Il modello clinico dell’Istituto Humaniza
di Santiago: terapia sistemico-relazionale
focalizzata sulla bambina, il bambino,
l’adolescente e la loro famiglia

Freddy Orellana Bahamondes1, Astrid Martin González1



Particolarmente dedicato agli psicoterapeuti, l’articolo collocato in questa rubrica risponde all’esigenza di una sottolineatura: caratterizzando in modo diverso forme diverse di psicoterapia, non stiamo perdendo il senso dell’unità possi­bile intorno al concetto di psicoterapia?


Particulary addressed to psychotherapists, the article in this section answers to the need of focusing on the following consideration: by characterizing psychotherapy in different ways aren’t we loosing the sense of unity involved in the concept of psychotherapy?


Este artículo está dedicado a los psicoterapeutas, en él se trata de responder a la cuestión: definiendo de distintas maneras la psicoterapia, non se corre el riesgo de perder la unidad del concepto de psicoterapia?

Riassunto. Gli autori descrivono, nell’ambito della formazione per terapeuti sistemico-relazionali che l’Istituto Humaniza di Santiago applica da 16 anni, il modello clinico e valutativo “Terapia sistemico-relazionale focalizzata sulla bambina, il bambino, l’adolescente e la loro famiglia”, indicando il percorso compiuto e le principali influenze ricevute in ambito teorico-pratico e clinico, riconoscendo il contesto valutativo e quello terapeutico. All’interno di quest’ultimo, vi è la possibilità di utilizzare una terapia sistemico-relazionale e una individuale sistemica; verrà quindi segnalato quando sia più indicata una terapia o l’altra. Si fanno presenti infine i valori che sono alla base del modello clinico e valutativo, riconoscendo i principi etici così da permettere di orientare l’azione del terapeuta.

Parole chiave. Modello clinico, contesto, prevenzione, terapia sistemico-relazionale.

Summary. The clinical and preventive model of Instituto Humaniza of Santiago: systemic-attachment therapy focused on the girl, boy, teenager and their family.
The authors describe, on the context of training for systemic-relationship therapist carried out by the Instituto Humaniza Santiago for 16 years, the clinical and preventive model called ‘Systemic-attachmentt therapy focused on the girl, boy, teenager and their family’. The path followed, main theoretical-practical and clinical influences are presented. Within the model, the assessment and therapy context are recognized. On the latter, the possibility of an attachmentt-contextual therapy and an individual-contextual therapy, stating when each therapy is best suitable. Finally, the values on the base of the clinical and preventive model are stated, which allows guiding the ethical actions of therapist.

Key words. Clinical model, context, prevention, therapy, systemic-attachment therapy.

Resumen. El modelo clínico y preventivo del Instituto Humaniza Santiago: terapia sistémica-vincular centrada en la niña, el niño, el adolescente y su familia.
Los autores describen, en el contexto de la formación de terapeutas sistémico vinculares que realiza el Instituto Humaniza Santiago desde hace 16 años, el modelo clínico y preventivo “Terapia sistémica vincular centrada en la niña, el niño, el adolescente y su familia”, se explicita el camino recorrido y las principales influencias teórico-prácticas y clínicas recibidas. Al interior del modelo, reconocen el contexto evaluativo y el de terapia. En este último, la posibilidad de una terapia vincular-contextual y una terapia individual-contextual, señalando cuando estaría más indicado ambos tipos de terapia. Finalmente, se señalan los valores que están a la base modelo clínico y preventivo, reconociendo sus principios éticos, lo que permite orientar el accionar ético del terapeuta.

