Attaccamento, trauma, dissociazione: una prospettiva psicoanalitica relazionale sulla psicopatologia e sulla organizzazione borderline1

Cesare Albasi

Attaccamento, trauma, dissociazione:
una prospettiva psicoanalitica relazionale sulla psicopatologia e sulla organizzazione borderline¹

Cesare Albasi²

² Professore associato di Psicologia Clinica Università di Torino, psicologo psicoterapeuta a orientamento psicoanalitico relazionale.

Riassunto. La grande mole di ricerche a nostra disposizione ha messo in evidenza alcune dimensioni comuni: innanzitutto, l’evidenza che il trauma sia un oggetto di studio scientifico (o ipotesi di ricerca, o costrutto) consistente. Questo implica l’invito, nel lavoro clinico, a tenere in mente l’ipotesi clinica che i disturbi gravi del funzionamento mentale (compresa la psicosi) e della personalità (a cui ci riferiamo con il concetto di organizzazione borderline) si siano sviluppati in un contesto di esperienze traumatiche; è stato sviluppato il concetto di dissociazione enfatizzandone le dimensioni processuali e rispondendo all’esigenza clinica di rendere specifica la fenomenologia psicopatologica compresa da questo concetto, ed è stato ipotizzato il concetto di Modelli Operativi Interni Dissociati (MOID).

Parole chiave. Psicoterapia, trauma, dissociazione.

Summary. Attachment, trauma, dissociation: a relational psychoanalytic perspective on psychopathology and borderline organization.

The large amount of research available has highlighted some common dimensions: first of all, the evidence that trauma is a scientific construct consistent. This implies that in clinical work we have to keep in mind the clinical hypothesis that serious disorders of mental functioning (including psychosis) and of personality (to which we refer with the concept of borderline organization) have developed in a context of traumatic experiences; the concept of dissociation was developed by emphasizing the procedural dimensions, and responding to the clinical need to make the psychopathological phenomenology, included by this concept, more specific: the concept of Dissociated Internal Operating Models (MOID) was hypothesized for this purpose.

Key words. Psychotherapy, trauma, dissociation.

Resumen. Apego, trauma, disociación: una perspectiva psicoanalítica relacional sobre psicopatología y organización límite.

La gran cantidad de investigación disponible ha resaltado algunas dimensiones comunes: en primer lugar, la evidencia de que el trauma es un objeto de estudio científico consistente. Esto implica la invitación, en el trabajo clínico, a tener en cuenta la hipótesis clínica de que se han desarrollado graves trastornos del funcionamiento mental (incluida la psicosis) y de la personalidad (a los que nos referimos con el concepto de organización límite); contexto de experiencias traumáticas; el concepto de disociación se desarrolló enfatizando las dimensiones del procedimiento y respondiendo a la necesidad clínica de hacer que la fenomenologia psicopatológica sea comprendida por este concepto específico, y se hipotetizó el concepto de Modelos Operativos Internos Disociados (MOID).

Palabras clave. Psicoterapia, trauma, disociación.

Introduzione

I concetti di trauma e dissociazione sono tra i protagonisti della riflessione clinica e scientifica ormai da alcuni decenni. Attorno a essi ha preso vita un fervido dibattito in molti ambiti delle discipline psicologiche, psichiatriche, neuro-psichiatriche³ e neuroscientifiche. Nella psicoanalisi relazionale questi concetti sono di riferimento per tutti i clinici e i teorici. Come sostiene Sue Grand nel suo contributo all’antologia di riferimento “Decentering relational theory: a comparative critique”: «Oggi il trauma è il punto focale della psicoanalisi relazionale. Dissociazione, frammentazione enactment, dis-regolazione affettiva, stati del Sé multipli, comunicazioni somatiche, disordini dell’attaccamento, vuoti nella mentaliz-zazione: questi termini ci sono ora familiari […]. Il termine trauma è oggi diventato un ampio contenitore che include dal genocidio al concetto di dead third di Gerson, alla relazione di non sintonizzazione cronica nell’infanzia e nella fanciullezza precoce. E tutti questi aspetti si riferiscono al collasso della mentalizzazione» [7]. La grande mole di ricerche a nostra disposizione ha messo in evidenza alcune dimensioni comuni: a) innanzitutto, l’evidenza che il trauma sia un oggetto di studio scientifico (o ipotesi di ricerca, o costrutto) consistente. Questo implica l’invito, nel lavoro clinico, a tenere in mente l’ipotesi clinica che i disturbi gravi del funzionamento mentale (compresa la psicosi) e della personalità (a cui ci riferiamo con il concetto di organizzazione borderline) si siano sviluppati in un contesto di esperienze traumatiche; b) inoltre, che il trauma sia un’esperienza specifica di grave fallimento nella relazione reale tra l’individuo e i suoi caregiver, o, detto in termini più generali: organismo e ambiente⁴; c) infine, che la particolarità e specificità di questo fallimento riguardi la soggettività dell’individuo; non sia quindi facilmente classificabile tramite categorie discrete, e debba pertanto essere compresa in termini di processi intersoggettivi⁵.

Nella ricerca clinica sul trauma, dunque, è di notevole rilievo il momento teorico: essa richiede un’attenta concettualizzazione sia delle proprietà e dei processi interni e relazionali che ne costituiscono l’essenza, sia delle condizioni critiche, sia dei processi specificatamente volti a fronteggiarlo difensivamente, e tra questi in particolare i processi dissociativi. Sul piano concettuale, sono state proposte molte prospettive di studio del trauma⁶. In questo contributo adottiamo una prospettiva psicoanalitica relazionale che si focalizza sui processi soggettivi e intersoggettivi dell’attaccamento, del trauma e della dissociazione; non, quindi, un punto di vista osservativo esterno, descrittivo e tassonomico. Cercheremo di formulare alcune ipotesi sui processi mentali e relazionali (dell’individuo e delle figure di attaccamento) che potrebbero contraddistinguere come traumatica una specifica configurazione di esperienza. Infatti, affinché i concetti di trauma e di dissociazione generino un pensiero che possa sostenere in modo essenziale la pratica clinica (per es., il lavoro terapeutico a orientamento psicoanalitico relazionale, ma non soltanto), la loro formulazione deve implicare le dimensioni della soggettività, della relazione, dei processi (cioè del senso della processualità dei fenomeni) e della molteplicità dei livelli di funzionamento; dimensioni che della prassi psicoterapeutica rappresentano i cardini portanti. Con riferimento a questo obiettivo (e per confrontarsi con l’utilizzo contemporaneo del termine dissociazione che come osservato da più parti può risultare «elusivo, vago, confondente e contradditorio»» [14]) coniugando le tradizioni dell’Infant Research, della teoria dell’attaccamento e della prospettiva relazionale in psicoanalisi, è stato sviluppato il concetto di dissociazione enfatizzandone le dimensioni processuali e rispondendo all’esigenza clinica di rendere specifica la fenomenologia psicopatologica compresa da questo concetto, ed è stato ipotizzato il concetto di Modelli Operativi Interni Dissociati (MOID) [4,15-39].

