Terapia individuale sistemica con giovani adulti in fase di svincolo


Iolanda D’Ascenzo1


1Psichiatra, psicoterapeuta relazionale; supervisore docente del Master di Terapia Familiare di Blanquerna, Universitá Ramón Llull e della Scuola di Terapia Familiare dell’Ospedale di San Pablo di Barcellona; ricercatrice del Gruppo di ricerca sulla coppia e la famiglia, Blanquerna Universitá Ramón Llull; socio didatta SIPPR, Vicepresidente della Societá Catalana di Terapia Familiare.


 «Si me pongo de espaldas a mi casa

 ¿Seré capaz de entregarme al viento?»

 Nora Almada


Riassunto. L’obiettivo dell’articolo è condividere con i lettori un metodo di intervento terapeutico individuale secondo la prospettiva relazionale sistemica per giovani adulti nella fase del ciclo vitale di svincolo dalla famiglia d’origine. I cambiamenti sociali, i movimenti migratori e la storia di ogni persona collocano tale fase in momenti diversi della vita e, in molte occasioni, lo svincolo dalla famiglia d’origine non può essere completato senza la comparsa di sintomi. A partire dai contributi di autori di grande rilievo come Boscolo e Bertrando, Alfredo Canevaro, Lorna Smith Benjamin, Luigi Cancrini e altri, l’articolo presenta una proposta personale che sviluppa una visione del contesto di terapia volta a facilitare il processo di individuazione. Il terapeuta può decidere di lavorare in una cornice individuale sistemica senza convocare la famiglia o utilizzando le convocazioni familiari. Il lavoro terapeutico promuove il cambiamento attraverso una relazione genuina, stabile ed empatica con il terapeuta e si iscrive in una visione ecologica che integra la storia familiare e il funzionamento individuale, il processo evolutivo e le risorse dell’ecosistema. Sarà analizzato un campione di 40 casi di domanda di terapia individuale e saranno commentati i risultati dell’analisi.

 

Parole chiave: individuazione, ciclo vitale, svincolo, terapia individuale sistemica.


Summary. Individual systemic therapy with young adults in the release phase.

The aim of the article is to share with readers a method of individual intervention from the systemic relational perspective for young adults at the stage of the life cycle when they detach from their family of origin. Social changes, migratory movements and the history of each person place this stage at different times of life and, in many cases, the separation from the family of origin cannot be carried out without the appearance of symptoms. From contributions of relevant authors such as Boscolo and Bertrando, Alfredo Canevaro, Lorna Smith Benjamin, Luigi Cancrini and others, the paper presents a personal proposal, a vision of the context of therapy will be developed to facilitate the individuation process. The therapist can decide to work in an individual systemic framework either with or without summoning the family. Therapeutic work promotes change through a genuine, stable and empathic relationship with the therapist, and is framed within an ecological vision that integrates both family history and individual functioning, and the evolutionary process and ecosystem resources. A sample of 40 requested individual therapy cases will be analyzed and the results of the analysis will be discussed.


Key words: individuation, life cycle, disconnection, individual systemic therapy.


Resumen. Terapia sistémica individual con adultos jóvenes en fase de liberación.

El objetivo del artículo es compartir con los lectores un método de intervención individual desde la perspectiva relacional sistémica para jóvenes adultos en la etapa del ciclo vital de desvinculación de la familia de origen. Los cambios sociales, los movimientos migratorios y la historia propia de cada persona sitúan tal etapa en momentos diferentes de la vida y, en muchas ocasiones, la desvinculación de la familia de origen no puede ser llevada a cabo sin la aparición de síntomas. Desde las aportaciones de autores relevantes como Boscolo y Bertrando, Alfredo Canevaro, Lorna Smith Benjamin, Luigi Cancrini y otros, hasta una propuesta propia, se desarrollará una visión del contexto de terapia para facilitar el proceso de individuación. El terapeuta puede decidir trabajar en un marco individual sistémico sin convocar a la familia o utilizando las convocatorias familiares. El trabajo terapéutico promueve el cambio a través de una relación genuina, estable y empática con el terapeuta y se encuadra en una visión ecológica que integra la historia familiar y el funcionamiento individual, el proceso evolutivo y los recursos del ecosistema. Se analizará una muestra de 40 casos de demandas de terapia individual y se comentarán los resultados del análisis.


Palabras clave: individuación, ciclo vital, desvinculación, terapia individual sistémica.

INTRODUZIONE

La famiglia è un luogo in cui ciò che succede a un individuo succede anche agli altri e ciò che succede agli altri succede anche a un individuo, sebbene le persone siano lontane o si frequentino poco, non siano in contatto o addirittura non si siano mai incontrate. I legami familiari sono lacci invisibili che è necessario trasformare, decostruire e ricostruire nel corso della vita di un individuo per permettere lo sviluppo della persona. Essere se stessi è indissolubilmente unito a una revisione constante dell’essere in rapporto agli altri significativi. La fase di svincolo dalla famiglia d’origine e di costruzione di una vita autonoma è probabilmente quella che costituisce il momento nel quale questo processo di revisione si fa di massima intensità per l’individuo e si relaziona con la storia della famiglia d’origine anche in una chiave transgenerazionale.