Palabras clave. Modelo clínico, contexto, prevención, terapia sistémica vincular.
INTRODUZIONE
Il modello clinico e valutativo deriva dal nostro lavoro di terapeuti, docenti e formatori dell’Istituto Humaniza di Santiago (IHS) la cui principale attività è la formazione di “Terapeuti Sistemico-Relazionali” di bambine, bambini, adolescenti e famiglie, lavoro che è portato avanti con un programma di due anni che chiamiamo “Master in Psicoterapia Sistemico-Relazionale focalizzata sulla bambina, il bambino, l’adolescente e la loro famiglia”. Questo programma è riconosciuto dalla Commissione Nazionale per l’accreditamento degli psicologi e soddisfa i requisiti previsti in Cile riguardo al modello teorico di riferimento, la pratica clinica e le modalità di ascolto terapeutico, la supervisione e il lavoro personale del terapeuta.
Il modello clinico appena delineato è frutto della nostra esperienza in ambito istituzionale come comunità di terapeuti, di formatori e allievi che fanno capo all’IHS. Gli elementi che ci sembrano importanti e che sono all’origine della nostra proposta formativa potremmo riassumerli in questo modo:
• fin dalle sue origini sono confluiti nell’IHS professionisti con uno spiccato interesse per temi psicosociali e orientati soprattutto al lavoro di contenimento dei comportamenti violenti nelle loro diverse manifestazioni;
• alcuni tra gli psicologi fondatori erano stati formati come terapeuti familiari e di coppia, altri come psicoterapeuti corporei reichiani. Una volta completata la loro formazione, si è fatta strada l’esigenza di riservare maggiore comprensione e inquadramento alle caratteristiche individuali di bambini e adolescenti per inserirli come protagonisti attivi nel percorso terapeutico, nel contesto delle loro relazioni e vincoli familiari, con un focus centrato sui legami relazionali e psico-corporei;
• nel corso del cammino formativo di nuovi terapeuti, trasmettendo il nostro modo di intendere la terapia, abbiamo notato una interessante sinergia pratica e teorica nel paradigma sistemico e la teoria dell’attaccamento. Un elemento fondamentale di questa corrispondenza è la possibilità di comprendere i processi relazionali che ricorrono nel sistema vivente come processi regolatori delle emozioni e dell’assetto psico-corporeo;
• il contributo della prospettiva reichiana ci ha aiutati a capire l’importanza che hanno i primi anni di vita e lo svilupparsi della memoria implicita quale strumento per un lavoro clinico e valutativo durante la gravidanza, il parto e la crescita.
Al fine di chiarire le nostre impostazioni teorico-pratiche e cliniche faremo un percorso sintetico, ricollegandole agli ambiti della terapia sistemica, della teoria dell’attaccamento e del metodo reichiano. Speriamo di fornire dei suggerimenti sufficienti riguardo al nostro approccio alla terapia, per chiarire in un secondo momento il modello clinico e di prevenzione.
LA NOSTRA INFLUENZA NELLA COSTRUZIONE DEL MODELLO CLINICO E DI PREVENZIONE
Terapia sistemica
Nell’ambito sistemico, ci identifichiamo con una visione contestuale, relazionale e transgenerazionale. Ci è interessato soprattutto riconoscere, nell’ambito del lavoro terapeutico, l’individuazione e le differenziazioni di contesto, come ci ha segnalato Stefano Cirillo [1], autore che sostiene come i contesti lavorativi permettano, a chi ne esercita una lettura adeguata, di operare un intervento coerente nell’ambito clinico e psico-sociale e in un contesto non solo terapeutico.
All’interno del metodo sistemico ci identifichiamo con una visione transgenerazionale, continuando soprattutto a seguire autori come Alfredo Canevaro e Edith Tilman-Ostyn. Canevaro [2-4] ci ha aperto una nuova prospettiva sull’importanza della famiglia di origine per gli adolescenti, i giovani e gli adulti, soprattutto nelle terapie individuali. Tramite letture e supervisioni cliniche dirette abbiamo constatato, integrando aspetti teorici esistenziali ed esperienziali, come gli assunti significativi non elaborati, risolti nelle generazioni passate, si possano riproporre attraverso i sintomi che, generando sofferenza, segnalano un tema alla famiglia. Canevaro ha dato una grande importanza ai processi di differenziazione all’interno della famiglia con uno sguardo transgenerazionale. Tutti questi presupposti li abbiamo verificati sul piano esperienziale sotto la direzione di Canevaro, nel corso di seminari multifamiliari sulle nostre stesse famiglie di origine, attraverso l’uso del genogramma e delle supervisioni cliniche [5].
Edith Tilman-Ostyn [6-8], con le sue pubblicazioni e attraverso un percorso di riflessione teorico-pratica ed esperienziale denominato “post-formazione sistemica”, ci ha segnalato l’importanza di utilizzare un’impostazione non verbale e le percezioni del bambino piccolo come un tramite per la scoperta di zone oscure altrimenti inaccessibili che fanno parte di un sapere implicito, non detto né elaborato da parte della famiglia. Allo stesso tempo abbiamo constatato l’importanza dei legami fraterni per un funzionamento di tutti i componenti della famiglia [7]. Abbiamo imparato a prestare attenzione nel riconoscere “il bambino nell’adulto”, per comprendere il vincolo transgenerazionale degli stessi consultanti e lo sviluppo di un proprio stile terapeutico. Abbiamo anche rivalorizzato l’utilizzo del linguaggio analogico per stimolare la costruzione di figure metaforiche al fine di far emergere la sofferenza del “bambino nell’adulto” e la comprensione delle dinamiche presenti nelle relazioni di vincolo, cosa che si è rivelata assai significativa come strumento di apertura dei contenuti impliciti, realizzabile attraverso le potenzialità contenitive ed espressive delle metafore, relativamente ad aspetti individuali o relazionali.
Negli ultimi anni di evoluzione di questo modello siamo riusciti a distinguere che la base della formazione clinica da noi proposta riguarda la persona stessa del terapeuta e, aspetto significativo sul piano epistemologico, la considerazione del fatto che il suo modo di concettualizzare e di comprendere le relazioni è influenzato dalla storia relazionale della propria famiglia di origine, che determina un assetto personale che incide sul Sé professionale e le possibilità relazionali del terapeuta [5]. Quindi il lavoro sul modo con cui il terapeuta guarda se stesso e capisce come entrare in relazione con gli altri ci sembra molto importante; per questo abbiamo sviluppato un metodo che convalida il lavoro simbolico del terapeuta attraverso il classico impiego del genogramma, che sottolinea l’importanza della famiglia di origine nella formazione clinica 1, questione proposta da pionieri sistemici come Murray Bowen [9], James Framo [10] e ribadita attualmente da terapeuti come Canevaro e Ackermans [3] e Cirillo, Selvini e Sorrentino [11].
Forse per questo motivo nel nostro percorso possiamo sostituire il vecchio concetto sistemico autoreferenziale coniato da Elkaim, che stabilì che «ciò che indica il terapeuta nasce da un incrocio tra l’ambiente circostante e lui stesso: non può separare le sue caratteristiche personali dalla situazione che descrive» [12, p. 15]. Nella stessa opera Elkaim segnala che il sentire del terapeuta quando si relaziona con la famiglia «fa riferimento non solo alla storia personale ma anche al modo in cui questo sentimento affiora: il significato e la finalità di questo vissuto diventano strumenti di analisi nel sistema terapeutico» [12, p. 15]. Per questo il terapeuta entra a far parte del contesto osservato e costituisce insieme ai suoi consulenti il sistema terapeutico, perdendo la sua apparente neutralità. Le autoreferenze sono parte significativa del modello clinico e molto utili in quanto aiutano a costruire collegamenti che rafforzano il quadro delle possibilità nel sistema terapeutico, sia per il terapeuta sia per i suoi consultanti.
La teoria dell’attaccamento
Da molti anni siamo stati influenzati, sin dalla creazione del nostro Istituto, da autori come Barudy e Dantagnan [13] e Kimelman [14]. Sono loro che ci hanno reso attenti all’importanza dei processi di attaccamento nella comprensione e nell’intervento terapeutico sulle competenze genitoriali, sulla mentalizzazione, sulle capacità di riflessione e sulla loro influenza nei processi autoregolativi dell’individuo con un impatto fondamentale nel processo di autodisciplina.
Concordiamo con Schore [15] sul fatto che la teoria dell’attaccamento, che riguarda i sistemi di regolazione attivi soprattutto nella giovane età, abbia fornito una base scientifica fondata su dati osservabili nella psicoterapia, in particolare riguardo allo sviluppo del sistema cerebrale nella modulazione dello stress, nei processi autocorrettivi e nell’elaborazione non cosciente delle emozioni [16]. Negli ultimi anni sono state messe a punto una serie di ricerche incentrate sull’attaccamento degli adulti e ciò è importante perché esse offrono al terapeuta un sussidio metodologico e una prospettiva sulla genitorialità. A questo proposito Barudy e Dantagnan [13] sottolineano la presenza di certe attitudini necessarie e indispensabili che permettono una buona genitorialità: attaccamento ed empatia, proponendo in merito una nuova metodologia valutativa. Dal punto di vista degli adulti ci ha interessato anche la trasmissione transgenerazionale delle modalità di attaccamento. La letteratura evidenzia [17,18] la persistenza dei legami di attaccamento attraverso le generazioni, fenomeno che abbiamo constatato anche nella nostra pratica clinica. Evidentemente l’immagine di noi stessi che abbiamo ricevuto forma, secondo Fonagy [17], un “nucleo” della nostra stessa identità; ci si relaziona con il bimbo piccolo; si influenza la sua funzione riflessiva; ciò sarebbe parte fondamentale nella trasmissione transgenerazionale dell’attaccamento.