Il concetto di MOID è un’ipotesi che riguarda i processi di strutturazione della psicopatologia connessa al trauma, la psicopatologia dell’organizzazione borderline. È opportuno elaborare i concetti di trauma e dissociazione per enfatizzarne alcuni aspetti indispensabili per un loro utilizzo nel lavoro clinico. Il primo punto è che i processi dissociativi sono talvolta confusi con i contenuti dissociati (per cui i clinici ragionano su parti dissociate, aspetti dissociati, ecc.). I processi dissociativi sono un’attività mentale, una funzione mentale, si strutturano in termini di funzioni, operazioni. Per cui per comprendere i pazienti con organizzazione borderline bisogna ragionare con un concetto di mente dissociante più che mente dissociata; avere una sensibilità epistemologica e clinica orientata ai processi; e imparare a esprimersi tramite avverbi e verbi più che con sostantivi e aggettivi. La prospettiva osservativa per comprendere questo problema patologico è quindi quella di guardare la mente del paziente come attiva e la sua esperienza come strutturantesi in modo dissociato. Il secondo punto è che la dissociazione o, meglio, i processi dissociativi vanno intesi come un impedire la ricerca del significato dell’esperienza (il più in anticipo possibile), cioè, paradossalmente, il funzionamento della mente stessa (e ci troviamo di fronte alla prima necessità di ragionare per paradossi: la mente che funziona sospendendo attivamente il suo funzionamento). Anche in questo caso vogliamo sottolineare come più che parlare di significati dissociati, che implica che la mente possieda quei significati e li escluda dalla coscienza (come fa nel caso del conflitto nevrotico), sia meglio pensare in termini di una esperienza di confusione del paziente, di sentirsi incapace di formulare una esperienza con significati, cioè di sentire l’esperienza come propria (cioè compiutamente soggettiva), quindi di non sentire la realtà interiore di quello che, nondimeno, si rende conto che sta vivendo nelle sue relazioni. Come sappiamo, il concetto di difesa psicologica più utile per descrivere il funzionamento proprio dell’organizzazione nevrotica implica un’esclusione difensiva dalla coscienza di esperienze formulate e articolate nella mente, per esempio con nessi tra rappresentazioni e affetti. La formulazione di queste esperienze all’interno della mente è sufficiente da comportare, soggettivamente, un significato che sarebbe sperimentato come disturbante, attivando importanti conflitti. Per cui l’attività difensiva della mente interviene deteriorando queste esperienze (per es., anche intervenendo sui nessi rappresentazioni-affetti, come nel caso della rimozione, che sgancia le rappresentazioni, o delle razionalizzazioni, che sganciano gli affetti). Le difese tengono sgombra la coscienza impedendo l’esperienza soggettiva di alcuni nessi, quindi impedendo l’esperienza soggettiva dei significati che risulterebbero da questi nessi.

Mentre i processi dissociativi riguardano le situazioni in cui non si è in grado di formulare in nessun modo l’esperienza. Viene compromessa l’esperienza di sentirsi vivi, dotati di una mente viva e funzionante che cerca il significato dell’esperienza. Schematicamente, dobbiamo immaginare i processi dissociativi come processi che anticipano la formazione di nessi, in quanto sono dispiegati per escludere dalla coscienza non l’esperienza di un eventuale significato conflittuale, ma la confusione determinata dall’esperienza di non essere in grado di cercare un significato; questa confusione la chiamiamo anche senso di frammentazione e, in definitiva, è l’angoscia di impazzire, cioè la paura di avere un radicale attacco di panico (come Pao definiva l’esperienza psicotica [40]), la paura di avere un accesso di ansia così forte da immaginare di non potersi riprendere. La dissociazione si attiva perché una persona ha paura di morire. E, in effetti, la morte della mente coincide con l’impossibilità di cercare significati. La minaccia che si vive nell’esperienza del trauma è la paura di impazzire, di perdere il contatto con la realtà, di non sapere più cosa è reale e di non sentirsi reali; una crisi psicotica, nelle sue componenti esperienziali, è vivere la scomparsa della propria mente, la sua morte; che non essendo la morte del corpo e la cessazione completa dell’esistenza, comporta il paradosso di dover assistere alla propria incapacità di vivere come persone integre, con la propria capacità di cercare il significato dell’esperienza. La dissociazione è un tentativo di sopravvivere “standone fuori”.

Alcuni concetti fondamentali per parlare di trauma e dissociazione

Il primo concetto necessario per un discorso sulla dissociazione, come ci siamo immediatamente resi conto dalle poche righe precedenti, è quello di mente. Consideriamo due piani convergenti che risultano utili per un orientamento teorico sulla mente da un punto di vista clinico. Il primo piano del discorso ci porta a osservare che la mente è considerata dai diversi paradigmi della psicologia in modi differenti. Ma alcune caratteristiche, naturalmente, sono considerate da tutti i paradigmi psicologici come proprietà della mente. Il secondo piano del discorso ci porta a considerare che il clinico ha bisogno di sintesi. Il clinico ha bisogno di avere delle lenti di lettura della realtà che gli permettano di formulare le sue osservazioni e i suoi pensieri in modo da poter intervenire, rispondere, fare qualcosa. Il clinico ha bisogno quindi di concetti formulati a basso livello di astrazione, formulati con termini che abbiano un significato teorico, ma che siano quasi pronti per essere usati per parlare con i pazienti. Ed è su questo punto che i due piani si incontrano: infatti a un basso livello di astrazione, alcuni assunti delle diverse teorie sulla mente si incontrano e sono sintetizzabili per il clinico.

Avanziamo ora alcune premesse teoriche, a un basso livello di astrazione, sulla mente, sulla sua esistenza e sul suo sviluppo.

Secondo l’ipotesi psicoanalitica relazionale, infatti, il trauma colpisce proprio le fondamenta del funzionamento mentale, il suo nucleo costitutivo, la ragione stessa della mente di esistere. La mente è quell’insieme di capacità (funzioni) che, su questo “mondo”, nella nostra esistenza, ci aiuta a cercare il senso soggettivo delle cose, il significato che hanno per noi⁷. Possiamo intendere la mente come un sistema di processi che produce significati. La mente vive di significati come il corpo di ossigeno, esiste nella misura in cui può cercare il significato dell’esperienza soggettiva. Distingueremo una prospettiva esperienziale, sulla soggettività e i suoi contenuti, e un’altra sui processi e sulle strutture mentali. La soggettività è il luogo metaforico di costruzione dei significati dell’esperienza personale, si pone ed esiste quando l’individuo sente che un evento ha un determinato significato proprio per lui, per la sua unica e irripetibile sensibilità, posizione o punto di vista. L’esperienza soggettiva della costruzione del significato implica, quindi, il senso di vitalità interiore, di avere una mente viva, funzionante. Questo sentimento, come impariamo nella pratica clinica, non può essere dato per scontato, ma costituisce una potenzialità che si sviluppa, e le sue sorti evolutive dipendono dalla relazione di attaccamento; più precisamente, esso è inserito in una continua dialettica paradossale tra l’auto-affermazione spontanea di movimenti vitali (di se stessi come individui separati e differenziati) e il riconoscimento e la convalida offerte dalle figure di attaccamento [41-51]. Un altro assunto fondamentale è quindi che la mente vive e si sviluppa nel contesto delle relazioni di attaccamento: in esse ci identifichiamo (la nostra identità, le rappresentazioni di noi stessi, la realizzazione delle nostre potenzialità dipendono da esse, per tutto il ciclo vitale). Nella sua funzione di cercare i significati, la mente è vincolata alla matrice delle relazioni di attaccamento nella quale è inserita e dalla quale è sostenuta. Le persone cercano il significato, ma hanno anche bisogno di ricevere significato, di essere significativi e avere un valore per le figure di attaccamento; crescono elaborando la propria esperienza di essere in contatto con l’esperienza che la figura d’attaccamento fa di loro, proprio perché è il processo di riconoscimento dell’attività della mente all’interno della relazione di attaccamento che permette la sua vita e, soggettivamente, il senso di vitalità (non soltanto l’autostima, concetto con riferimenti più articolati cognitivamente nelle rappresentazioni di sé; ma il senso del valore e del significato personale e della consistenza e affidabilità della propria esperienza interna, il senso di sicurezza sulla propria interiorità, si costruiscono nelle relazioni di attaccamento). L’aspetto affascinante, complesso e delicato dello sviluppo umano è però che le esperienze delle relazioni di attaccamento non vengono semplicemente ricordate (come contenuti) da una struttura già formata, ma contribuiscono anche a formare le regole dei processi e delle strutture che organizzano i ricordi e i contenuti mentali. Cioè lo sviluppo della mente, l’insieme delle funzioni o capacità, il sistema di processi. A differenza di quanto suggeriva la prospettiva pulsionale della psicoanalisi freudiana, la mente costruisce le regole del suo funzionamento durante lo sviluppo, nel rapporto e nel contatto con le figure di attaccamento, in una pluralità di percorsi evolutivi singolari. Sul piano teorico, quindi, recuperiamo la distinzione proposta tra i punti di vista distinti: contenuto dell’esperienza; processi e le strutture (queste dimensioni individuali sono entrambe intrecciate con quelle relazionali). Per cui: se soggettività, significato e identità sono esperienze (o meglio, sono concetti che rimandano a contenuti mentali sperimentabili⁸), le loro vicende evolutive comportano il fatto che i processi che costituiscono la mente abbiano una struttura nella quale possiamo rintracciare la loro radice relazionale: i Modelli Operativi Interni.