Sluski afferma che fin dalla nascita siamo parte di una trama interpersonale che ci plasma e che contribuiamo a plasmare: la nostra rete sociale. Questa trama è costituita all’inizio dalla nostra famiglia e nel corso del tempo si arricchisce delle relazioni con amici, compagni di studio e di lavoro, vicini e altre persone appartenenti a contesti di attività culturali, sportive, di culto e di attenzione alla salute.

La nostra rete micro-sociale contribuisce in modo sostanziale a generare le nostre pratiche sociali e la nostra visione del mondo, costituisce una delle chiavi centrali dell’esperienza individuale di identità, benessere, competenza e protagonismo, includendo le abitudini di cura della salute e la capacità di adattamento a una crisi [1].

L’individuazione si iscrive in un processo evolutivo che si sviluppa nel contesto di appartenenza, inteso come trama di relazioni nella quale il soggetto è inserito e in continua co-costruzione tra una dimensione individuale e relazionale, diacronica e sincronica. La mia idea di individuazione è molto influenzata dalla psicologia junghiana, che ho praticato parallelamente all’attività come terapeuta in ambito sistemico. Jung definì il “processo di individuazione” come un processo o uno stadio dello sviluppo che nasce dal conflitto tra due fatti psichici fondamentali: la coscienza e l’inconscio. Sia l’uno che l’altro sono aspetti della vita e, se nel corso della vita umana la coscienza può difendere le sue ragioni e anche l’inconscio ha la possibilità di seguire il suo cammino, il risultato è un’unità indistruttibile, un “individuo” [2].

Nella mia esperienza, quando sia la coscienza che l’inconscio cercano una sintesi in una fase cosí importante dello sviluppo individuale come è lo svincolo dalla famiglia d’origine o, in mancanza di questa, di costruzione delle basi di una vita adulta, è molto probabile che la dialettica sia tra i desideri e le aspirazioni individuali da una parte e, dall’altra, i modelli di riferimento e le esperienze relazionali con la famiglia d’origine o la carenza di queste. Si tratta di un momento di tensione altissima nel quale sono in gioco il futuro individuale e la continuità della vita psichica e sociale in connessione con le esperienze e i legami affettivi stabiliti nell’infanzia e nell’adolescenza. Molti dei contenuti che possiamo considerare inconsci fino all’adolescenza sono stati messi da altri. Inizieremo a essere noi stessi i padroni del nostro inconscio nella vita adulta? Attraverso il processo di individuazione, come ho imparato nel lavoro analitico con il mio maestro Gianfranco Draghi, diventeremo padroni di noi stessi, ma anche dell’influenza che gli altri possono avere su di noi, perché saremo in grado di scegliere, diventando consapevoli dei nostri contenuti inconsci di matrice relazionale. Allora, forse, essere adulti si può riassumere con la capacità di essere «padroni di noi stessi su noi stessi e degli altri su di noi» [3]. In una prospettiva sistemica il processo di individuazione implica una revisione dei pattern di comportamento, delle regole comunicazionali, delle lealtà e dei miti familiari e la costruzione di una capacitá di scelta autonoma in funzione di un progetto personale evolutivo che permetta di conservare il senso di appartenenza alla famiglia d’origine e, allo stesso tempo, la coscienza di essere un individuo autonomo.

LA FASE DEL CICLO VITALE DI SVINCOLO E DI ORGANIZZAZIONE
DELLA VITA ADULTA

La fase di svincolo corrisponde nel ciclo vitale alla separazione dalla famiglia d’origine. Si tratta di un processo che si compie progressivamente nel tempo e si completa con l’organizzazione di una vita adulta. Il giovane fin dall’adolescenza comincia a orientare fuori dalla famiglia i suoi interessi e procede in questo cammino attraverso la construzione di nuovi legami, gli studi, il lavoro, un cambio di residenza o il trasferimento a un altro Paese, il matrimonio e la costituzione di una famiglia propria. Si tratta di una separazione fisica ed emotiva il cui successo dipende, in parte, dal grado di individuazione raggiunto fino a quel momento dal giovane e, dall’altra, dal livello di individuazione degli altri membri della famiglia rispetto a lui.

Bowen definì la famiglia come una “unità emozionale” la cui natura è un’intensa connessione emotiva tra i suoi membri. I membri della famiglia si influenzano tanto reciprocamente in pensieri, sentimenti e azioni che sembrano vivere sotto la stessa “pelle emozionale”. Pertanto, l’independenza emozionale dipende dai livelli di differenziazione dei suoi membri come risultato di un processo di modulazione tra appartenenza e differenziazione e il livello di differenziazione delle generazioni precedenti influisce su quelle successive [4].

Il concetto di separazione dalla famiglia è stato spiegato molto bene da Boszomenyi-Nagy citato da Cancrini: «Lo svincolo (o la separazione) necessita di un chiaro movimento di sconnessione da parte di un membro e implicitamente da parte di tutti gli altri. Come processo emozionale, la separazione è l’espressione di una fase cruciale dello sviluppo di tutta la famiglia […]. La separazione di un membro non solo può danneggiare le relazioni dirette di chi se ne va con tutti gli altri, ma mette in moto una catena di reazioni di cambiamenti relazionali compensatori tra gli altri membri del sistema familiare. Il risultato di questi nuovi arrangiamenti dipende dalla maturità della famiglia nel suo insieme, oltre che dalla maturità dei diversi membri della famiglia […]. La separazione è un processo complicato e richiede, per il suo successo completo, che siano state raggiunte le mete dell’educazione dei figli e dell’individuazione. Solo se ci sono state relazioni strette, di fiducia e reciprocità con i membri della famiglia, e se queste relazioni sono state interiorizzate, il figlio sarà capace di tagliare i legami familiari e sostituirli con legami extra familiari. La separazione è spesso preceduta da un cambiamento nelle relazioni intrafamiliari dei figli…» [5].