Un concetto tratto dalla teoria dell’attaccamento, che costituisce un interessante strumento teorico e clinico, che ha dimostrato la sua importanza rispetto allo sviluppo di un attaccamento sicuro nel bambino, è la mentalizzazione, che è definita come la capacità di imparare a conoscere il proprio pensiero e quello degli altri a partire da stati mentali come le intenzioni, i sentimenti, i pensieri, i desideri e le convinzioni [17], con il fine di trovare un senso e prevedere le azioni dei singoli individui [19]. Grazie a queste capacità le persone possono capire che il proprio comportamento e quello degli altri sono collegati in modo significativo e prevedibile ai sentimenti e alle motivazioni soggiacenti, che possono essere dinamiche e in evoluzione [20, p. 72].
È noto che l’influenza degli adulti è fondamentale nel potenziare o indebolire lo sviluppo corretto nei bambini. È possibile pensare che un elemento basilare in questo processo sia la capacità di mentalizzazione delle figure parentali rispetto ai figli che, a loro volta, influiscono potentemente sul processo inverso: la capacità di mentalizzazione dei figli rispetto ai genitori. In questo senso, la mentalizzazione facilita il benessere individuale e la qualità delle relazioni dei componenti della famiglia, sviluppando una comprensione emotiva e riflessiva sul comportamento proprio e altrui. Questo aspetto è molto importante fin dalla fase di accudimento, processo di vitale importanza nei primi anni di vita del bambino.
Terapia reichiana
La prospettiva reichiana ci ha ispirato sul piano esperienziale, teorico e metodologico riguardo alla prevenzione e alla salvaguardia del benessere del bambino e delle figure parentali. Questo metodo si orienta, in una delle sue varianti, alla formazione di gruppi di genitori per stimolare una relazione di autoregolazione tra i genitori e il bambino fondata sul riconoscimento delle necessità affettive di quest’ultimo e su una riflessione sui tratti caratteriali di padri e madri così come si esprimono nel corso del continuum gravidanza-parto e puerperio2.
L’autoregolazione è un vecchio concetto di Reich [22] che ha una componente psico-biologica e viene esaminato in una prospettiva psicosomatica. L’essere umano viene inteso come un sistema unitario in cui le componenti biologiche e psicologiche concorrono nel determinare lo sviluppo psico-affettivo-sessuale della persona. Da questo punto di vista la possibilità di autoregolarsi è condizionata dall’appagamento dei bisogni affettivi sessuali e psicologici che la persona ha durante questo sviluppo, che può essere facilitato o ostacolato dal contesto familiare e socio-culturale 3. Tale procedura va intesa come una continuità che si sviluppa a partire dalla vita intrauterina [21].
Serrano [24] segnala che la malattia e la sofferenza emotiva hanno fondamentalmente una eziologia sociale che si sviluppa durante il processo di maturazione e integrazione delle funzioni dell’organismo umano. Per questo il sistema familiare, inteso come ecosistema principale durante la crescita dato che dipendiamo da esso per sopravvivere, diventa il regolatore principale, ma non è l’unico responsabile della malattia o della salute.
Un altro concetto importante portato avanti nella prospettiva reichiana è quello della memoria corporea, che sottolinea che ciò che si verifica dopo il concepimento e in età giovanile nella relazione madre-padre-figlio rimane impresso come memoria implicita, che resta e si manifesta nell’infanzia, nell’adolescenza e nell’età adulta. «Sappiamo che il flusso di energia corporea e le tensioni muscolari a livello corporeo ci raccontano la storia relazionale sia del terapeuta sia del paziente» [25, p. 1].
Un concetto fondamentale per Reich [22] è quello del carattere, definito come corazza dell’Io, e questi termini derivano dall’osservazione clinica che la violenza o la coercizione sofferte durante l’infanzia nel sistema familiare o educativo, così come il livello di stress sperimentato nel periodo di maturazione psicoaffettiva dalla vita intrauterina fino all’adolescenza, obbliga a crearsi uno spazio psichico come rifugio per tutte queste esperienze lontane dalla coscienza, ciò che Freud chiamò inconscio, fino a sviluppare un sistema difensivo strutturale, comportamentale e somatico o neuromuscolare che consente di adattarsi alle esigenze dell’ecosistema umano e si traduce nella costruzione di una corazza carattero-muscolare. Questa forma di difesa dalla sofferenza comporta tuttavia una perdita di contatto con i processi intrapsichici e le sensazioni corporee che produce un tipo di esperienza emotiva definibile dal punto di vista psicoterapeutico come blocco emotivo e che si manifesta nel comportamento, vale a dire nel carattere e nelle tensioni corporee come malattie respiratorie o distonie neurovegetative (cefalea, astenia, costipazione, tachicardia e altro). Lo sviluppo di un carattere o di una corazza neuromuscolare rigida produce la perdita di contatto percettivo che incide sulla capacità di autoregolazione delle pressioni su necessità affettive, psicosessuali e sociali che vengono sostituite dalle esigenze e dalle modalità di regolazione degli educatori. La perdita di contatto percettivo con se stessi comporta anche la perdita di contatto con l’emotività dell’altro e influisce negativamente su legami affettivi e sulle capacità empatiche [24].
IL MODELLO CLINICO E VALUTATIVO: TERAPIA SISTEMICO-RELAZIONALE FOCALIZZATA SULLA BAMBINA, IL BAMBINO, L’ADOLESCENTE E LA LORO FAMIGLIA
Il modello clinico e valutativo è continuamente in fase di elaborazione. Ciò che stiamo descrivendo corrisponde a quello che siamo riusciti a comprendere e registrare fino ad ora, da quello che siamo e facciamo durante il percorso clinico e formativo. In questo senso vogliamo parlare di un percorso complesso dato che riguarda le relazioni, la salute e la malattia delle persone nelle relazioni, specialmente nella famiglia. Per descriverlo, cercando di spiegare come sia difficile, affronteremo in maniera duttile la descrizione del contesto e delle tecniche, anche se saranno evidenti i valori di questo modello.
Il modello è clinico e valutativo, dato che sappiamo che un terapeuta coinvolto nel lavoro clinico con bambini, adolescenti e familiari dovrebbe aiutare i pazienti a venir fuori dalla sofferenza per guarire. Per questo ha due obiettivi, complementari e differenti, che implicano la conoscenza della patologia e il concetto di salute. Dal nostro punto di vista la salute è finalizzata alla crescita della persona, della famiglia e della collettività, così come la malattia è rappresentata più che altro come una serie di disturbi nello sviluppo dell’individuo e del contesto familiare e sociale. La salute quindi è equivalente all’esperienza del crescere, e la maturazione psico-biologica, così come la malattia, equivale alla difficoltà e talvolta al blocco del processo di crescita e di consapevolezza, e per questo potremmo parlare di un’idea di salute bio-psico-sociale.
Il riconoscimento del contesto valutativo e di quello terapeutico [1], così come delle loro caratteristiche, è stato utile perché ha permesso una lettura fedele in ogni ambito anche per inquadrare e capire in che modo procede il terapeuta. Per quanto il tipo di legame sia sempre terapeutico, ammettiamo che ambedue i contesti hanno caratteristiche e componenti di tipo diverso.
CONTESTO DI VALUTAZIONE
Selvini [26] descrive l’ambivalenza dello sviluppo terapeutico rispetto all’utilizzo della diagnosi identificando “i fedeli di Rorschach o dei DSM”, i pro-diagnostici, in opposizione ai seguaci della spontaneità e la creatività del processo terapeutico, gli anti-diagnostici. Tra loro si troverebbero i terapeuti sistemici che si sono impegnati per la depatologizzazione del paziente. L’autore spiega il primo principio della teoria della positività della comunicazione umana: è impossibile non comunicare (Watzlawick et al., 1967, citato in Selvini [26]), affermando che nella psicoterapia è «impossibile non diagnosticare». Di conseguenza formula il principio che è impossibile non esprimere una valutazione della persona che si ha di fronte e che se neghiamo questo processo lo faremo comunque, ma probabilmente in modo ingenuo.
Nel nostro modello clinico e valutativo pensiamo sia necessario fare valutazioni familiari e diagnostiche individuali che ci aiutino a capire la complessità della nostra unità di analisi: il bambino o l’adolescente e la sua famiglia ma anche proporre a una famiglia un piano terapeutico coerente che sia efficace. Il terapeuta è quindi un esperto nelle sue conoscenze tecniche e nella relazione terapeutica così come il bambino, l’adolescente e la loro famiglia sono esperti sulle proprie emozioni, i sentimenti, le intenzioni e la storia. La terapia potrebbe essere intesa come un incontro tra queste due tipologie di esperti. Il contesto valutativo si caratterizza per una capacità relazionale ed esplorativa, si stabilisce un certo tipo di relazione che è comunque terapeutica: un incontro tra la famiglia e il terapeuta per risolvere un tipo di problema rilevato all’interno della famiglia o nell’ambito socio-giuridico-relazionale. Ciò implica il formulare domande provando a ricostruire il problema relazionale per risolverlo.
Si procede a un primo contatto che si inizia a definire quando si crea una relazione tra il terapeuta e i consultanti. Questo primo contatto ha come obiettivo, per il terapeuta, organizzare le modalità della prima seduta e quindi come inizierà a conoscere la famiglia e il suo problema, che si potrebbe definire come un primo racconto dei consultanti su ciò che li angoscia. Ciò serve per comprendere quello che sta succedendo e perché chiedono aiuto e una guida.
Durante questo processo è molto importante puntare sugli aspetti relazionali-contestuali, ascoltando le lamentele ma non soffermandosi solo su quello. Questo momento iniziale ci permetterà di capire insieme alla famiglia quello che sta succedendo, con un approccio di sostegno, forza e rispetto.
Componenti essenziali del contesto valutativo:
• esiste una richiesta di aiuto o di indagine da parte dei consultanti o di un inviante autorevole su una questione disfunzionale che si è verificata in un contesto importante del bambino, dell’adolescente e della loro famiglia.
• esiste un approccio sul lavoro valutativo adottato dai consultanti che implica gli obiettivi, il lavoro, i mezzi e le risorse conosciuti;
• esistono un periodo stabilito e uno spazio fisico adeguato per lo svolgimento del lavoro.