Abbiamo tracciato questo piccolo quadro in quanto sosteniamo che siano queste caratteristiche fondanti della mente ad andare in frantumi per via del trauma. Considereremo alcune ipotesi che interpretano l’emergere della mente (sistema attivo di processi) e della soggettività (esperienza vitale di significati personali) come aspetti del funzionamento della molteplicità di MOI, nell’articolazione dei loro molti livelli, in un particolare contesto relazionale. Bowlby [54] propone i Modelli Operativi Interni (MOI) come un’alternativa ai concetti psicoanalitici relativi alle strutture mentali che si formano nelle relazioni d’attaccamento⁹. Come possiamo inferire dai risultati e dai modelli dell’Infant Research¹⁰, anche lo sviluppo dei MOI (aspetto processuale-strutturale della mente) naturalmente, è l’esito dei processi che riguardano l’andamento delle complesse dinamiche di incontro di specificità tra qualcosa che sorge spontaneamente per le potenzialità del bambino (come propositore attivo e creativo di gesti interattivi e di forme di esperienza, concetto che viene indicato con il termine di agency) e il processo di riconoscimento di queste sue specifiche potenzialità costruito nella relazione con le figure di attaccamento. Questo incontro è il contesto evolutivo per comprendere il trauma. Prendendo in considerazione questo contesto, l’essere umano si sviluppa attraverso una molteplicità di situazioni interattive e di ambiti relazionali con le figure di attaccamento. La molteplicità è una caratteristica primaria della mente, mentre l’integrazione di questa molteplicità è una funzione complessa, un’istanza presente nella mente e nella relazione come una tensione mai raggiunta definitivamente. Per quanto riguarda l’esperienza delle relazioni interpersonali, la nostra mente si fonda sulla distribuzione di processi fra loro separati (i molteplici MOI) che possono, in condizioni favorevoli, costruire forme complesse di connessione. Forme che, in condizione di funzionamento sano e creativo, non soffocano la possibilità di vivere un’esperienza fluida e di non-integrazione (la facoltà che la mente ha di funzionare primariamente in modo non integrato, non per esito dis-integrativo secondario al trauma e alla dissociazione, come ricordava Winnicott). Questa molteplicità fisiologica è un punto di partenza per la formulazione di ipotesi sulla dissociazione¹¹, che trova terreno fertile nella stessa struttura base della mente, nel suo funzionamento fisiologico. L’attaccamento traumatico si insidia sottilmente nelle pieghe dei fallimenti di questa molteplicità, dove si perpetra il disconoscimento della specifica diversità dell’altro (soprattutto se bambino), la differenza di cui è portatore con la sua specificità. I concetti di trauma e di dissociazione ci interessano in quanto concetti che descrivano una psicopatologia specifica, e che non siano sinonimo di psicopatologia in senso ampio. Il rischio di una generica prospettiva relazionale sulla psicopatologia, in psicoanalisi è quello di considerare tutta la psicopatologia come di origine traumatica, intendendo il trauma come un sinonimo di eziopatogenesi relazionale (da contrapporre all’eziologia pulsionale della metapsicologia freudiana). L’uso “politico” del termine trauma per indicare una posizione teorica non pulsionale è poco interessante per il clinico pratico. Il termine trauma perde qualsiasi specificità clinica e diventa un sinonimo di eziopatogenetico: qualsiasi causa di psicopatologia è considerata trauma, tutta la patologia è di origine traumatica. Queste posizioni confondono l’origine relazionale di tutta la patologia (in un’ottica di complessità nella quale si parla di causa ma in senso non lineare) con la specificità del trauma rispetto altre condizioni conflittuali e patogenetiche non traumatiche.

La dissociazione compresa nel contesto dei livelli di organizzazione di personalità e il suo uso clinico

Nella tradizione psicoanalitica sono stati ipotizzati diversi livelli di organizzazione della personalità, spesso riconosciuti anche nella più ampia letteratura clinica non a orientamento psicoanalitico. Se sull’organizzazione psicotica sarebbe necessario ampliare il dibattito al di là di quanto opportuno nell’economia di questo scritto, in quanto il termine “psicotico” può essere utilizzato sia esclusivamente per un disturbo (come avviene nella prima edizione del Manuale Diagnostico Psicodinamico - PDM [96]), sia anche per una organizzazione della personalità, i concetti livelli sano, nevrotico e range borderline godono di ampio consenso. Questi concetti possono essere utilizzati più in un’ottica categoriale “aut-aut” (il paziente o ha una organizzazione oppure un’altra, nella tradizione di Kernberg [80,81] (e, fatte le opportune distinzioni, di Bergeret, [82]), oppure in un’ottica dimensionale, secondo la quale ognuno di noi può essere descritto come funzionante su tutti questi livelli anche se la prevalenza di un livello caratterizza il suo funzionamento attuale. Sul concetto di borderline dobbiamo tenere in considerazione in modo distinto: da un lato, i contenuti psicopatologici che tutti riconoscono nello stesso modo; e dall’altro lato, l’uso di questi contenuti all’interno di un sistema diagnostico o di una teoria. I contenuti psicopatologici, cioè la fenomenologia borderline, sono ben sintetizzati nelle nove affermazioni che i DSM propongono dal 1980 in poi. Su quelle tutti i clinici posso convergere. Ma gli psichiatri che hanno compilato i DSM hanno poi: 1) considerato la psicopatologia descritta tramite questo concetto alla stregua di un disturbo di personalità nosografico tra gli altri elencati come disturbi di personalità (ben più definiti e precisati da caratteristiche patologiche limitate a singole dimensioni principali, mentre da questo punto di vista il concetto di borderline è stato molto discusso e articolato su più dimensioni); 2) seguito la tradizione nosografica che ha sottoposto l’uso di questo concetto alle esigenze di cut-off comportate da un sistema basato su logiche statistiche e unicamente categoriali. Queste scelte, teoriche (nonostante i DSM siano sedicenti ateorici), se non ideologiche, o di potere, o commerciali [83,84], sono quantomeno puramente convenzionali e, come sappiamo da decenni di letteratura sull’argomento, non motivate da ragioni cliniche univoche. I nuclei, o dimensioni concettuali del costrutto, della patologia borderline sono stati descritti in modo diverso dai diversi autori che se ne sono occupati [14,80,85-91], ma ruotano attorno alle seguenti questioni cliniche: problematica di regolazione (che riguarda sia dimensioni interne come affetti e stati mentali, sia dimensioni di impulsività e condotte); problematica esperienza di se stessi e di diffusione dell’identità (instabilità, mutevolezza, oscillazioni, dolorosa incoerenza), connessa a processi scissionali; problematiche di relazioni che includono caos e disorganizzazione, connesse a meccanismi di identificazione proiettiva, e reazioni scompensate a fantasie o esperienze di abbandono, separazione, solitudine, e altre tematiche anaclitiche. Le suddette questioni cliniche sono integrabili in un modello teorico che interpreti il livello di funzionamento borderline attraverso i concetti di trauma e dissociazione per come formulati prevalentemente nella psicoanalisi relazionale (e qui elaborati come Attaccamenti traumatici e MOID).