È in questa fase che possono manifestarsi sintomi psicotici, nevrotici, di un disturbo affettivo, disturbi psicosomatici, problemi sessuali e problemi nelle relazioni di coppia e anche sintomi legati a un disturbo di personalità. Nella prospettiva sistemica è, quindi, possibile collegare i sintomi con il contesto di appartenenza e la storia della persona che li manifesta, in una visione diacronica e sincronica della relazione e, pertanto, considerare il sintomo come emergenza soggettiva che mantiene un rapporto con un difetto di individuazione di tutto il sistema (Tabella 1) [5].




PSICOPATOLOGIA E CICLO VITALE ALL’INIZIO DELL’ETÀ ADULTA

Il sintomo è un’espressione di una sofferenza personale, una forma di comunicare tale sofferenza, un’espressione di un determinato tipo di relazioni familiari e svolge delle funzioni all’interno di un sistema. Segnala una difficoltà, ma, allo stesso tempo, ha importanza rispetto a ciò che non è possibile dire, cioè la necessità di un cambiamento. Il terapeuta può vedere al di là del momento attuale, in una chiave evolutiva, verso dove la persona e il sistema di appartenenza possono arrivare e come potranno stare se le risorse e le potenzialità vengono sollecitate con l’aiuto terapeutico.

Se integriamo le due dimensioni, quella individuale e quella relazionale, possiamo vedere la sofferenza psichica come espressione di un malessere individuale e come risultato di una storia familiare. Qualcosa nel processo evolutivo è andato male e non c’è stata una risposta adeguata ai bisogni affettivi. Lorna Smith Benjamin afferma che “ogni psicopatogia è un regalo d’amore”. Il desiderio che la figura chiave ci confermi e ci ami rafforza i pattern problematici, nonostante siano chiaramente disadattativi. Si denomina questo “il regalo d’amore”: viviamo in accordo con le regole e i valori che riceviamo dalle persone amate. L’obiettivo è essere amati e confermati attraverso l’aderenza fedele alla visione delle persone che amiamo [6]. La lealtá verso le figure di attaccamento interiorizzate può impedire la differenziazione e la separazione dalla famiglia.

Dal punto di vista psicopatologico esistono varie possibilità secondo la classificazione di Luigi Cancrini (Tabella 2) [5].




I sintomi nevrotici sono solitamente correlati con una storia familiare di triangolazione. Nella triangolazione un figlio partecipa in qualche modo nel conflitto tra i genitori, attraverso un’alleanza intergenerazionale. Il risultato è che la possibilità di dirigere l’energia psichica e fisica, la motivazione e le azioni verso mete proprie è ostacolata dalle forze centripete provenienti dalla famiglia d’origine e dal funzionamento psichico del figlio, più orientato a soddisfare gli interesssi degli altri che i propri. Quest’ultimo aspetto diventa l’apprendimento fondamentale a livello relazionale. Qualcosa di simile succede quando c’è una parentificazione e un figlio assume responsabilità che corrispondono a quelle di un adulto, in un’epoca molto precoce dello sviluppo.

Più complesso è il quadro psicopatologico relazionale nei disturbi di personalità e nella psicosi come riportato nei lavori della Scuola di Terapia Familiare di Barcellona.

Nel disturbo borderline di personalità, oltre che per la triangolazione e la parentificazione variamente combinate, il processo di individuazione risulta problematico fin dall’adolescenza per la presenza di meccanismi disfunzionali che provocano difficoltà nelle aree dell’affettività e della socializzazione. I pattern relazionali oscillano tra l’ipercoinvolgimento affettivo e la negligenza generando una confusione nel figlio sul fatto di essere amato e in che modo, messo di fronte alla percezione di essere amato solo se risponde a certe aspettative dei genitori. L’amore verso il figlio non è incondizionato, in quanto sottoposto alle necessità dei genitori e alle dinamiche di potere nella coppia e rispetto ad altri membri della famiglia, quando si includono elementi trigenerazionali [7].

Secondo Linares, nella psicosi il figlio entra nel gioco relazionale dei genitori o di altre figure significative del sistema di appartenenza, ma l’esperienza relazionale fondamentale è la sconferma che prende corpo e si fa comprensibile in associazione con la triangolazione, che usa come veicolo preferenziale [8].