Nel contesto valutativo riconosciamo due compiti fondamentali:
1. conformazione del nuovo contesto valutativo e relazionale che si stabilisce tra il bambino o l’adolescente, la sua famiglia e il terapeuta.
2. condivisione della valutazione del problema e la sua relazione con il progresso del bambino, l’adolescente e la famiglia.
Conformazione del nuovo contesto valutativo e relazionale che si stabilisce tra il bambino o l’adolescente, la sua famiglia e il terapeuta
Lavorare su questo primo incontro con i consultanti è della massima importanza per stabilire le basi della relazione terapeutica, e a tale proposito riconosciamo i seguenti obiettivi e compiti:
1. Riconoscere quali sono gli orientamenti dei consultanti riguardo la terapia, nel senso che quando una persona, sia bambino che adulto, partecipa al primo incontro con il terapeuta, porta con sé una serie di esperienze e di pensieri precedenti la terapia che è importante esprimere per sapere come partecipa a questo primo incontro e come lo sta intendendo nel contesto delle sue relazioni significative [27]. In termini tecnici implica il porre delle domande di questo tipo a seconda delle seguenti situazioni:
• Non ci sono esperienze terapeutiche precedenti: ci interessa approfondire quali sono le aspettative o le opinioni dei consultanti o dei componenti significativi della famiglia di origine sull’assistere alla terapia. Possibili domande: esiste qualcuno in famiglia che abbia avuto esperienze terapeutiche di esito positivo o negativo? Qual è stato il risultato? Quali persone importanti sanno che adesso sta partecipando a questa seduta? Cosa ne pensano? Coloro che non ne sono informati quale opinione potrebbero avere sulla sua presenza oggi? [27]. A volte risulta utile chiedere al consultante che realizzi una figura o un disegno che possa rappresentare il modo in cui arriva in terapia e quale sarebbe il suo atteggiamento e quello dei suoi cari sul fatto di rivolgersi al terapeuta e chiedere aiuto. È importante definire, per iniziare questo legame terapeutico, in che modo giunge per la prima volta in terapia e, sul piano simbolico, il possibile influsso di chi lo accompagna con una impostazione critica o indifferente sulla possibilità di compiere un percorso terapeutico.
• Ha esperienze precedenti: se dovessero esistere siamo interessati a capire se sono ritenute utili o meno, così come il tipo di relazione che è stata messa a punto con la precedente terapia. Questo ci permetterà di sapere come poterlo aiutare in modo migliore e riconoscere i limiti relazionali di quel processo terapeutico. Possibili domande: Com’è stata la precedente esperienza? Che cosa ha fatto per aiutarti l’altro terapeuta? E invece cosa non ti ha aiutato? Come si è conclusa la terapia? Esistono argomenti di cui non hai potuto parlare in quel percorso? Quali sono state le motivazioni per non parlare col terapeuta di questi problemi? 
Nel caso di famiglie con adolescenti è necessario predisporre uno spazio relazionale nel quale i bambini e gli adolescenti si sentano protagonisti positivi e integrati nella terapia. Ciò si riflette nell’uso di un linguaggio comune, comprensibile per i bambini in base alla loro evoluzione e alla disponibilità del terapeuta a relazionarsi con tutti i componenti della famiglia per dare uno spazio uguale per tutti.
2. Stabilire un’alleanza con tutti i membri che partecipano al processo valutativo includendo quelli che non partecipano in modo attivo ribadendo in questa fase l’importanza di tutti i componenti la famiglia per raggiungere gli obiettivi che si intendono raggiungere. Per questo cercheremo di creare un legame in modo empatico con tutti, entrando in contatto con i problemi non risolti, i desideri e le frustrazioni, specialmente riguardo i sintomi manifestati dal bambino o dall’adolescente, mantenendo la giusta distanza [28]. Dobbiamo cercare di rimanere distinti dalla famiglia utilizzando le nostre intuizioni, emozioni e competenze.
Per quanto riguarda chi non partecipa, chiederemo di loro, cercheremo di invitarli nel miglior modo possibile concordandoci sempre con i consultanti, a volte chiameremo direttamente chi non è presente, altre volte ci accorderemo sul fatto che lo convochi un componente della famiglia, le alternative dipenderanno dalle situazioni e dal dialogo con i presenti. Nel caso in cui chi non partecipa abbia un motivo importante per il quale non possa o non voglia partecipare all’analisi, ne terremo conto basandoci su ciò che ci riferiscono i pazienti e chiarendo il suo ruolo nella famiglia.
3. Stabilire il quadro valutativo che determini le modalità e il modo con il quale si definirà la relazione clinica di valutazione. Per questo decideremo un tempo per lavorare, la cadenza degli incontri, le parti interessate, gli obiettivi di questo percorso, le mansioni di ciascuno di loro, il tipo di relazione, i limiti del lavoro e il ruolo di chi valuta.
Comprensione comune del problema e il rapporto con la crescita dei bambini, degli adolescenti e della loro famiglia
In questa parte del lavoro durante l’analisi, dobbiamo tendere al raggiungimento di una “comune comprensione” del problema in una prospettiva relazionale e con il supporto di esperti in quel campo, cioè i membri della famiglia, e l’esperto clinico, ovvero il terapeuta. Per questo ci interessa:
1. Ricostruire la storia con i consultanti in modo collaborativo, cercando di distinguere il senso dai fatti e dalle emozioni dei membri della famiglia per il problema che ha generato sofferenza, in modo da capire con la famiglia le linee guida del momento e il contesto nel quale ha iniziato a manifestarsi il problema e la sua entità nel tempo.
2. Identificare le risorse familiari, chiarendole nel rapporto terapeutico: questo è un ottimo modo di potenziare la propria fiducia nelle capacità di progredire, maturare e crescere. È anche un buon modo per limitare eventuali sofferenze e frustrazioni che si verificano rivolgendosi al terapeuta.
3. Guardare il lato compensativo dei sintomi può aiutare la famiglia e il terapeuta a capire che un certo sintomo, a volte inteso come un segnale o una sofferenza, è un passo che indica un certo equilibrio e che nasconde una richiesta, generalmente non riconosciuta dal paziente, come ad esempio la capacità di essere sensibile al soffrire della famiglia. È anche interessante dare valore alla presenza del sintomo come una possibilità di espressione nella famiglia, cosa che probabilmente 4 prima non era possibile.
4. Trovare insieme un motivo per la consulenza, differenziandolo dalla richiesta iniziale e rapportandolo con la crescita del bambino, dell’adolescente e della loro famiglia. Interpretiamo il motivo della consulenza come una descrizione e motivazione concordata con i consultanti su come si è presentato e si presenta ancora un determinato problema che riguarda qualche membro della famiglia, che si evidenzia e prende forma di richiesta di aiuto nel primo contatto. Ci sembra che perché ciò sia utile debba emergere una spiegazione alternativa al sintomo cercando di capirne l’importanza e il messaggio implicito che trasmette. Allo stesso tempo prevede in particolare una diagnosi, se il terapeuta lo reputa opportuno, con un adeguato lavoro psicoeducativo in relazione a quanto emerso.