L’approccio dimensionale all’utilizzo dei livelli di organizzazione ha il vantaggio di poter descrivere, e diagnosticare quindi, un paziente come prevalentemente sano ma, con aspetti psicopatologici che sono descrivibili più in senso borderline (dissociativo) che non nevrotico (conflittuale); questo stesso ipotetico paziente sarebbe confusamente descritto come “nevrotico” se le organizzazioni di personalità fossero utilizzate in modo esclusivamente categoriale, in quanto non grave come un paziente borderline¹² e non sano in quanto con aspetti patologici. Le differenze diagnostiche sono quindi rilevanti, e i clinici conoscono il lavoro in trattamento psicoterapeutico con pazienti che sono prevalentemente sani, ma che mostrano sofferenze legate non a conflitti ma ad aspetti dissociativi e a aree di problematicità meglio descrivibili attraverso i concetti della psicopatologia borderline (assenza di significato, senso di vuoto e mancanza di valore, incapacità di sentirsi protagonista di parte della loro vita o di loro relazioni) piuttosto che della patologia nevrotica (conflitto tra significati incompatibili). Grazie alla ricerca condotta attraverso il sistema QFM (www.pdm-qfm.com [4,33,94,95]) è stato possibile evidenziare i vantaggi di un utilizzo dimensionale dei concetti di organizzazione di personalità, che permette non solo di diagnosticare con precisione gli aspetti di funzionamento patologico di pazienti che sono prevalentemente sani (come parte di quelli che seguono trattamenti psicoterapeutici in pratica privata), ma anche di diagnosticare l’organizzazione nevrotica come prevalente in pazienti che soffrono molto e mostrano patologia rilevante ma non di tipo borderline (quindi di distinguere la gravità della patologia dalla specifica qualità o tipo di funzionamento¹³, e di individuare una forma di patologia dell’organizzazione della personalità espressa da una povertà delle funzioni/capacità mentali che non è riconducibile né alla severità del conflitto nevrotico (espresso da tensioni, rigidità, inibizioni, sintomi somatici dal valore simbolico, ecc.), né al caos disorganizzativo della patologia dissociativa borderline (espressa con agiti, distruttività, manipolazioni eccetera.

Nel QFM-27 le 9 categorie dell’Asse M della prima edizione del PDM [96] sono state prese in considerazione e precisate ognuna in 3 formulazioni (da cui i 27 item da valutare) corrispondenti ai 3 livelli di organizzazione che abbiamo elaborato in senso dimensionale come segue:

– livello delle risorse che sostengono l’organizzazione sana e l’integrazione;

– livello nevrotico dei conflitti;

– range borderline, del trauma e dei processi dissociativi, dei deficit disorganizzanti.

Ogni livello di organizzazione è inteso come una dimensione del funzionamento e il paziente va valutato dal punto di vista di ognuna di queste dimensioni. Le capacità mentali sono da intendere come funzioni che contribuiscono a dar forma alle organizzazioni della personalità su più di un livello. La mente è l’attività di ricerca del significato, e l’esperienza acquista il suo significato personale grazie al funzionamento delle capacità mentali. Per cui possiamo osservare, come espressione dei tre livelli di organizzazione: un’integrazione sana dei significati, una distorsione conflittuale di essi (che impoverisce l’esperienza e la carica di sofferenza), una precoce mancanza di possibilità nel formularli. Ogni livello rappresenta, per il clinico, una prospettiva osservativa (in questo senso è una dimensione diagnostica) dalla quale osservare il funzionamento delle capacità del paziente. Il concetto di diagnosi dimensionale è coerente con il modello della molteplicità dei livelli di organizzazione. Leggiamo nel PDM: «A questo punto, bisogna notare che nonostante la nostra tendenza diagnostica a collocare il centro di gravità psicologica di un soggetto a un certo punto del continuum che va dall’organizzazione sana a quella borderline grave, molte persone presentano aspetti che potrebbero essere rispettivamente considerati sani, nevrotici e borderline» [96].

Il PDM, quindi, promuove l’ipotesi di una molteplicità di livelli di funzionamento mentale secondo la quale ogni individuo può avere delle capacità-funzioni mentali che sostengono un’organizzazione sana, altre che, invece, operano a livelli nevrotici o borderline¹⁴. In questo modo, la nostra ricerca ha permesso di diagnosticare e tenere in considerazione molti aspetti del funzionamento mentale del paziente (non soltanto il suo modo centrale di organizzare la personalità, che per l’appunto può anche essere sano), che possono avere un ruolo nel condizionarne l’esperienza e nel determinarne la sofferenza in modi patologici (che vanno trattati in psicoterapia). Inoltre, è importante sottolineare che risulta possibile parlare di salute nel modo in cui è necessario per la presa in carico psicologica e psicoterapeutica. La salute e le risorse del paziente sono le prime dimensioni da valutare in quanto su di esse si fonda in concreto il trattamento psicoterapeutico, che anche etimologicamente è un “trattamento tramite strumenti psichici/mentali” (strumenti che corrispondono a capacità, funzioni, risorse mentali come il pensare, l’affettività, i desideri, le intenzioni; in definitiva, l’esplorazione dell’esperienza nella relazione e nel dialogo con il terapeuta).

La salute implica l’esperienza di poter vivere la propria esistenza: come occasione di realizzazione di qualcosa di personale, di specifico di se stessi, cioè di sentirsi reali e unici; come sviluppo delle proprie potenzialità e risorse; con senso di autenticità e spontaneità, con l’esperienza del significato di quello che si sta vivendo come espressione di qualcosa di proprio (unico e singolare nell’essere qualcosa di irriducibilmente personale e specifico), di vivere la propria esistenza avvertendo di esserne i reali protagonisti.

Le funzioni mentali e l’organizzazione della personalità si sviluppano (vivono nel tempo) e sono, quindi, da considerare come ipotesi che indicano anche potenzialità che l’essere umano ha di dare forma alle sue risorse (interne e ambientali) e alla sua salute. Le funzioni mentali e l’organizzazione della personalità individuale, però, possono anche non svilupparsi compiutamente secondo le loro potenzialità, ed evolversi in un modo distorto da conflitti o danneggiato da processi dissociativi. Ragionando in termini dimensionali sulle organizzazioni di personalità il clinico sceglie di valutare i diversi livelli in ogni paziente. Per cui non definisce l’organizzazione nevrotica come un livello di funzionamento che permette al paziente di stabilire un’alleanza terapeutica o di realizzare se stesso nella vita. Il termine nevrosi indica una patologia. Una persona stabilisce buone relazioni (compreso con il clinico) sulla base delle risorse a sua disposizione, sulla base del suo livello di organizzazione sana. Se il clinico ragiona in termini di “paziente nevrotico” e non di livello di organizzazione nevrotica, quindi in termini categoriali e con il rischio di reificazione, ha meno capacità osservativa, cioè una più bassa performance diagnostica, con le possibili conseguenze che questo comporta nel suo lavoro psicoterapeutico. Attualmente, anche Sue Grand [97] è giunta a ritenere che anche per discutere di trauma è importante partire da una teoria della salute, che lei centra sul concetto di resilienza; e fa notare che i clinici relazionali lavorano con in testa questa priorità, ma nelle loro teorie questa priorità non è sufficientemente rappresentata e concettualizzata.