PERCHÈ E QUANDO LAVORARE INDIVIDUALMENTE SECONDO IL MODELLO SISTEMICO RELAZIONALE

Il mio interesse per l‘applicazione del modello sistemico-relazionale alla terapia individuale deriva da tre motivi principali. La prima è, senza dubbio, il fatto di essere italiana e aver fatto la mia formazione come psicoterapeuta in Italia nel seno dei centri costituiti da Luigi Cancrini. In Italia la terapia familiare, che cominciò nel 1967 con Mara Selvini Palazzoli, ha avuto un grande sviluppo e con il nome di terapia relazionale, o sistemico-relazionale, si è definita come un approccio che riconduce le relazioni interpersonali sia all’insorgenza della psicopatologia sia al suo possibile trattamento. Come riportato da Manfrida et al. [9], in Italia le domande di terapia familiare provengono più da individui che da coppie e famiglie e l’intervento individuale è, secondo alcuni, la nuova frontiera del modello relazionale. Per questo motivo molti si sono dedicati alla ricerca sulla personalità e come le relazioni interpersonali influiscono sul suo sviluppo. Feci la mia prima terapia individuale sistemica nel 1992 con la supervisione di Gianmarco Manfrida e fu allora chiaro che la questione non è essere il terapeuta di qualcuno, ma essere terapeutici per qualcuno. Il coraggio e la responsabilità propri del ruolo del terapeuta nel modello sistemico ci permettono di aiutare le persone a sentirsi meglio e anche a modificare i loro contesti.

Un altro motivo è che da molti anni mi dedico allo studio della personalità, soprattutto all’applicazione del modello sistemico nel trattamento dei disturbi borderline di personalità e, pertanto, a una visione integrata delle dimensioni individuale e relazionale.

L’ultimo motivo, ma non per questo meno importante, è che, nella mia attività privata, la maggior parte delle domande di terapia sono state di tipo individuale nel corso di molti anni e questo mi ha permesso di avere un’ampia esperienza in questo ambito.

Boscolo e Bertrando consigliano la psicoterapia individuale sistemica nei seguenti casi:

• adolescenti o giovani adulti che, dopo aver fatto una psicoterapia familiare o di coppia nella quale si sono risolti i conflitti familiari responsabili del malessere individuale o collettivo, sembrano trarre beneficio da un intervento sulla persona per affrontare le difficoltà della vita esterna e i dilemmi relativi al proprio progetto di futuro;

• adolescenti o adulti che rifiutano dall’inizio un intervento sulla famiglia;

• un coniuge che chiede una terapia rifiutata fin dall’inizio dall’altro coniuge [10].

Alfredo Canevaro aggiunge le seguenti raccomandazioni:

• adulti autonomi, abitualmente tra 30 e 40 anni, senza gravi patologie psichiche e in grado di essere autosufficienti, che si lamentano di ripetuti insuccessi sentimentali, visti più come un’incapacità personale di mantenere un impegno affettivo importante;

• giovani adulti in fase di differenziazione dalla propria famiglia d’origine senza sintomatologie vistose, ma con un comportamento fobico verso l’inclusione della famiglia nel processo terapeutico;

• giovani adulti con un regolare funzionamento autonomo che lavorano e vivono soli, con sintomi come attacchi di panico, anoressia, depressioni o sintomatologia ossessiva, che non vogliono coinvolgere la familia d’origine;

• situazioni in cui l’esistenza di segreti retenuti impossibili da svelare sono un ostacolo al coinvolgimento della famiglia;

• adulti che sono “scappati” di casa a causa di grandi problematiche relazionali o gravi disfunzionalità di uno dei genitori o fratelli [11].

Rispetto a come e con chi lavorare secondo le fasi del ciclo vitale ci sono alcuni criteri di base che possono guidare, seguendo alcune indicazioni di Cancrini [5]. Se si tratta di un problema di un bambino, il lavoro sarà prioritariamente con i genitori, all’inizio sulla genitorialità, considerando la possibilità di un lavoro con la coppia se esiste conflitto coniugale. Anche se l’emergenza sintomatica è un problema del bambino, i genitori sono il fulcro della terapia come principali responsabili della nutrizione emozionale e dell’educazione del figlio, tenendo presente anche un lavoro con la scuola ed eventuali altri membri influenti della famiglia. Se il motivo della domanda si riferisce a un adolescente o un giovane adulto che vive in casa dei genitori, il processo si sviluppa sulla negoziazione tra autonomia/dipendenza, appartenenza/differenziazione e ha come obiettivo quello di consolidare la capacità di autonomia del paziente, la possibilità di utilizzare risorse personali e relazionali, di proporre un progetto vitale realistico, nel rispetto delle norme sociali. Il successo di questo processo dipende dalla flessibilità del sistema e dalla storia precedente del paziente e delle sue relazioni. La terapia, quindi, si svolge nella cornice di un contesto familiare con l’uso anche di sedute individuali. Se la sintomatologia si colloca nell’area psicopatologica delle psicosi o dei disturbi della personalità, come per esempio il disturbo borderline, sarà utile integrare il lavoro individuale con il lavoro con la famiglia e altre persone significative [7,8,12,13]. Quando la domanda proviene da un giovane adulto indipendente e se la sintomatologia è di tipo nevrotico o depressivo, si privilegerà un contesto di terapia individuale o di coppia [14]. In altre fasi del ciclo vitale, la decisione rispetto alla costruzione del sistema terapeutico dipende dalla domanda, dal tipo di problema presentato e dalle risorse della rete relazionale.