Nel nostro modello, il motivo della consulenza deve avere una prospettiva di sviluppo con una visione del futuro che permetta di aprire strade per affrontare la sofferenza, cercando un’evoluzione e un miglioramento per tutti. Per quanto riguarda i tempi, il consolidarsi della co-costruzione del motivo della consulenza costituisce l’ultima fase del contesto valutativo e l’inizio di un altro percorso che potrebbe o non potrebbe implicare l’inizio di un intervento terapeutico.
Mentre si cerca il motivo di questa consulenza, il terapeuta deve fornire le motivazioni e creare un dialogo che aiuti la famiglia a capire la presenza dei sintomi e il significato; il paziente non è l’unico ad avere un problema, poiché si tratta di una questione che riguarda anche la famiglia. Questo genera un’esperienza relazionale, rafforza un rapporto terapeutico come garanzia di una coesione affettiva e di conseguenza consolida il legame con il terapeuta e il coinvolgimento in questo cammino. Questo non significa negare un’eventuale diagnosi, come ad esempio prendere atto della presenza di un trauma, di aspetti anoressici o altro, ma includere questa consapevolezza del terapeuta nel dialogo con la famiglia che li aiuti a capire ciò che sta succedendo, cercando un percorso di avvicinamento che permetta a tutti di andare avanti e di stare bene.
Nel caso di bambini o adolescenti abbiamo notato che una diagnosi accurata, come per esempio l’esistenza di disturbi autistici, debba implicare il fatto che il terapeuta favorisca un percorso psicoeducativo che stimoli nei genitori un processo di mentalizzazione del figlio mediante questo esame diagnostico.
AMBITO TERAPEUTICO
Attraverso questo percorso abbiamo riconosciuto gli elementi fondamentali del contesto terapeutico:
• il consultante espone la sua richiesta di aiuto;
• il consultante si fida a sufficienza del terapeuta e lo sceglie. Nel contempo il terapeuta ha fiducia nel consultante e si impegna ad aiutarlo nell’analisi;
• esiste un approccio al lavoro che viene accettato dal consultante che implica: obiettivi, lavoro, mezzi e ruoli conosciuti;
• esistono un tempo di lavoro e uno spazio appropriato per questo compito;
• il terapeuta espone ai pazienti le regole connesse al segreto professionale.
Per riconoscere che siamo in un contesto di terapia è necessario che tutti manifestino le proprie intenzioni e siano d’accordo, se qualcuno manca il proprio obiettivo si produce una modifica nel contesto terapeutico che inciderà negativamente con certe “mancanze” che impediranno o complicheranno il processo. Per esempio, se il consultante non manifesta una richiesta di aiuto che potrebbe per esempio venire da un’istituzione come un tribunale o un istituto scolastico e si inizia la terapia, potrebbe accadere che il terapeuta sia colui che porta l’energia in questa procedura e lavori più dei suoi consultanti. Dato che è impossibile fornire il giusto supporto, è chiaro che l’assenza di stimoli rende evidente che non esiste un consultante valido per la terapia.
Definizione di terapia e le sue varie tipologie
Cosa è la terapia sistemico-relazionale focalizzata sulla bambina, il bambino, l’adolescente e la loro famiglia? È un processo terapeutico al quale partecipano comunque un terapeuta e i bambini con chi fa parte della famiglia o li assiste. I consultanti chiedono spontaneamente al terapeuta un aiuto su una sofferenza che dura da tempo e dalla quale non sono riusciti a “venir fuori”. Il terapeuta, dopo la valutazione, propone un modello di lavoro clinico che tiene conto dei vincoli transgenerazionali e che consente, se i consultanti sono d’accordo, di creare un processo terapeutico che in un primo tempo riesca a limitare la sofferenza e in un secondo tempo cerchi di trasformare il dolore in una tecnica evolutiva e migliorare questa fase di crescita e progresso per tutta la famiglia.
Tipi di terapia
Nel nostro modello terapeutico differenziamo i seguenti tipi di terapia:
• terapia individuale sistemica: processo terapeutico con il bambino o l’adolescente, con la collaborazione dei genitori o altre persone significative, centrata nell’aiutare a capire e modificare aspetti collegati all’assetto personale, così come ai processi relazionali che causano sofferenza;
• terapia sistemico-relazionale: terapia con la famiglia o parte di essa, volta a risolvere dinamiche relazionali e vincoli transgenerazionali che generano dolore e influenzano negativamente l’assetto personale dei membri.