Range Borderline, del trauma e dei processi dissociativi, dei deficit disorganizzanti

I processi dissociativi concorrono a organizzare il livello borderline di personalità, associato a contesti evolutivi di attaccamenti traumatici [90-92,98,99]¹⁵. Il livello delle funzioni mentali rimane primitivo, cioè molto deficitario, e non si articola a sufficienza per permettere una piena esperienza interna dei significati personali. A differenza degli altri livelli di organizzazione, un metaforico “spazio interno” strutturato e affidabile (soggettivamente sperimentato come reale, come il proprio Sé) non viene a costruirsi per opera delle capacità mentali. Infatti, dal punto di vista di questo livello di organizzazione, si osservano esternalizzazioni, somatizzazioni, passaggi all’atto, induzione negli altri di stati mentali primitivi, possibile indebolimento dell’esame di realtà. Nelle situazioni peggiori, la frammentazione e la disintegrazione psichica non permettono una coesione dell’esperienza sufficiente per la costruzione di relazioni interpersonali stabili. I concetti di dissociazione sviluppati nella psicoanalisi relazionale sono risultati utili a comprendere questo funzionamento. La deficitarietà borderline è di una qualità specifica rispetto alla fenomenologia che descrivevamo sopra in termini di povertà di risorse: un paziente con poche risorse funzionerà in modo deficitario nella sua vita (e nelle sue relazioni), ma la specificità del livello borderline si distingue per qualcosa di attivo e (dis-)organizzato: mostrando il paradosso di una disorganizzazione rigidamente organizzata (ricordiamo la distinzione winnicottiana tra non-integrazione e dis-integrazione). Il clinico fa esperienza di “sentire poco” il paziente con scarse risorse (per es., in alcuni casi, pazienti con pattern di personalità schizoidi), mentre può sentire un’attivazione molto intensa (indipendentemente dal contenuto di questa esperienza, che può andare dalla rabbia e ostilità, dalla noia all’eccitazione sessuale, alla confusione, dal senso di impotenza a fantasie salvifiche, ecc.) con pazienti che funzionano in modo spiccato al livello borderline¹⁶. La deficitarietà borderline dipende dallo strutturarsi attivo dei processi dissociativi, che conducono il funzionamento mentale al servizio dell’esclusione anticipatoria della formulazione di significati dell’esperienza. Questo funzionamento dis-organizza l’esperienza, interna e di relazione (mentre una povertà/scarsità delle risorse tende a renderla superficiale, più che confusa e confusiva). Soggettivamente, distinguiamo una differenza tra livello nevrotico e livello borderline: il livello nevrotico tende a organizzare rigidamente pattern d’esperienza e spinge a vivere con senso di tensione e sofferenza interna, di disagio e di limitazioni personali le proprie relazioni con gli altri e con se stessi; porta a pensare “sto male, aiuto”; invece, il livello borderline, strutturato dalla dissociazione, tende a impedire l’elaborazione interna dei significati e spinge a fare qualcosa a se stessi o agli altri, o a mettersi in condizioni di subire. Il funzionamento dissociativo rende difficile pensare in termini di rappresentazione di sé che “sta male”; piuttosto, il malessere porta a manipolare i propri (o altrui) stati interni, o stati somatici (le condizioni del proprio corpo, come nel caso di controllo delle condotte alimentari o assunzione di sostanze psicotrope).

Il livello borderline di organizzazione, così come i concetti di dissociazione, è confuso da alcuni clinici con il livello procedurale del funzionamento mentale in quanto è inconscio (descrittivamente), ed è il livello nel quale la mente organizza i modi nei quali facciamo le cose (sia semplici e sul piano della realtà materiale, sia complesse e sul piano delle esperienze relazionali); per cui, come vedremo parlando di MOID, può essere il livello che sostiene lo sviluppo oppure essere dissociato (non integrabile) da livelli di consapevolezza/autocoscienza, quindi un livello significativamente implicato nelle manifestazioni del funzionamento dissociativo. Le teorie psicoanalitiche classiche sulle difese sono state determinanti per comprendere il livello di funzionamento borderline. Oggi sappiamo clinicamente che è il livello primitivo del modo di difendersi di un paziente che riconosciamo come borderline. Se vogliamo classificare la primitività (o livello evolutivo) delle difese in un sistema univoco, ci troviamo di fronte alle consuete problematiche che un sistema classificatorio siffatto comporta nel lavoro clinico. Infatti, precisare un meccanismo di difesa (per es., la proiezione) nei termini di come tende a trattare i contenuti dell’esperienza, e ipotizzare che questa difesa operi sempre allo stesso livello (di primitività o evolutivo) non corrisponde alla realtà. Infatti la proiezione può essere un meccanismo che struttura il livello di organizzazione sana se usato in modo più evoluto (non primitivo): “questo qui mi fuma in faccia perché ce l’ha con me… Ma no, forse sono io stanco e arrabbiato e proietto la mia rabbia..., che però grazie al fatto che l’ho proiettata mi sono accorto di quanto è presente oggi”, ecc. Oppure, la proiezione può funzionare a livello psicotico schizofrenico-paranoide: “questo qui mi fuma in faccia, sarà d’accordo con gli altri maledetti del condominio che l’hanno inviato per farmi arrabbiare”, ecc. O funzionare nel range borderline, o nevrotico. Non tutti i meccanismi di difesa, descritti nelle classificazioni classiche, possono funzionare a tutti i livelli, naturalmente (per es., il diniego). Per cui tutti i clinici possono convenire che la primitività delle capacità difensive caratterizza il livello borderline, ma non identificare in modo univoco meccanismi specifici. Altro tema riguarda l’inserimento della dissociazione negli elenchi dei meccanismi suddetti. Nel modello teorico della tradizione psicoanalitica relazionale la dissociazione è un processo strutturante il funzionamento mentale in senso più ampio. La soluzione, in termini lessicali, potrebbe essere di adottare concetti come quello di MOID[1].

Dissociazione e MOID

Come abbiamo detto, nella comprensione dei deficit del funzionamento mentale che caratterizzano i livelli borderline di organizzazione della personalità, quelli di trauma e dissociazione sono i concetti emersi come clinicamente e teoreticamente necessari¹⁷. Nei manuali nosologici si tenta di definire il trauma in senso ateoretico e sindromico, senza far riferimento all’eziologia (assunzione evidentemente contraddittoria). La comprensione del trauma sembra, invece, richiedere una formulazione di modelli, prima ancora che una definizione di classi di malattia; di teorie e lenti di osservazione della realtà dei suoi processi, prima di una sua classificazione tra altre sindromi; di ragionamenti clinici sulla sua eziologia, sulla storia delle persone, su individui, soggettività, significati, relazioni. Lo studio del trauma è una sorta di sfida alla logica nosografica, categoriale e descrittiva. Nessuna categoria nosografica può dire di avere “l’esclusiva” del trauma, che è un concetto psicopatologico in grado di aiutarci a comprendere il range di livelli borderline di organizzazione della personalità. Il concetto di MOID è un’ipotesi che riguarda i processi di strutturazione della psicopatologia che sono legati all’esperienza del trauma. È uno sviluppo del concetto di dissociazione, di cui cerca di interpretare alcune dimensioni evolutive, processuali, relazionali, esperienziali e strutturali. I MOID sono una dimensione del livello procedurale del funzionamento psichico, ma non lo esauriscono; riguardano la sua componente dissociata, che rimane primitiva e senza connessioni, e si sviluppa soltanto al livello borderline (a differenza del resto della conoscenza implicita). Per comprendere il concetto di MOID riflettiamo su quello di dissociazione formulato dai principali autori che, a partire dalle intuizioni cliniche e teoriche di Ferenczi, se ne sono occupati [48,49,88,91,92,99,103-142].

