare che nella gestione delle fasi di emergenza/urgenza non è fornito in modo sistematico un intervento sul sistema familiare, nonostante l’assoluta indispensabilità del coinvolgimento nella gestione del disturbo psicopatologico adolescenziale.

Quali interventi sono garantiti? Una volta effettuato l’inquadramento diagnostico, con modalità multidisciplinare, si traccia il piano di intervento come Presa in Carico, che prevede quali possibili strumenti, naturalmente determinati dall’orientamento diagnostico, terapia farmacologica, psicoterapia di vario orientamento, ricoveri in ambiente specialistico, percorsi psicoeducativi, inserimenti in strutture di tipo Educativo o Comunità Terapeutiche.

Gli interventi di sostegno psicoterapico garantiti dalla NPIA sono prevalentemente di tipo individuale, di vario orientamento, forniti nella metà dei casi, cui si affianca in misura nettamente inferiore l’intervento con la coppia genitoriale o con l’intero sistema familiare. Questo dato induce a interrogarsi sulle ragioni di una difficoltà all’utilizzo dell’approccio familiare in un periodo della vita, quello dell’età evolutiva, in cui il lavoro sistemico ha la sua collocazione più naturale; inoltre spinge alla riflessione sulla necessità di una rivisitazione dell’intervento che lo renda più fruibile nel contesto pubblico, dove il timing è un fattore fondamentale per evitare i Drop Out.

Per quanto riguarda la fase del ricovero in SPDC è utile fare alcune considerazioni; si è ricorsi al ricovero per minori di età non inferiore ai 16 anni, con l’unica eccezione di un ragazzo 15 enne con Disturbo Dirompente e Condotta Antisociale. Si è somministrato ai genitori dei minori ricoverati il questionario Socio-Demografico, allo scopo di derivare, per ciascuna coppia genitoriale, l’indice del livello socio economico (SES – calcolato con l’indice di Hollingshead, 1975). Il SES è un indice culturale ed economico che viene calcolato come media ponderata tra il livello educativo e il lavoro svolto da entrambi i genitori. L’indice SES ha un range compreso tra 0 a 100; un indice SES inferiore a 25 indica un livello basso; medio-basso tra 25-50; medio-alto tra 50-75, alto >75. Dalla lettura dei nostri dati si è registrata una concentrazione della patologia mentale nella fascia bassa e medio-bassa, con una distribuzione equa tra maschi e femmine. La casistica ridotta non consente di attribuire una significatività statistica, e tuttavia appare utile sottolineare il dato anche nell’ottica di sottoporlo a una verifica nel tempo, estendendo l’indagine al complesso degli utenti che afferiscono e vengono presi in carico nei nostri Servizi. Il ricovero in SPDC è un’evenienza cui ricorrere solo in situazioni di grande complessità clinica e ambientale, caratterizzate dall’impossibilità e incapacità del sistema genitoriale a gestire una fase di acuzie che ha assunto i caratteri dell’urgenza. La gestione delle emergenze/urgenze psichiatriche si caratterizza per la notevole complessità, in parte riconducibile al coinvolgimento di numerosi attori, i pazienti con le loro famiglie, i Servizi della Salute Mentale per l’età evolutiva e per gli adulti, i medici curanti, e ancora i vari servizi coinvolti nella gestione dell’emergenza, 118, DEA e SPDC. La molteplicità degli interlocutori rende necessarie linee d’indirizzo che uniformino procedure d’intervento e protocolli operativi, per consentire la partecipazione sinergica e le buone prassi. Di per sé il contesto del reparto psichiatrico adulti rende ancora più tangibile agli occhi del paziente e dei suoi familiari, la condizione di fragilità e vulnerabilità. Il non riconoscersi, il prendere le distanze da quel tipo speciale di sofferenza che alberga in un reparto psichiatrico per acuti, a volte può funzionare come deterrente, come spinta a ripartire in un percorso evolutivo che è stato bruscamente interrotto con le caratteristiche del breakdown adolescenziale, per citare i Laufer.