Tutti e due i tipi di terapia sono interventi complementari, di fatto una può portare all’altra, anche se di solito è utile iniziare con la famiglia, cioè optare per la terapia relazionale-contestuale in modo da favorire un sistema relazionale nel quale i genitori, o chi li assiste, possano essere più consapevoli di se stessi e del legame che stabiliscono con i figli in modo da realizzare una comprensione relazionale e autentica del sintomo che li ha portati in terapia. Bisogna capire come, nel corso del tempo, il sintomo si sia sviluppato all’interno dei rapporti familiari, soprattutto partendo dall’inizio. Si può anche iniziare con una terapia individuale parallela con il bambino, la madre o il padre perché, a partire dalla realtà individuale del sintomo, si può procedere con una terapia o un lavoro vincolare. In ogni caso bisogna stare attenti alla dimensione relazionale, dato che di solito la realtà familiare ha delle caratteristiche importanti di cui tenere conto nel disegno clinico.
In quest’ottica ci sembra che in tutti e due i tipi di terapia sia necessario tornare al passato per capire il presente e progredire verso il futuro. Quello che Rof Carballo (1961, citato in Canevaro [4]) descrive come un tornare indietro: «Spesso si dimentica che ogni passo avanti, cioè ogni passo verso una forma più integrata, articolata e autonoma, per arrivare a buon fine ha bisogno innanzitutto di una involuzione» [p. 260]. In tal senso, il principio filosofico che guida il procedimento è quello di tornare indietro per ricominciare a progredire e iniziare tutto da capo. Il passato ha una dimensione attuale collegata al nucleo familiare che partecipa alla terapia come portatrice di un particolare malessere e una dimensione transgenerazionale legata con le storie dei genitori nelle rispettive famiglie di origine. È necessario guardare ambedue le dimensioni perché la famiglia abbia la possibilità di elaborare gli aspetti del passato e per poter stabilire collegamenti, dare un nuovo senso al malessere, capire il messaggio trasmesso e andare avanti nello sviluppo.
Informazioni sulla terapia
Terapia sistemico-relazionale
Quando potrebbe essere più appropriata una terapia sistemico-relazionale? Abbiamo cercato di distinguere i casi clinici che ci permettono di suggerire questo tipo di terapia come la più appropriata alle situazioni che abbiamo osservato durante il processo valutativo:
• i genitori o le persone che li assistono proteggono o cercano sinceramente di proteggere i ragazzi dal punto di vista fisico o emozionale;
• i genitori sono consapevoli e sono disposti a tener conto, durante la sessione, della propria responsabilità e delle emozioni nell’esperienza relazionale con i figli;
• le figure genitoriali nella relazione con il terapeuta e con il suo appoggio mostrano un atteggiamento riflessivo adeguato che permette di mentalizzare il comportamento dei propri figli;
• i componenti della famiglia chiedono e desiderano un collegamento che abbia a che fare con una situazione traumatica e dolorosa che li ha colpiti;
• è possibile individuare un problema che riguarda perlomeno due membri della famiglia [29].