Abbiamo osservato che tra i concetti ritenuti utili per descrivere il funzionamento psicologico, sano e patologico, abbiamo quello di organizzazione; un concetto che ci permette di concepire un pattern ampio che connette alcuni aspetti essenziali del funzionamento senza tipizzare in modo rigido la descrizione e la comprensione degli individui, ma riuscendo a orientando il clinico a preferire alcuni atteggiamenti (verso il paziente) rispetto ad altri. Un concetto con una reale rilevanza diagnostica per una presa in carico psicologica. Come abbiamo visto, schematicamente è possibile distinguere l’organizzazione nevrotica dall’organizzazione borderline: nell’organizzazione nevrotica assistiamo a un tentativo di padroneggiamento mentale dei conflitti intrapsichici attraverso difese più evolute (di cui la rimozione viene considerata un modello paradigmatico) che comportano un blocco, o un’inibizione, delle connessioni che sono state precedentemente stabilite nell’elaborare l’esperienza e nell’attribuirle un significato troppo angosciante. Invece, la dissociazione è un’ipotesi per parlare di un’attività mentale che in esperienze estreme anticipa lo stabilirsi di connessioni interne; per cui è necessario ragionare in termini paradossali di connessioni potenziali ma che non si sono mai formate, che sono state impedite in anticipo; e ipotizzare che la dissociazione, più specificatamente, è più da considerare come un processo che anticipa le connessioni, che una distruzione di connessioni mentali. La dissociazione può essere interpretata come una rottura delle potenziali connessioni sia tra i livelli di funzionamento mentale impliciti ed espliciti (sul piano verticale) sia tra i differenti MOI (sul piano orizzontale). Gli autori a orientamento relazionale ipotizzano che questa rottura traumatica venga attivata dalla mente in anticipo. Non si tratta, quindi più propriamente, di una rottura di nessi ma di una mancata connessione. Meglio ancora, se volessimo esprimere questo concetto di dissociazione con i termini paradossali che richiede, dovremmo intendere la mancanza di connessioni, tra il livello implicito e quello esplicito nelle esperienze traumatiche, come una perdita della potenzialità/possibilità di connessioni (che è una potenzialità naturale della mente e una sua esigenza di funzionamento). Questa perdita ha implicazioni sia retrospettive sia prospettive. Retrospettive in quanto “rende non accaduta” un’esperienza; prospettive perché si perdono le connessioni che costituiscono i registri psichici (nei MOI) per riconoscere, comprendere, formulare significati fondamentali per la vita umana e potenzialmente implicati nelle esperienze e nelle relazioni di attaccamento (come rabbia, conflittualità, sessualità, seduzione, godimento, ecc., in particolare, gli ambiti dove le sfumature interpretative di significato fanno la differenza). La perdita di questi registri non ha, però, soltanto la conseguenza del mancato riconoscimento (come una cecità) dei significati dei gesti reciproci; paradossalmente, lascia anche sia un senso di ineluttabile attesa inconscia per il verificarsi di qualcosa che pertiene a essi (rabbia, aggressione, abuso e trascuratezza, manipolazione, ecc. che, sul piano della psicopatologia descrittiva, può tradursi variamente in ansia, depressione, sintomi dissociativi, impulsività e disturbi delle condotte, dipendenze, ecc.), sia l’incapacità di riconoscere esperienze relazionali centrate a livello procedurale su questi registri (e quindi di agire interpersonalmente senza connessioni tra livelli: o a livello di enactment procedurali dissociati, che sono il livello del funzionamento dei MOID, o a livello di difese persecutorie o razionalizzazioni, ecc.). I pazienti borderline vivono sia l’esperienza del vuoto [8] sia un “pieno” di confusione e terrore che rimane il background della loro vita mentale (e forse possiamo schematicamente immaginare, per scopi clinici, questo “pieno” come sottostante al vuoto). Questa che può apparire come una sottigliezza teorica ha importanti ricadute cliniche: la perdita della potenzialità di costruire connessioni tra i livelli di elaborazione dell’esperienza rimane per l’individuo come un deficit, cioè non l’inibizione conflittuale di contenuti e funzioni mentali, ma la mancanza della capacità di sentire ed esprimere le diverse sfaccettature della sua esperienza, che rimane elaborabile e formulabile soltanto al livello borderline di organizzazione (come descritto sopra, in termini di confusione ed esternalizzazioni). Per cui, certe dimensioni di essa è come se non esistessero: per esempio, alcuni pazienti valutano soltanto in senso razionale, oppure soltanto in senso emotivo, l’impatto delle persone e degli eventi su di loro. Considerando il rapporto tra la dissociazione in senso verticale e la dissociazione in senso orizzontale, altri pazienti mostrano di non essere in grado di cogliere le sfumature di uno specifico ambito di significato, elaborato da un registro troppo grezzo: per esempio, l’aggressività può essere sperimentata ma non modulata tra implicito ed esplicito (per es., la seduzione può spaventare o può irritare senza opportunità di prenderci gusto e giocarci, ecc.). Questo è il processo paradossale tipico del trauma e dell’abuso: chi è stato abusato dissocia l’esperienza (ne impedisce l’integrazione nella propria soggettività) e ha il terrore che si possa ripetere qualcosa che non riconoscerebbe, anche se fosse lui a provocarlo o indurlo. Si è rotta la sua fiducia e la sua sicurezza di base, e il suo coraggio e la sua motivazione a esplorare l’esperienza. Si è organizzato il livello borderline tramite il costituirsi di MOID.