ANALISI DEI CASI E RISULTATI

Ho analizzato un gruppo di 40 casi di domanda individuale da parte di persone tra 18 e 38 anni che sono giunte al mio centro privato. Di questi, 8 casi sono stati esclusi successivamente dalla ricerca: tre erano domande individuali con sintomatologia psicotica e sono diventate terapie familiari, 3 erano problemi di coppia e sono stati trattati con un modello di terapia di coppia e 2 non hanno prosperato per un problema nell’invio. Si trattava, comunque, di casi che, per caratteristiche psicopatologiche, avrebbero tratto beneficio da una terapia familiare. Nei 32 casi analizzati, 4 uomini e 28 donne, ho lavorato con un modello di terapia individuale sistemica. Il numero di sedute è stato tra un minimo di 5 e un massimo di 42, con una media pari a 13.

La prima impressione coincide con la tendenza sociale di un prolungamento della fase della giovinezza. Si evidenzia una relazione significativa tra l’età e lo svincolo (P-value<0,05). Si compie nel range di età tra 25 e 29 anni, mentre tra i 18 e 25 in tutti i casi si ottiene una scomparsa dei sintomi e un miglioramento nelle relazioni, ma la separazione fisica dalla famiglia d’origine si completa più tardi. Nel range di età tra 29 e 38, la maggior parte porta a termine il processo di separazione, ma alcuni tornano a vivere con la famiglia d’origine (18,8%).

Ne è un esempio il caso di Silvia, che chiede aiuto per la comparsa di attacchi di panico e agorafobia. Nella sua famiglia aveva avuto il ruolo di mediatrice nel conflitto tra i suoi genitori, concluso con la separazione di questi. La madre non superò del tutto la separazione ed ebbe sintomi depressivi. Silvia svolse un ruolo protettivo anche verso i suoi fratelli nel clima teso della famiglia, funzione che non le venne mai riconosciuta. Nonostante questa situazione, ebbe relazioni di coppia, una di queste con una convivenza, un buon lavoro e un livello di autonomia sufficiente, resistendo alle continue richieste della madre che contava su di lei per combattere la sua solitudine. Poco prima di compiere 30 anni ha avuto un’emorragia cerebrale ed è rimasta in coma per 15 giorni. Durante la degenza in ospedale, la madre di Silvia le smantellò la casa e ripose tutte le sue cose dentro delle scatole che mise in garage. Quando Silvia si svegliò dal coma, con gravi conseguenze neurologiche e motorie, andò a vivere con la madre che, infermiera professionale, le salvò letteralmente la vita. Quando la conobbi stava perfettamente, fatta eccezione per un’epilessia ben controllata con il trattamento farmacologico. Attraverso la terapia fu possibile ottenere un riconoscimento del ruolo che Silvia aveva avuto nella famiglia da parte sia dei fratelli sia della madre, ma il vincolo di lealtà tra lei e sua madre era diventato così complesso dopo la sua malattia che Silvia decise di non separarsi fisicamente dalla madre e ricompensare la sua dedizione nel curarla, non lasciandola sola (Tabella 3).




Rispetto al processo migratorio non si evidenzia una relazione tra la comparsa dei sintomi e l’emigrazione. La metà dei casi sono emigranti e l’altra metà no e le diverse diagnosi si distribuiscono in modo uniforme tra i due gruppi. Neppure sembra influenzare il risultato della terapia.

L’emergenza sintomatica è costituita da attacchi di panico e altri sintomi ansiosi, disturbo ossesivo-compulsivo, depressioni, sintomi ansiosi e depressivi in un quadro di un disturbo di personalità, problemi sessuali, problemi di relazione, disturbo da stress post-traumatico (abuso sessuale e un incidente aereo), disturbi psicosomatici, compresi anoressia e bulimia (Tabella 4).




Si evidenzia una relazione significativa tra diagnosi e triangolazione (P-value<0,05). La parentificazione è presente in molti casi (20). Nella maggior parte dei casi con sintomi ansiosi, di disturbi affettivi e psicosomatici e di disturbi borderline di personalità e dipendente esiste l’esperienza di essere stato un figlio triangolato e/o parentificato con conseguenti problemi di lealtà familiare che la fase di differenziazione dalla famiglia fa emergere.

Di questo è un esempio Linda, che ha cominciato il suo processo di svincolo trasferendosi a vivere in altri paesi, all’inizio per motivi di studio e, successivamente, per lavoro. La sua separazione dalla famiglia d’origine è stata fisica e geografica, ma emotivamente continua a essere dipendente. È figlia unica e anche le sue scelte professionali sembrano in buona parte legate alle aspettative dei genitori. Non ha avuto nessuna relazione di coppia importante. Il primo contatto con lei è attraverso un collega, amico dei genitori, che mi chiama per sapere se può mandarmi il caso per una terapia individuale, anche se mi dice che l’idea è stata della madre e della zia. Non ho notizie fino ad alcuni mesi dopo e, questa volta, in una situazione d’emergenza, perchè il padre è morto improvvisamente a causa di un infarto; evento che ha segnato molto tutta la famiglia, ma specialmente Linda, che pensa di lasciare il lavoro per tornare a vivere con sua madre. Una prima seduta con Linda, la madre e la zia (sorella della madre) è utile per ridefinire la domanda e liberare il campo da possibili malintesi. La madre si mostra capace di affrontare la situazione di perdita e libera Linda dalla necessità di fare un passo indietro nel suo processo d’individuazione (il trasferimento avrebbe comportanto la perdita del lavoro e di un’importante attività di ricerca). La storia mostra un legame speciale di Linda con il padre, a sua volta molto legato a sua madre e alla sua famiglia d’origine in una linea trigenerazionale nella quale Linda aveva assunto il ruolo di consigliera e figura di cura del padre, purtroppo senza successo, giacchè la morte del padre viene in gran parte attribuita allo sforzo emotivo per l’eccesso di richieste da parte della famiglia d’origine di questi.