Occorre vedere se le figure genitoriali dimostrano di riflettere abbastanza da mentalizzare gli atteggiamenti dei propri figli e questo è un punto molto importante da valutare nel momento in cui si suggerisce un lavoro relazionale tra madre o padre e figlio. Questo vuol dire osservare, nel momento della valutazione, la sensibilità che permetta di riconoscere le emozioni dei figli, se sono capaci di “decodificare” cosa intendano fare, in modo da capire che sia loro stessi sia i figli hanno un mondo interiore, sottinteso, coerente che origina un modo di comportarsi conforme nel manifestarsi all’esterno in modo esplicito. Bisogna focalizzare ed esplorare questa capacità di mentalizzazione, per capire se i genitori durante la terapia potranno raggiungere una relazione cercando di capire quello che accade, in modo implicito ed esplicito, a loro stessi e ai figli.
Molti genitori che prendono parte alla terapia sono in effetti responsabili della presenza di sintomi, non voluti né da loro stessi né dai figli, attraverso i quali il terapeuta può percepire sia una richiesta di aiuto per i ragazzi sia una predisposizione a riconoscere le rispettive responsabilità nella dinamica relazionale, nella quale tutti sono coinvolti, per favorire un cambiamento personale e nelle relazioni. Tale fattore è fondamentale quando si propone questo tipo di lavoro relazionale. Potrebbe essere un rischio per tale terapia un atteggiamento emozionale freddo dei genitori e una posizione poco protettiva rispetto ai figli quando i genitori non si sentono implicati nello stato emotivo di questi ultimi.
Rispetto alla costruzione di una prospettiva relazionale, questo procedimento implica conoscere l’esistenza di se stessi e dell’altro così come la reciproca influenza tra genitori e figli nel processo che genera sofferenza e implica un rischio per l’evoluzione del bambino e dei suoi interlocutori significativi. In questo senso, l’indisponibilità ad assumere una prospettiva relazionale è un segnale importante di come sarebbe inopportuno iniziare questo tipo di terapia.
Terapia individuale sistemica
In quale caso potrebbe essere indicata una terapia individuale sistemica? Di seguito i casi clinici che ci permettono di suggerire che questo tipo di terapia può essere indicata a determinate condizioni preliminari che si possono osservare nel percorso terapeutico:
• esiste una versione di un membro della famiglia sulla propria sofferenza o un indizio che fa riferimento a qualche trauma o problema personale;
• c’è una richiesta di un lavoro sulla persona, una motivazione personale per avviare il percorso;
• il padre o la madre sono favorevoli alla terapia, sono disposti ad affrontarla nel tempo per l’amore che provano nei confronti del figlio e/o per la sofferenza generata dal sintomo [29];
• è necessario creare condizioni di protezione nei confronti dei figli attraverso le quali i genitori o altre figure di accudimento possano prendere coscienza del modo in cui sono stati implicati nel sintomo del figlio, cercando di mettere in moto la loro funzione riflessiva e mentalizzante.

Come si può notare, queste condizioni rendono possibile un lavoro individuale con un adulto o con un bambino. In questo modello il lavoro con gli adulti è orientato principalmente a migliorare il grado di attenzione e di contenimento dei bambini, incoraggiando una maggiore sicurezza nel legame genitoriale. All’inizio la terapia punta a riesaminare e rivedere la storia stessa dei genitori in modo da ottenere nuovi riferimenti psicologici che permettano di sospendere la trasmissione transgenerazionale dei condizionamenti affettivi e affrontare in modo diverso il sintomo del figlio.
La presenza di una storia riferita al proprio malessere, che fa riferimento a un caso personale non direttamente collegato alla famiglia, come ad esempio un evento traumatico accaduto a scuola, è importante per stabilire il percorso terapeutico individuale sistemico. Questo è coerente con la presenza di una motivazione personale per compiere un cammino che richiede un investimento in termini di energie per sostenere l’impegno del consultante a continuare la terapia.
In caso di terapia individuale sistemica con un bambino o un adolescente è fondamentale che i genitori la sostengano e ne assicurino la continuità, altrimenti il percorso terapeutico diventa impraticabile. Questo aspetto deve essere affrontato con le figure genitoriali in modo da definire un contesto relazionale che permetta di delineare la terapia individuale del figlio. Di solito questo prevede comunque di negoziare il problema della riservatezza, della mancata partecipazione alle sedute terapeutiche per dare spazio al figlio, dei limiti di tempo della terapia e della possibilità di effettuare sedute relazionali.
Nella Tabella 1, per illustrare gli elementi fondamentali di entrambi i tipi di terapia, viene fornito un quadro che riassume l’impostazione e la definizione degli aspetti rilevanti del processo clinico.