Alcune tradizioni cliniche hanno offerto dati e riflessioni sui danni che il trauma provoca a certe funzioni psichiche, come le funzioni di mentalizzazione e di simbolizzazione [89,143], e sull’esclusione di esperienze affettivamente cruciali da elaborazione mentale più articolata a livello esplicito (che coinvolge la narrazione delle esperienze). Vorremmo, però, sottolineare la massima importanza di dirigere la nostra attenzione clinica e i nostri modelli teorici sui danni che il trauma comporta ai livelli impliciti procedurali: il trauma fa perdere la confidenza con i modi di costruzione dell’esperienza interna, l’attitudine a integrare autoregolazione e regolazioni interattive dei propri stati, la capacità di fidarsi delle valutazioni intuitive come informazioni essenziali per orientarsi nelle relazioni intime e di attaccamento; si disorganizza il modo di dare forma alle relazioni intime. Per questo sarebbe opportuno concettualizzare la dissociazione all’interno del concetto di MOI in quanto la nostra attenzione è immediatamente riportata al livello procedurale, quello che le persone fanno nelle relazioni (questo sono i MOI). La configurazione dissociativa dell’attaccamento traumatico, che sintetizziamo nel concetto di MOID, orienta nella costruzione delle relazioni. In questo ambito della conoscenza relazionale implicita procedurale, delle capacità su “come” si costruiscono relazioni di attaccamento sicure, risiede l’essenza patologica post trauma. Il trauma incide nelle competenze di base implicite che sono necessarie per poter sperimentare la propria esistenza come un insieme di potenzialità per realizzare se stessi nella vita intima di relazione. La rimozione è un processo attivato dall’esperienza del conflitto, mentre la dissociazione è attivata dal trauma. Dobbiamo comprendere la distinzione tra queste due esperienze. Per poter sperimentare internamente un conflitto, è necessario che la mente giunga prima a una formulazione più evoluta e articolata dei contenuti psichici che poi risultano così contrapposti e contraddittori da non essere tollerati in un singolo campo di coscienza. Invece l’esperienza traumatica non è elaborabile in alcun modo e i processi dissociativi creano un campo di coscienza nel quale l’esperienza del trauma è esclusa fin dall’inizio, in quanto esperienza incompatibile con l’essere una persona, attraverso una sua categorizzazione tramite paradossi: come esperienza non propria pur essendo propria, esperienza senza “significabilità”, non soggettivabile, non integrabile. Nell’esperienza del conflitto viene conservata la praticabilità del proprio mondo interno come qualcosa che, pur essendo carico di tensioni (angosce), rimane un luogo potenzialmente sicuro in quanto contiene rappresentazioni di se stessi e degli altri come persone, anche se con proposte interattive e visioni del rapporto che sono così in conflitto da non poter essere negoziate attraverso forme di esperienza integrabili in campi di coscienza coerenti e inclusivi. Queste tensioni troppo forti portano a escludere quelle rappresentazioni minacciose della sicurezza. Le tensioni conflittuali interne hanno la forma di angosce differenti (come sensi di colpa, vergogna, ecc.), ma conservano la qualità di essere esperienze proprie, reali, seppur di colpa o di vergogna rispetto a qualcosa di parziale dell’esperienza stessa. Nell’esperienza del trauma, in gioco c’è il proprio essere una persona, l’essere trattato meno che una persona (come una bestia, come una cosa, come uno strumento, ecc.). La mente non può tentare di dare un significato e di negoziare, a nessun livello, questa esperienza, in quanto essere una persona implica avere una mente, e non essere riconosciuti (all’interno di una relazione di attaccamento essenziale per lo sviluppo) come una persona con una propria mente è incompatibile con le minime necessità per formulare la propria esperienza riferendola internamente a una rappresentazione di se stessi e delle figure di attaccamento. Questo è il funzionamento della dissociazione.

Conclusioni

La ricerca contemporanea ha messo in luce come traumatica sia l’esperienza estrema che minaccia la vita mentale. In termini filosofici, in un’ottica di complessità possiamo dire che, per quanto riguarda la realtà immateriale, il trauma sia la massima l’espressione di forze anti-vitali, e disorganizza i principi necessari alla vita. Osservazioni e descrizioni che partono da prospettive e operazionalizzazioni concettuali di origine teorica differente articolano lo stesso principio di fondo: la vita è resa possibile dall’amore. Sul piano della realtà immateriale della mente, l’amore è il principio contrapposto alla minaccia del trauma. L’amore si esprime a partire dall’essenziale riconoscimento dell’altro nella sua differenza e nella sua specificità (all’interno della relazione di attaccamento). Il principio del riconoscimento della specificità permette alla mente di vivere, di organizzare l’esperienza come soggettività ricca di significati. Nella trama della letteratura contemporanea sulla patologia borderline troviamo che, da un lato si pone l’amore che permette organizzazione, movimento, vita, e dall’altro lato il trauma che porta al caos, alla confusione, all’entropia, alla frammentazione e alla morte della mente come impossibilità di cercare significati. Attualmente, i concetti di trauma e dissociazione appaiono quelli più promettenti nello studio e nella comprensione clinica dei fenomeni di quella forma di patologia grave che descriviamo attraverso il concetto di borderline.

¹Versioni precedenti di parte del lavoro qui presentato sono state pubblicate in: Albasi [1-5].

³ Secondo i dati epidemiologici del Dipartimento della Salute degli Stati Uniti: 1,06% dei bambini negli USA subisce maltrattamenti e abusi; il 60% di essi è vittima di neglect, il 13% di maltrattamenti multipli, il 10% di abusi fisici e il 7% di abusi sessuali [6].

⁴ Dal punto vista teorico, in una prospettiva psicologico-clinica ed evolutiva, possiamo intendere in via analogica per “ambiente” le figure di attaccamento e per “organismo” i processi mentali.

⁵ Queste considerazioni non sono affatto scontate: attorno alle ipotesi di eziopatogenesi relazionale traumatica per i disturbi psichici si è costruita, passando per scissioni e oscuramenti di vario tipo, nientemeno che la storia della psicoanalisi. Pensiamo a quante persone, nel mondo, hanno fatto ricorso a trattamenti orientati psicoanaliticamente (in contesti di pratica privata o pubblica, nei servizi): il fatto che i suoi modelli portanti ruotino attorno alle pulsioni e alla rimozione, piuttosto che al trauma e alla dissociazione, ha significato molto per la salute di tante persone.

⁶ Per esempio, è possibile adottare un punto di vista descrittivo maggiormente legato alla definizione di tipologie di eventi, di comportamenti di difesa o evitamento e di collezioni di sintomi, punto di vista che potremmo definire schematicamente come orientato verso l’esterno (cfr. le tradizioni di ricerca su stress, coping, disturbo post-traumatico da stress, ecc.). È anche possibile una prospettiva nosologica che, guardando alle manifestazioni esterne e sintomatiche, si è erroneamente autodefinita come ateorica nel tentativo di sospendere le ipotesi eziopatogenetiche, come quella proposta dai vari DSM dell’APA. (anche se, di fatto, la diagnosi di Disturbo post-traumatico da stress si riferisce, di fatto, all’eziologia); ma l’approccio nosologico sindromico classificatorio alla psicopatologia, soltanto uno dei molti possibili [3], come viene sempre da più parti riconosciuto, non è il più utile per la formulazione del caso e una presa in carico psicoterapeutica (per una bibliografia sull’argomento: [8]). Dal punto di vista classificatorio e nosografico continua a essere considerato interessante fare distinzioni descrittive tra quadri nosografici, per cui tra patologia borderline e trauma /dissociazione [9,10], e tra diversi quadri sintomi traumatici come disturbo post-traumatico da stress (Post-Traumatic Stress Disorder - PTSD) e PTSD complesso [11,12], e disturbo da stress estremo non altrimenti specificato (Disorder of Extreme Stress Non Otherwise Specified - DESNOS) [13].

⁷ Siamo capaci di fare qualcosa fisicamente (per es.,, alzare qualcosa o camminare, ecc.), e siamo capaci di fare qualcosa mentalmente, abbiamo cioè capacità mentali, che chiamiamo più astrattamente funzioni. Questa capacità, o funzioni, sono secondo uno schema consueto: pensare, l’affettività, regolare i comportamenti, interagire con altre persone. Questo schema è articolato, nei diversi modelli teorici, in modi differenti.

⁸ Cfr. la distinzione di Sandler [52,53] tra concetti esperienziali e non esperienziali.