PROPOSTA TERAPEUTICA E CONTRATTO: LAVORARE NEL CONTESTO RELAZIONALE

Quando lavoriamo individualmente come terapeuti sistemici il nostro contratto, il nostro impegno terapeutico, è con le relazioni e per le relazioni, giacché il contesto relazionale, a differenza del sistema, comprende anche chi non c’è perché include elementi intergenerazionali, interpersonali e sistemici [15]. Anche se la domanda è individuale, se lavoriamo in una cornice relazionale, chi fa la richiesta di terapia (il domandante), e quindi sta chiedendo di cambiare, si fa carico di questa responsabilità del cambiamento proprio e dell’altro. Parte del contratto terapeutico è basata su questo assunto fondamentale della capacità di influire sulle relazioni, facendosi il domandante agente del cambiamento. È certo che la famiglia deve offrire gli strumenti adeguati e le circostanze favorevoli affinchè un figlio possa svincolarsi, ma questo spesso non accade. È un compito che l’individuo deve portare a termine, che gli piaccia o no, e in cui, se la famiglia non ha svolto le sue funzioni facilitatrici, è l’individuo che prende in mano le redini della situazione e, con l’aiuto del terapeuta, costruisce una possibilità di un futuro autonomo, magari migliorando anche la sua famiglia, nella vita reale o nella vita immaginaria e/o simbolica. Il terapeuta insieme con il suo cliente costruisce una mappa delle relazioni familiari, dà senso a una storia, comprende quali sono le difficoltà, aiuta a disfare nodi familiari che legano l’individuo alle relazioni familiari, a volte in modo patologico e, nella maggior parte dei casi, in una linea trigenerazionale. Quando i nodi sono molto ingarbugliati di solito siamo di fronte a un problema che implica varie generazioni, ma questo non significa che la persona che lo decide non possa rompere una catena transgenerazionale di sofferenza.

La funzione del terapeuta è, quindi, aiutare una persona giovane a non fare della sua difficile storia familiare una buona scusa per giustificare la difficoltà di diventare adulto, e assumere la responsabilità di crescere nonostante tutto, avere la libertà di scegliere o anche di cambiare la sua vita. È possibile che questo comporti un atteggiamento di coraggio e di responsabilità anche del terapeuta che è molto attivo, dà compiti, prescrive nuovi comportamenti e rituali, in un certo senso costruisce una nuova trama sulla quale si sviluppa la terapia, sicuramente immagina uno scenario migliore e condivide tale idea con il paziente che può accettarla o no. Di fronte alla possibilità di rinunciare alla propria vita, avere davanti un cammino di sofferenza o una carriera come paziente psichiatrico o avere, invece, la possibilità di essere liberi, coraggiosi e responsabili, tutti finiscono per accettare la proposta. E questa è la base del contratto terapeutico.

CHIAVI PER L’INTERVENTO TERAPEUTICO

La terapia si sviluppa a partire da una riformulazione, da parte del terapeuta, della domanda del cliente; implica un accordo tra la teoria che il paziente ha sul suo problema e la proposta del terapeuta e si basa su una relazione terapeutica empatica, stabile e genuina. I seguenti punti riassumono le chiavi principali per l’intervento terapeutico.

1. La struttura del processo terapeutico è basata sulla riformulazione dei sintomi in funzione della fase del ciclo vitale e delle difficoltà di svincolo. Così come per la terra esistono stagioni ed ere, allo stesso modo alcune transizioni sono più profonde di altre e fanno soffrire di più. I sintomi e la crisi sono proporzionali a quello che è in gioco: un passaggio così importante “merita” una crisi. I sintomi sono un segnale di allarme, un’espressione di una necessità di cambiamento che è al contempo difficile e desiderato, ma sicuramente coerente con l’età e il processo evolutivo.

2. Ricostruire la storia familiare e lo sviluppo individuale attraverso i ricordi d’infanzia, l’immagine dei genitori, gerarchie, ruoli, visione dei genitori come coppia, relazione con i fratelli e altre figure significative.

3. Revisione del ruolo di figlio se c’è triangolazione o parentalizzazione o altri problemi di lealtà, mandati familiari ai quali il figlio è sottoposto.

4. Legittimare la difficoltà di cambiare le relazioni, validare i sentimenti di rabbia, impotenza, tristezza o desiderio di vendetta. Mostrare che ci sono forze nella famiglia che ostacolano l’emancipazione, che anche i genitori hanno le loro difficoltà (a volte ricostruire la storia dei genitori come figli e come coppia aiuta a capirli e a cambiare).

5. Prendere in mano le redini della situazione e cominciare a introdurre cambiamenti. Generalmente, se ci sono fratelli si comincia da loro, la parte più facile, creando un avvicinamento, una maggiore complicità anche rispetto alla memoria storica familiare, per un riconoscimento della propria posizione nella famiglia e/o per condividere il carico che viene dalle generazioni precedenti.