TECNICHE SIMILI AL MODELLO CLINICO E VALUTATIVO
Ci avvaliamo di diverse tecniche che siano sempre coerenti con il nostro modello clinico e i suoi valori che descriveremo nel prossimo paragrafo. Entriamo in contatto con il bambino, l’adolescente e la famiglia utilizzando come mediatori preferiti il gioco e la metafora visto che stimolano un incontro terapeutico protetto e permettono nel contempo di raggiungere livelli emozionali molto forti che spesso risulta impossibile ottenere in modo diretto e razionale. In questo senso, il gioco terapeutico e quello metaforico creano una conseguenza che agisce come mediazione tra il superficiale e il profondo, tra l’implicito e l’esplicito presenti nel Sé del bambino o nell’adolescente e nelle relazioni familiari.
Nello sviluppo dell’aspetto tecnico riconosciamo due dimensioni: quella personale e quella simbolica. La prima indica un rapporto diretto con la famiglia di origine, bambini e adulti, che comporta una possibilità di progettazione e collaborazione per stimolare il processo di differenziazione e maturazione, mettendo in gioco elementi di collegamento nella relazione. Nel caso di bambini o adolescenti potremo dire che il modello potrebbe essere la terapia sistemico-relazionale. Negli adulti questa tecnica comporta un prolungamento della terapia [4] che consente di ricollegare direttamente alla famiglia di origine del padre o della madre quello che viene avvertito come difficoltà, per poterlo comprendere da un punto di vista transgenerazionale. A volte è sufficiente il gesto da parte dei genitori di chiedere il sostegno della famiglia di origine, con l’obiettivo di aiutarli nelle difficoltà con i figli, che modifica il ruolo esistenziale e permette di accettare i propri limiti e uscire dal regime di impotenza e onnipotenza. Questo prolungamento permette di introdurre nel dialogo con l’adolescente o il bambino che ciò di cui ha bisogno è un contesto relazionale nel quale anche i suoi genitori hanno bisogno di aiuto. Questa tecnica è molto utile ed efficace a livello emozionale poiché richiede un’ulteriore indagine per chiarire i limiti e le possibilità. Rispetto alla dimensione simbolica, il nostro strumento fondamentale è creare metafore, siamo interessati a quelle individuali e relazionali, facciamo in modo che la loro azione potente generi un’apertura in ambito emotivo che in un secondo momento possa essere integrata nel lavoro terapeutico dall’adulto o dal bambino. Diamo la priorità al costruire metafore tramite il dialogo, il gioco terapeutico, tramite racconti di arte-terapia o strumenti grafici.
Condividiamo il metodo dell’uso di metafore di Tilman-Ostyn [30] che consente, in modo strutturato e complesso, di comprendere gli aspetti relazionali presenti nella coppia madre-figlio, le difficoltà che è possibile far risalire alle generazioni precedenti, e i rischi legati alla possibilità di cambiare che potrebbero rendere faticoso il percorso verso uno stato di maggiore benessere. Comprendere questa tecnica richiede un percorso esperienziale del terapeuta che deve cercare le sue metafore relazionali e così facendo riesce a interiorizzare l’elemento sia razionalmente sia affettivamente, rendendo delicata la sua implementazione rispetto al potere che queste hanno.
IMPORTANZA DEL MODELLO
I valori del modello sono molto importanti poiché forniscono dei principi che circoscrivono e incoraggiano una pratica che noi associamo a un rispetto per la dignità delle persone durante la terapia, e questo è un concetto base per il terapeuta e per tutto il sistema terapeutico. Nello stesso tempo garantiscono un riferimento deontologico che indirizza la presa di posizione sui comportamenti e le scelte etiche che vediamo affrontare dagli psicoterapeuti nel nostro difficile lavoro clinico.
I valori del modello clinico e valutativo che abbiamo individuato sono:
• Rispetto per i diritti umani di bambini e adolescenti nel contesto terapeutico. I bambini, gli adolescenti e gli adulti durante la psicoterapia hanno i diritti che valgono per tutti: diritto alla riservatezza, a essere informati, ascoltati, ad essere ritenuti capaci nella relazione, pur con rispetto delle caratteristiche particolari di ognuno [31]. Cerchiamo di rispettare questi diritti per tutti i ragazzi come per tutti i componenti della famiglia.
• Inserimento di bambini e adolescenti nella terapia. La storia della terapia familiare è andata progredendo passando dall’esclusione all’inclusione dei bambini nella terapia [32]. Questo modello ci dice quanto sia importante ascoltare i bambini e gli adolescenti e la loro famiglia rispettando il metodo analogico e intuitivo del loro modo di comunicare nella dimensione superficiale e profonda.
• Rispetto per la visione del mondo dei consultanti nei diversi momenti evolutivi. Tutto ciò che comunicano i membri della famiglia deve essere ritenuto valido e deve essere compreso in relazione alla fase evolutiva di ciascuno. Il terapeuta rispetta queste visioni del mondo, anche se può metterle in discussione o confrontarle per tutelare il loro benessere.
• La metafora e il gioco terapeutico come un valore di per sé. Il gioco e la metafora hanno un valore terapeutico e auto-curativo di per sé, il modello fa in modo che il terapeuta intenda rimanere nella dimensione analogica senza demolire il gioco o la metafora mediante un confronto duro con la realtà mettendo a rischio la fiducia dei figli o dei genitori.
• Rispetto per la mente, rispetto per sé, rispetto per le relazioni, rispetto per i sistemi umani. Il modello include la ricerca e la valorizzazione di possibili convergenze mentali. Il bambino, l’adolescente e la famiglia vanno avanti insieme e nello stesso tempo tutti hanno un Sé in continuo movimento nelle relazioni. Il percorso nella terapia deve essere elastico e adatto alle esigenze particolari di ognuno; è il modello clinico che si deve adattare alle persone, non viceversa. La reciproca funzionalità e il convergere dei diversi punti di vista durante l’analisi porteranno dei vantaggi al modello clinico e alla terapia.
VIGNETTE CLINICHE
Al fine di chiarire come si utilizza il modello clinico descriveremo due vignette, una su un caso di terapia individuale sistemica e l’altra su un caso di terapia sistemico-relazionale.
Terapia individuale sistemica
Inizio: Patricia, una donna di 48 anni, professionista contabile di successo, viene indirizzata da un terapeuta sistemico-relazionale perché nonostante stesse lavorando sul legame con il figlio Tomas di 9 anni non si facevano passi avanti.
Problema: Patricia non riusciva a contenere i dolori del figlio, sembrava che si stesse angosciando, arrabbiando e confondendo per i capricci che suo figlio faceva nella stessa stanza della terapia. Patricia soffriva, si sentiva una incapace e una “cattiva madre”, il figlio soffriva, era nervoso, incolpava la madre nei momenti di rabbia e dopo si sentiva colpevole e si pentiva.
Descrizione del caso clinico: durante il procedimento valutativo si è potuto appurare che era cresciuta con una grande solitudine emotiva, che era difficile fidarsi dell’aiuto di un terapeuta, non riusciva a immaginare come sarebbe proseguita questa procedura da un punto di vista emotivo chiedendo molte informazioni in proposito, formulando un certo numero di domande su cosa sia una terapia e come funziona. Quello che si è costruito nel dialogo con la terapeuta ha sottolineato la sua solitudine nell’infanzia, la difficoltà dei genitori a provare empatia e a darle un sostegno, specialmente da parte della madre che era una donna molto efficiente nel rapporto con lei in termini di cure primarie (alimentazione, educazione, ordine), che però non garantivano una prospettiva emotiva empatica nella quale riconoscersi. La terapeuta diagnosticò una sequela di traumi emotivi accaduti durante l’infanzia. Capendo cosa fosse un trauma poté capire alcuni dubbi che si teneva dentro, tra cui la difficoltà di riconoscere le proprie emozioni.
Suggerimenti: terapia individuale sistemica.
Setting esterno: sedute settimanali con una visita privata concordando i costi e le assenze. La durata della terapia non fu decisa in quanto era importante rispettare i suoi tempi senza forzare; in cambio si misero d’accordo sul valutare la terapia ogni otto incontri.
Setting interno: la terapeuta valutò la possibilità di saper aspettare e di non forzare il dialogo, atteggiamento coerente con questo tipo di lavoro. Pensava che doveva esistere un grado di libertà durante la terapia, in modo che la consultante potesse scegliere gli argomenti da affrontare. La terapeuta propose di affrontare una revisione continua con Patricia sul rapporto difficile che affrontava nel corso dell’analisi.
Obiettivo della terapia: la terapia mirava a capire e stimolare un cambiamento nel legame con il figlio mettendolo in relazione con la storia personale e relazionale con la sua famiglia di origine. Le propose di aiutarla a migliorare la sua funzione riflessiva, a stimolare la mentalizzazione dei comportamenti del figlio e andare avanti con sicurezza nel suo rapporto affettivo per aiutare il bambino a governare le sue emozioni.
Relazione terapeutica: il legame che mostrava con la terapeuta era sfuggente, arrivava all’incontro, si sedeva e si metteva un cuscino sulle gambe come per proteggersi. Il dialogo su questo legame fu un importante strumento di lavoro terapeutico perché poté riflettere sulle vicissitudini dei suoi rapporti di attaccamento. Quando alla terapeuta venne l’idea di valutare la possibilità di convocare la sua famiglia lei la rifiutò, immaginava che se fossero venuti in terapia “sarei sopraffatta dalle emozioni… non lo potrei sopportare… la stanza verrebbe inondata di lacrime…”.
Elaborazione: Patricia andò avanti nella terapia parlando parecchio, senza avere più paura di confidarsi con la terapeuta. Poco per volta è riuscita a raccontare alcuni episodi della sua infanzia, che si erano trasformati in un segreto transgenerazionale e dei quali nessuno aveva mai parlato, e il tratto comune di questi episodi era la violenza degli altri adulti, violenza che si verificava fuori casa ma della quale in casa non si parlava. Questo racconto generò dentro di lei un turbamento che si tenne dentro e che dopo alcuni incontri riuscì a manifestare. Questa opportunità di esprimersi e di elaborare la aiutò a capire e a immaginare come avrebbe potuto comprendere suo figlio e l’importanza di questo percorso per i progressi di un bambino. La terapia ha offerto uno spazio di mentalizzazione per lei, necessario per contenere le proprie emozioni, dopo di che sarebbe stata in condizioni di poter mentalizzare gli atteggiamenti del figlio ed essere in grado di aiutarlo a regolare le sue. Il bambino poco a poco migliorò riguardo le sue difficoltà nelle relazioni sociali avendo sempre più fiducia in sua madre e prendendo atto dei propri disagi.
Conclusioni: Patricia e la terapeuta dopo due anni di lavoro stabilirono che non c’era più bisogno di proseguire. Patricia era stata in grado di venir fuori dal trauma, aveva ritrovato l’allegria e il senso della vita e nello stesso tempo si sentiva preparata nei confronti di suo figlio che poteva capire con amore ed empatia, gestendo tranquillamente la condivisione dei limiti educativi.
Terapia sistemico-relazionale
Inizio: Pedro, 13 anni, arriva dalla scuola e nonostante alcuni sostegni avuti negli anni precedenti continua ad avere difficoltà nelle relazioni con gli altri.
Problema: preoccupa il fatto che Pedro tenda a isolarsi e a relazionarsi durante la ricreazione quasi esclusivamente con suo fratello più piccolo (10 anni) che sta nella stessa scuola. Ha un comportamento che sembra poco consono al contesto scolastico, estraneo agli argomenti trattati dai docenti e molto dipendente dai genitori che si sentono sfiniti perché, dopo due percorsi terapeutici individuali, centrati sul miglioramento delle capacità relazionali, anche se erano stati forniti al ragazzo alcuni strumenti, non era stato conseguito un cambiamento significativo.
Descrizione del caso clinico: dopo il percorso diagnostico tali comportamenti potevano essere capiti avendo stabilito in un secondo momento che esisteva un rapporto irrisolto con la madre, Alicia di 45 anni, che aveva avuto, la prima volta alla nascita di Pedro e dopo in altre due occasioni, momenti di depressione non sottoposti a un trattamento. La storia personale di Alicia, la difficoltà di portare avanti tre precedenti gravidanze e in seguito la sua decisione di non essere madre, l’avevano messa in una situazione di profonda angoscia e paura di fronte alla notizia di essere incinta di Pedro. Si sentiva insicura sul fatto di poter essere una brava madre e voleva realizzare le proprie aspettative e quelle degli altri. Proprio per questo motivo cercava di “disconnettersi” dalle emozioni e accentuare una gestione razionale dei suoi rapporti. Nel frattempo Pedro faceva dei tentativi per avere una maggiore vicinanza con sua madre. Riconoscendo questi due aspetti diventò motivo di consulenza co-costruita la necessità per tutti e due di essere visti e riconosciuti dall’altro da un punto di vista affettivo.
Suggerimenti: terapia sistemico-relazionale.
Setting esterno: nell’ambito di una consulenza privata si stabilirono incontri settimanali mettendosi d’accordo sui costi e le assenze. All’inizio si era deciso un lavoro da svolgere in 12 incontri dopo di che si sarebbe fatta una valutazione per decidere se continuare oppure no.
Setting interno: l’atteggiamento della terapeuta ha fatto in modo di creare un contesto rispettoso dei ritmi di ognuno, un’attenta mediazione che contenesse le emozioni che via via venivano fuori nella relazione madre-figlio.
Obiettivo della terapia: la terapia ha cercato di stimolare un contatto emotivo tra madre e figlio per permettere che ciascuno dei due potesse sentirsi riconosciuto e accettato dall’altro, facilitando un legame più sicuro e degno di fiducia.
Relazione terapeutica: si è stabilito un legame sicuro e di fiducia e, vista la fragilità, la sofferenza e il sentirsi colpevole della madre e l’ambivalenza del ragazzo con lei durante gli incontri, si è deciso per un lavoro simbolico che ha facilitato un incontro emotivo, attento e delicato, che è diventato il punto di partenza per affrontare tematiche conflittuali per entrambi. Questo contesto più tranquillo ha permesso di riconoscersi in un modo mai provato prima fino a quando non è arrivato il momento di esprimersi e di confrontarsi con i propri punti di forza, le debolezze e i bisogni affettivi.
Elaborazione: durante la terapia è stato importante il lavoro simbolico attraverso un processo di elaborazione metaforico relazionale che ha permesso in maniera equilibrata di arrivare a comprendere le dinamiche presenti nella relazione madre/figlio attivandosi entrambi per trovare un nuovo modo di comunicare più gratificante e la possibilità di riuscire a comprendersi reciprocamente. Pedro non ha avuto bisogno di mettere in atto strategie (tipo comportamenti “poco attinenti” al contesto o molto controllati) per attirare l’attenzione della madre. A sua volta lei è stata in grado di dettare al figlio regole e limiti in modo affettuoso, sicuro e coerente, ottenendo con lui una maggiore vicinanza emotiva. Questa relazione di tipo nuovo ha fatto in modo che Pedro cominciasse a relazionarsi in un altro modo con i suoi compagni di scuola acquistando ogni volta una maggiore autonomia.
Conclusioni: dopo sei mesi di lavoro e di comune accordo con Pedro, Alicia e la terapeuta, si è stabilito di chiudere essendo stati raggiunti gli obiettivi che si erano stabiliti. Madre e figlio hanno un rapporto più sereno, più intimo e soddisfacente. Pedro cambia e raggiunge dei risultati importanti nei rapporti con i suoi coetanei ottenendo in quello stesso anno il riconoscimento dei suoi progressi in campo scolastico con un premio alla fine dell’anno. In più la madre riconosce la terapia come una buona risorsa per affrontare questioni personali con un lavoro individuale qualora lo dovesse reputare opportuno.
CONSIDERAZIONI FINALI
Siamo stati motivati, nello scrivere questo articolo, dal fatto di poter dare un supporto ai terapeuti e ai diversi operatori psicosociali che hanno un ruolo nella psicoterapia. Ringraziamo tutti i terapeuti che si sono formati con noi tramite il “Master in Psicoterapia Sistemico-Relazionale Focalizzata sulla bambina, il bambino, l’adolescente e la loro famiglia” che ci hanno aiutato a sviluppare e precisare il nostro pensiero attraverso importanti considerazioni sul sistema terapeutico partendo dalle sue basi. Infine, elaborando questo modello clinico, abbiamo intrapreso un cammino per migliorare il nostro benessere ricevendo spesso più di quello che abbiamo dato.
Pensiamo che questo modello clinico e valutativo abbia un approccio importante sui diritti dei bambini nella psicoterapia dato che è un modello che si focalizza sull’infanzia e prende in considerazione gli aspetti importanti dei bambini e degli adolescenti durante la loro crescita, soprattutto in ambito familiare e relazionale. È un modello che si applica facilmente nella terapia e permette un lavoro sia con i genitori e gli educatori sia con i bambini e gli adolescenti.
Crediamo che la psicoterapia debba puntare a integrare gli aspetti fondamentali presenti nel quadro clinico. Sicuramente partendo dalla sola definizione teorica è complicato, ma non è così quando lo si pratica. La possibilità di avere un confronto con i terapeuti con differenti schemi teorici può produrre risultati interessanti rispetto a ciò che ci preme: la salute della persona e dei suoi principi.
Vogliamo mettere a punto un metodo sul lavoro di prevenzione, specialmente durante la gravidanza, il parto e l’inizio della crescita, che è un momento evolutivo molto importante anche per il futuro dei bambini, così come per i genitori. Un altro elemento da approfondire riguarda l’ambito psicosociale di questo modello per capire aspetti significativi come la povertà e l’emarginazione sociale, che sono componenti fondamentali della realtà psicosociale di noi cileni e latino-americani.
Ogni evoluzione che potrà esserci di questo o di altri modelli deve tener conto della figura del terapeuta o dell’operatore psicosociale dato che molte proposte, anche se buone, risultano poco efficaci o carenti quando vengono messe in atto, perché non si considera l’indole della persona che viene messa in discussione durante il lavoro terapeutico. È fondamentale che il terapeuta abbia la possibilità di riconoscere come ha vissuto il rapporto con le sue figure genitoriali, con i fratelli e con la famiglia di origine. A noi interessa che i terapeuti rivedano le loro teorie sull’attaccamento perché in questa relazione, in cui si inizia a scrivere il modo con il quale capiranno e si collegheranno con i consultanti, è un aspetto importante per fare in modo che la terapia sia utile [33]. Per questo il lavoro con il genogramma e la presenza della famiglia di origine durante la formazione sono aspetti complementari e fondamentali per chiarire le idee al terapeuta: la sua storia, il suo modo di relazionarsi, la sua scelta professionale, le sue fragilità e le sue risorse.
Come abbiamo detto, il modello clinico richiede un lavoro continuo, che ci permette a sua volta di fare un percorso che non finisce mai. Speriamo che sia davvero utile per tutti coloro che vogliono avere nuove e belle idee sulla loro prospettiva clinica o si identifichino con questo modo di vedere il lavoro terapeutico con bambini, adolescenti e le loro famiglie.
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