⁹ Con le sue concettualizzazioni, Bowlby opera progressivamente una revisione della teoria psicoanalitica della mente. Come dice egli stesso «storicamente la teoria dell’attaccamento è stata sviluppata come variante della teoria delle relazioni oggettuali» [54]. L’autore propone i MOI come «modo di descrivere, in termini compatibili con la teoria dei sistemi, le idee tradizionalmente formulate in termini quali “introiezione di un oggetto” (buono o cattivo) e “immagine dell’Io”» [55]. La teoria dell’attaccamento, proposta inizialmente da Bowlby, e smisuratamente sviluppatasi in molti e differenti campi del sapere, appare come uno dei più promettenti linguaggi a disposizione per concettualizzare molte tematiche di interesse clinico, in particolare nell’ottica della psicoterapia psicoanalitica relazionale (cfr. anche la rivista Attachment. New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis, il congresso IARPP (International Association of Relational Psychoanalysis and Psychotherapy) dal titolo “Relational Perspectives on Attachment Theory and Psychoanalytic Process”; la seminale rassegna di autori fatta da Greenberg e Mitchell [56] nel loro capolavoro inserisce naturalmente Bowlby tra i teorici che superano la metapsicologia pulsionale e adottano la prospettiva relazionale; anche Mitchell [57] aveva sottolineato l’importanza di approfondirlo. La situazione di povertà di scambi tra la psicoanalisi classica e la teoria dell’attaccamento ripropone lo schema espulsivo del mainstream psicoanalitico verso modelli scientificamente attenti allo sviluppo delle conoscenze e, quindi, non compatibili con l’ottocentesca metapsicologia freudiana. Il dialogo tra la ricerca sull’attaccamento e le teorie psicoanalitiche contemporanee e relazionali può essere migliorato distinguendo gli aspetti strutturali-processuali da quelli esperienziali (il concetto di relazioni oggettuali interiorizzate era confuso su questo secondo punto).

¹⁰ La metodologia utilizzata prevalentemente dall’Infant Research è l’analisi sistematica e analitica delle microsequenze interattive del sistema diadico madre-bambino, anche tramite l’impiego di videofilmati (in merito al paradigma dell’Infant Research: cfr [45,58-79]).

¹¹ Nell’ambito della ricerca empirica sulla prima relazione madre-bambino, il paradigma di Gergely [71] mette in evidenza i processi dissociativi nel funzionamento mentale del bambino.

¹² Per quanto riguarda disturbi così gravi come quelli di Personalità diagnosticati secondo i criteri del DSM (dalla terza edizione in poi), pur nella loro specificità di linguaggio, concordano autori come Bromberg [92], che sostiene che tutti i disturbi di personalità dipendono dal trauma e dalla dissociazione, e Yeomans et al. [93], che sostengono che tutti i pazienti che soffrono di un Disturbo di personalità da DSM funzionano a livello di organizzazione borderline. Notiamo come questa coerenza clinica, pur nella diversità di linguaggio, trova riscontro anche nel modello teorico qui proposto.

¹³ Nella diagnosi della psicopatologia, la valutazione della gravità è intuitivamente di primario rilievo ma non di immediata concettualizzazione. La diagnosi nella logica categoriale non ci permette di graduare la gravità di una sindrome nosografica (per definizione, in quanto funziona dicotomicamente “tutto o niente” sulla base di soglie diagnostiche; diagnosticare un disturbo di personalità o una sindrome clinica non ci informa della sua gravità, che può essere differente tra un paziente e l’altro a cui viene attribuita la stessa diagnosi). Sia per il lavoro con il paziente sia per il dialogo tra clinici, è importante avere un linguaggio per parlare della gravità della situazione presentata dal caso clinico in un modo articolato non soltanto in senso quantitativo, ma anche qualitativo: non è soltanto utile dire quanto “è grave” un paziente, ma anche concepire livelli qualitativamente differenti della sua patologia (per es., nevrotico, borderline, psicotico), che presentano problemi specifici (non la stessa problematica ma più grave, come se fosse su di uno stesso continuum).

¹⁴ Nel PDM-2 è stata scelta, con maggior nettezza rispetto alla prima edizione, una prospettiva categoriale. Si apre però all’approccio dimensionale (per livelli compresenti) in alcune affermazioni come per esempio: «Dato che, sotto stress, anche gli individui con un’organizzazione nevrotica di personalità possono ricorrere all’uso di difese primitive, è possibile sostenere che ciò che distingue il livello borderline da quello nevrotico ha a che fare più con l’assenza di difese mature che con la presenza di difese primitive»; oppure «Come molti clinici hanno sottolineato, anche individui con un funzionamento sano possono “sembrare” borderline o psicotici se fraintesi sul piano diagnostico o sotto grave stress» [8].

¹⁵ Dal punto di vista clinico e della ricerca empirica, ci sono molte osservazioni e dati convergenti sul legame tra disturbi borderline e le differenti forme di abuso (abuso sessuale, fisico, maltrattamento, trascuratezza). Per esempio, Bateman e Fonagy [98], da un’analisi della letteratura sul disturbo borderline affermano che probabilmente più del 90 % di chi soffre di questo disturbo di personalità abbia subito abusi sessuali. Pur essendo condiviso dai clinici pratici che lavorano a orientamento psicoanalitico relazionale che la patologia nel range che va dalla psicosi alle manifestazioni associabili all’organizzazione borderline abbia una origine traumatica e dipenda da processi dissociativi, come abbiamo notato, in una prospettiva di ricerca empirica nosografica continua a essere considerata interessante differenziare la patologia borderline da trauma e dissociazione [9,10]. Alcune questioni classificatorie talvolta appaiono abbastanza distaccate dalla realtà clinica, e frutto di una particolare esigenza nosografica determinata ideologicamente, politicamente, commercialmente (talvolta non di aiuto nel lavoro terapeutico). Per esempio, proporre l’idea di un disturbo nosografico (una malattia psichiatrica) post-traumatico per l’esigenza di garantire economicamente aiuto ai militari statunitensi che tornavano dal fronte è stato socialmente e politicamente importante; questa operazione nosografica è basata quindi su di un uso descrittivo del termine trauma senza una ricerca teorica sul concetto di trauma. L’assunzione della priorità nosografica classificatoria come valore implicito della ricerca ha generato grandi quantità di letteratura “scientifica”, che dal punto di vista del clinico pratico, tanto più se psicoterapeuta, non è del tutto certo quanto possano giovare nel trattamento di un paziente come persona. Se non si sviluppano una psicopatologia e una psicodiagnostica a partire dalla teoria, dalla precisazione dei livelli di astrazione nell’uso dei termini (per es., trauma inteso in senso descrittivo, precisato e definito in termini di eventi; e trauma come concetto esplicativo di una processualità che comporta un preciso funzionamento, quello dissociativo), l’aiuto che la ricerca teorica ed empirica offre ai clinici rimarrà viziato da problemi epistemologici.

¹⁶ Da un altro punto di vista, nel PDM-2 si legge: «La distinzione tra un livello di organizzazione e uno stile di personalità permette, per esempio, l’identificazione di pazienti “borderline calmi”, come gli individui schizoidi che sono generalmente organizzati a un livello borderline di personalità» [8]. Inoltre, alcuni pazienti con stile schizoide ma funzionamento più evoluto possono anche avere organizzazione prevalentemente sana, ma aspetti psicopatologici borderline, strutturati da processi dissociativi, o aspetti patologici connessi a forme di trascuratezza che non hanno comportato manipolazioni distruttive.

¹⁷ Le tipiche reazioni dissociative correlate al trauma sono state paragonate agli stati di difesa degli animali [100]. Anche la ricerca su animali, sui primati non umani, e la ricerca neuroscientifica mostrano importanti convergenze verso l’ipotesi dell’individuazione di meccanismi psichici specifici connessi al trauma; alcuni di essi offrono la possibilità di essere indagati anche nei loro substrati cerebrali. In questo ambito è in corso una ricerca italiana che si focalizza sul paradigma dell’Immobilità Tonica [101,102].

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