6. Abbandonare poco a poco il ruolo di figlio a tempo pieno e passare a un tempo parziale. Questo implica un nuovo apprendimento della capacità di dare priorità a interessi e necessità propri, sopportandone le conseguenze nel rapporto con la famiglia d’origine. È importante, a tale scopo, rafforzare o creare una rete di relazioni extra-familiari.

7. Promuovere cambiamenti nelle relazioni con i genitori, in primo luogo con il genitore alleato, riducendo le aspettative di incondizionalità di questi e anche la sua idealizzazione da parte del paziente. Allo stesso tempo è utile riscattare la figura dell’altro genitore che è rimasto nell’ombra o screditato.

8. Ridurre le aspettative poco realistiche rispetto ai genitori: accettare che si tratta di persone con difficoltà, che possono sbagliare: integrare aspetti positivi e negativi di questi.

In una domanda individuale i tre elementi della domanda – sintomo, sofferenza e richiesta di terapia – sono riuniti nella stessa persona con evidenti vantaggi per la costruzione del contesto terapeutico. Tuttavia, può anche essere presente una certa ambivalenza rispetto ai cambiamenti evolutivi, a causa delle forze centripete provenienti dalla famiglia d’origine e al funzionamento della personalità del figlio, più propensa a soddisfare i bisogni degli altri che i propri. Pertanto è importante mostrare che la scelta evolutiva è buona, ma qualsiasi scelta può essere legittima. Il terapeuta offre aiuto terapeutico, decida quel che decida il suo cliente. Mostrare vantaggi e inconvenienti delle due possibilità di scelta, cioè se va avanti e sceglie una vita propria o rimane legato alla famiglia. In questo secondo caso, riconoscere la funzione che come figlio ha svolto nella sua famiglia d’origine di solito ha un effetto liberatorio, in qualche modo permette di scegliere la separazione dalla famiglia. Vedere riconosciuto il proprio ruolo nella sua famiglia e di come i sintomi siano legati alla storia e al legame con i genitori, ha generalmente come conseguenza la scomparsa dei sintomi, permette di abbandonare il ruolo e, quindi, facilita la separazione. A volte è sufficiente un riconoscimento di questa funzione da parte del terapeuta, ma si può fare direttamente con la famiglia. Il cliente si sente protagonista di una storia nella quale i sintomi hanno un significato in rapporto con le persone importanti della sua vita e possono esssere vissuti non più come un fallimento o una pazzia, ma come un segnale di difficoltà ovvia in un processo tanto importante.

Fiorenza cominciò ad avere attacchi di panico all’inizio della fase di svincolo. Nel corso della terapia racconta che, quando era bambina, sua madre le rivelò di aver subito un abuso sessuale da parte del nonno; questo fatto, oltre ad altri aspetti delle relazioni familiari, le aveva fatto sentire che non poteva lasciarla e che, in qualche modo, sempre avrebbe dovuto vegliare per la sua felicità. Una seduta con la madre, una donna affettuosa e disponibile a collaborare, facilitò la rottura di questo nodo familiare che soffocava Fiorenza ogni volta che cercava di allontanarsi dalla sua famiglia d’origine e la tranquillizzò sulle capacità della madre e, anche, sulle risorse dei genitori come coppia. Il padre, fino a quel momento considerato una persona debole, cominciò ad apparire come una figura valida a lato della madre.

In 17 dei casi analizzati ho utilizzato solo sedute individuali, in 7 alcune sedute familiari, in 7 una o due sedute con il partner e, in un caso, sia sedute familiari che di coppia. Il criterio di inclusione di altre persone non si è basato sulla diagnosi nè sulla gravità dei sintomi, ma sulla coerenza con la storia familiare, i desideri del paziente e la disponibilità dei familiari. È certo che, nei casi in cui il rischio di suicidio era alto, ampliare la convocazione ad altri è stato il frutto di una decisione condivisa tra terapeuta e paziente, come una maniera di aiutare entrambi, e ha avuto effetti benefici sul processo terapeutico. Nei casi di emigranti la distanza geografica della famiglia d’origine non è stata in nessun modo un ostacolo a un’eventuale convocazione. È stato possibile approfittare dell’occasione di una visita oppure organizzare un viaggio della famiglia per partecipare alla seduta. Ho potuto osservare una grande motivazione da parte dei familiari a partecipare, nonostante la lontananza.

Credo che sia indispensable che il terapeuta abbia una visione di fiducia e di speranza rispetto alle possibilità di un incontro congiunto e che questa visione venga trasmessa nel modo adeguato sia per vincere eventuali resistenze da parte del paziente, sia per invitare e accogliere i familiari in un’alleanza terapeutica che comprenda tutti. L’alleanza terapeutica individuale facilita quella familiare e, al contempo, un approccio positivo con la famiglia o il partner finisce per rafforzare l’alleanza con il paziente. Un’eccellente formula di invito per la famiglia è quella suggerita da Alfredo Canevaro: «Il vostro familiare si è rivolto a me chiedendo aiuto per risolvere i suoi problemi e, siccome considero la famiglia molto importante nella vita di un individuo, mi piacerebbe chiedere la vostra collaborazione e informazione per aiutare meglio. Avrei bisogno che parliate con il cuore in mano dei problemi che ci sono, del perché di questi problemi e delle soluzioni che proponete. Aiutatemi ad aiutarlo» [11] (Tabella 5).