CONCLUSIONI

La fase di transizione dall’adolescenza alla maggiore età è un periodo contrassegnato da una certa vulnerabilità e da un equilibrio dinamicamente fragile. Ciò è tanto più vero quanto più le altre componenti – famiglia, contesto extrafamiliare – che contribuiscono al suo mantenimento sono a loro volta limitate o nulle. È qui dunque che si rileva il bisogno di interventi puntuali, efficaci e tempestivi. I Servizi non sono sempre attrezzati in modo sufficiente a garantire queste risposte e pertanto diventa un’esigenza ineludibile quella di costruire percorsi condivisi, potenziando ciò che già esiste e attivando nuovi modelli e nuove prassi.

Solo con una collaborazione fattiva tra operatori di più Servizi si può contrastare il rischio di evoluzioni verso cronicizzazione ed emarginazione. In quest’ottica nel DSM di Taranto si sta costruendo un modello operativo che prevede l’accompagnamento del paziente adolescente nelle fasi di passaggio ai Servizi per l’adulto, mediante incontri congiunti tra e con gli operatori, il giovane e la sua famiglia, per ridurre il più possibile dispersioni e abbandoni. Inoltre, per il raggiungimento di questo obiettivo, si è attivato un Day Service nell’SPDC allo scopo di ridurre il ricorso a ricoveri in regime ordinario o di TSO, e consentire il monitoraggio nel post ricovero dei trattamenti prescritti durante la fase del ricovero stesso, nonché la prevenzione delle ricadute. Per il raggiungimento di questi obiettivi [14] sono indispensabili nuovi investimenti, sostenuti da scelte di politica sanitaria consapevole e supportiva, orientate a contrastare la deriva della diseguaglianza sociale verso la diseguaglianza della salute, quella mentale in modo particolare.


Ringraziamenti: Ringraziamo la Dr.ssa Rosanna Montanaro, Psicologa della Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza ASL di Taranto, per il contributo fornito nell’elaborazione dei dati socio-demografici.

BIBLIOGRAFIA

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 5. Rinaldi A, Marceca M. I determinanti sociali della salute: che cosa sono e come influenzano la nostra salute? Riflessioni Sistemiche 2017; 16: 104-19.

 6. Bell R, Donkin A, Marmot M. Tackling structural and social issues to reduce inequalities in children’s outcome in low and middle incomen countries (Paper submitted to Unicef), 2013. Cit. in: I Determinanti Sociali della Salute Mentale, ASL TO, 2017.

 7. Reiss F. Socioeconomic inequalities and mental health problems in children and adolescent: a systematic revie. Social Science & Medicine 2013; 90:24-31

 8. Cancrini L. La cura delle infanzie infelici. Viaggio nell’origine dell’oceano borderline. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2013.

 9. Lucido F. Lo status socioeconomico e le diseguaglianze di salute: nuove ipotesi sui canali di influenza. Menabò 2016; 49, 15 settembre.

10. Greco L. Tra scienza e politica: Taranto, area sacrificale, alla ricerca della giustizia ambientale. Menabò 2019; 111: 1-3

11. Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE. Psychological stress and disease. JAMA 2007; 298: 1685-7.

12. Lucchini RG, Guazzetti S, Renzetti S, et al. Neurocognitive impact of metal exposure and social stressors among schoolchildren in Taranto, Italy. Environ Health 2019; 18: 67.

13. GBD 2017 Italy Collaborators. Italy’s health performance, 1990-2017: findings from the Global Burden of Disease Study 2017 GBD 2017. Lancet Public Health 2019; 4: e645-e657.

14. Wilkinson R, Pickett K. L’equilibrio dell’anima. Perché l’uguaglianza ci farebbe vivere meglio. Milano: Feltrinelli, 2019.