Le sedute familiari hanno come obiettivo ricostruire la storia familiare e disfare nodi che è possibile che stiano ostacolando il processo di individuazione. A volte si può utilizzare qualche prescrizione che comporti la collaborazione dei genitori, di questi come coppia o dei fratelli. Le sedute con i fratelli possono essere utili, anche se, generalmente, il lavoro con i fratelli si fa attraverso il paziente stesso con prescrizioni fuori dalle sedute. Si sfrutta la natura stessa della relazione che, se non interferiscono altri fattori, è di solidarietà e complicità [17]. La possibilità di contare su alleati all’interno dello stesso sottosistema con i quali si condivide una storia comune dà sollievo al sentimento di solitudine e apporta una grande energia per affrontare altri cambiamenti.

Le sedute con il partner, nella maggior parte dei casi una o due, servono ad ancorare il processo di individuazione alla relazione di coppia, giacchè questa, quando è funzionale, rappresenta un passo fuori dalla famiglia d’origine e implica un maggior grado di individuazione di un adulto. Nei casi analizzati è stata utilizzata un’unica seduta di coppia e solo in tre più di una. Si usa la seduta per ricostruire la storia d’amore e valorizzare positivamente il legame. A volte anche con il partner si utilizza qualche prescrizione come un modo di collaborare; la più importante riguarda il fatto di risolvere problemi con la propria famiglia d’origine che stanno potenziando aspetti disfunzionali della relazione. Condividere l’informazione con il partner e farlo partecipe del processo è importante anche per favorire e rafforzare il legame, poiché sappiamo che una terapia individuale senza il coinvolgimento dell’altro potrebbe non portare benefici alla relazione di coppia (Tabelle 6 e 7).

CONCLUSIONI

Nei casi analizzati è stato possibile ottenere una scomparsa dei sintomi e un cambiamento in tutte le relazioni, nella maggior parte (68,8%) con il risultato di una separazione fisica dalla famiglia d’origine e la costruzione di una vita autonoma o in coppia. Il processo di emancipazione del figlio si è svolto sempre a beneficio di tutto il sistema relazionale, mai contro la famiglia. E gli altri, anche se non hanno partecipato nelle sedute, hanno collaborato in molti casi attraverso l’uso di lettere fatte dal paziente o la prescrizione di rituali, incontri, conversazioni, viaggi.

Credo che la possibilità di lavorare individualmente, ma in modo che tutto il sistema tragga beneficio, ha le sue radici nella terapia contestuale di Boszonmeny-Nagy. La “parzialità multidiretta” propria di un “terapeuta alleato di tutti e complice di nessuno” permette di raggiungere un cambiamento nelle capacità relazionali dei componenti della famiglia con beneficio di tutte le persone implicate, sia delle generazioni attuali, sia delle generazioni future. Le radici dell’autentica individuazione implicano la risorsa relazionale più importante, l’equilibrio tra “dare e ricevere”[15].

L’idea è che il nucleo della patologia di un individuo è ancorato all’equilibrio nelle relazioni e che esistono forze sistemiche multipersonali, tra cui la lealtà, che sono al centro dell’interesse del terapeuta sistemico anche se lavora solo con un individuo.

Secondo Canevaro quando si lavora individualmente la nostra alleanza è con il paziente [11]. L’alleanza terapeutica è fondamentale per il successo di tutto il processo e si basa sull’empatia, la sincerità, la genuinità dell’interesse, la partecipazione, l’appoggio, la consolazione, la conferma, la speranza, la prudenza e il coraggio, la responsabilità e anche il senso della giustizia e del benessere collettivo [18].

La relazione con il terapeuta diventa una possibilità di stare fuori dalla famiglia e contare su un alleato incondizionato nel cammino della differenziazione. In base alla mia esperienza posso affermare che si tratta di generare una sinergia tra il piano individuale e quello relazionale, per aiutare a separarsi rivedendo i legami familiari all’interno di una storia nella quale il comportamento di tutti ha un senso, assume un significato in una trama di relazioni nelle quali le persone si influenzano reciprocamente con la responsabilità che corrisponde a ciascuno.




Sappiamo che il livello di individuazione del terapeuta influisce nel processo di individuazione del paziente. Non è possibile approfondire ora questo aspetto molto spesso trascurato e su cui la ricerca in futuro potrà apportare più conoscenze. Posso solo ricordare l’importanza della formazione e della vita personale del terapeuta. Antonio Damasio ci invita a decidere noi cosa vogliamo mettere nel nostro inconscio. «È necessario molto tempo per educare i nostri processi incoscienti. Se non siamo noi stessi a far crescere e motivare il nostro funzionamento inconscio lo faranno gli altri e questo è equivalente a una prigione» [19].


Ringrazio per la sua collaborazione nell’elaborazione statistica Paola Palmitesta, PhD

Professore associato di Statistica, Dipartimento di Scienze Sociali, Politiche e Cognitive Università di Siena, Italia

BIBLIOGRAFIA

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12. D’Ascenzo I, Sciarillo F. Trauma y oportunidad: la psicoterapia como recurso en el trastorno de estrés post-traumático. Redes 2012; 27: 91-112.

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19. Damasio A. Il Sé viene alla mente. La costruzione del cervello cosciente. Milano: Adelphi, 2012.