Contro corrente
Martina Savastano1



Portiamo avanti con la storia raccontata da Martina Savastano la sezione dedicata alla migliore delle storie cliniche preparate per l’esame di fine training dagli allievi del Centro Studi. Un gruppo di didatti ha verificato, in un lavoro precedente pubblicato su “Ecologia della mente”, la validità terapeutica di questi interventi.


With the story by Martina Savastano we continue the section devoted to the best clinical case prepared for the final examination by the students of the Centre. A group of teachers has verified, in a previous work published in “Ecologia della mente”, the validity of these interventions.


En esta sección dedicada a la mejor de las historias clínicas estudiadas para el examen de final de training de los alumnos del Centro Estudios, presentamos la historia escrita por Martina Savastano. Un grupo de didactas evalúan la efica­cia y validez de estas acciones terapéuticas ya publicadas anteriormente en “Ecologia della mente”.

INTRODUZIONE
Questa relazione è la narrazione di una terapia familiare realizzata all’interno del mio training formativo quinquennale di terapia familiare e relazionale presso la sede dell’Istituto Random. Con l’inizio di questa terapia sono entrata nella fase di supervisione diretta. Questo evento ha coinciso con un momento molto particolare del mio ciclo vitale: la nascita di mia figlia. La complessità dell’intreccio di questi due eventi inizialmente mi ha posto in uno stato di confusione e fatica rispetto al mio percorso e al confronto con il gruppo di colleghe. Da un lato sentivo urgente la necessità di prendere una pausa e dedicarmi ad un passaggio di ciclo vitale così delicato, un fisiologico calo di attenzione e attrattiva verso il corso di studio. Dall’altro incalzava di pari passo la necessità di non perdermi o allontanarmi eccessivamente dal mio percorso formativo.
Nel mese di aprile quando il mio didatta, il dott. Massimo Pelli, mi ha scelta per condurre questa terapia ho sperimentato un misto di emozioni ambivalenti: le mie motivazioni familiari confliggevano con l’adrenalina e l’eccitazione di sentire che, per la prima volta, avrei reso applicativo il mio percorso di studi. Lo specchio aveva una duplice valenza e anche in questo caso portava emozione contrastanti: la sicurezza di essere protetta e riferirsi ad un professionista – il mio didatta – come un paracadute a 12 mila miglia di altitudine, e la sensazione di poter essere giudicati e spinti in volo ancor prima di indossare una protezione. Un inizio costellato di emozioni ambivalenti che, solo dopo i primi incontri, sono andate a integrarsi per lasciare posto ad una crescente soddisfazione. Questa mia prima terapia è stata, infatti, parte di un percorso lunghissimo e creativo, emozionante e impegnativo, è stata una metafora della mia stessa formazione: ho imparato come si inizia o ci si lancia, come si procede in volo e si accolgono i cambiamenti delle correnti e, infine, il modo corretto di atterrare.
Gruppo e supervisore sono lentamente divenuti la mia base sicura nel costruire la mia immagine come terapeuta, uno spazio di esperienza e appartenenza per il mio iniziale processo di individuazione come professionista. Il confronto – dopo ogni seduta – con il gruppo e il supervisore erano cibo per la mente e impulso per aggiornare la mia mappa e rinarrare assieme alla famiglia una storia – la loro – ricca di nuovi significati. I momenti di dubbio o, come li definisce Luigi Cancrini, di “buio della mente” [1], sono stati necessari e istruttivi.
Riporto a conclusione di questa introduzione le parole di Boscolo e Bertrando [2]: «La sofferenza che conduce le persone a cercare una psicoterapia può essere letta come l’espressione di un’inadeguatezza tra le storie che le persone raccontano di sé stessi e la propria esperienza attuale, oppure della discrepanza tra la propria esperienza e le storie che gli altri raccontano di loro. Il processo terapeutico diventa allora soprattutto un processo di ri-narrazione alla ricerca di nuove metafore. Il terapeuta aiuta il cliente a ripercorrere le fasi della sua vita concentrandosi sui minimi dettagli (zoom) o rallentando gli eventi e per analizzarla meglio (moviola)».



PRESENTAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA E DEL MONDO INTERNO DEL PAZIENTE
Già durante la prima seduta Giovanni descrive immediatamente i propri sintomi con grande lucidità. Provate a immaginare un ragazzo di 23 anni, esile, dall’aspetto cagionevole e trasandato, che con grande consapevolezza, ma con un eloquio incerto e disorganizzato, racconta dell’angoscia dirompente e crescente che lo immobilizza: “Sento di nuotare contro una corrente fortissima e rimanere sempre nello stesso punto, solo che la fatica aumenta e non so se riuscirò a rimanere a galla ancora per molto”. Si tratta di pensieri ripetitivi, sensazione crescente di non farcela, blocco degli studi e isolamento totale, una forte chiusura verso il mondo esterno e la comparsa di voci percepite come estranee a sé. Nel contesto di un transito sociale importante – ovvero il passaggio dal Liceo all’Università – Giovanni racconta la trasformazione dei pensieri in voci – molteplici, esterne – che non permettono la vita sociale, lo studio e la concentrazione e lo obbligano a stare chiuso nella sua stanza senza poter fare molto altro, se non dormire o rispondere ad un conflitto perenne. Durante questo percorso terapeutico si è assistito al raro racconto di come una nevrosi ossessiva possa scompensarsi e lasciare subentrare una crisi psicotica; di come le difese del paziente, non reggendo il peso di una profonda e crescente angoscia, abbiano lasciato subentrare una fase psicotica. Una nevrosi ossessiva caratterizzata dalla ripetitività; la frequenza e la persistenza dell’attività ossessiva e dalla sensazione che tale attività sia imposta e compulsiva si è tradotta – nel momento topico del confronto con le prime autonomie – in una chiusura totale, un “crollo psicotico” (o, più comunemente, “episodio psicotico”), caratterizzato da alterazioni del pensiero e del comportamento la cui matrice originaria potrebbe essere descritta come una parziale modificazione del rapporto tra il paziente e la realtà. Il quadro clinico è caratterizzato da confusione, incapacità di distinguere fra reale e immaginario. Compaiono tematiche deliranti, confuse, associate a un’angoscia terribile. Sappiamo dalla letteratura che spesso il break-down in adolescenza è preceduto da segni premonitori (ansia, rituali e pensieri ossessivi) e così nel caso di Giovanni tutta la sua infanzia e adolescenza sono state caratterizzate dalla tematica del controllo. Lui stesso descrive, con grande lucidità, la sua parte ossessiva infantile, che implicava da sempre la necessità di fermarsi e rispondervi come in un dialogo intrapsichico che si è via via esternalizzato.
Dalle narrazioni individuali di Giovanni e da quelle congiunte con la sua famiglia, si è potuta ricostruire la frammentazione ed esternalizzazione delle parti che Giovanni, da sempre, ha percepito come in “guerra” dentro di sé. Nel corso della terapia, in particolare nell’ultima fase, si è poi potuto assistere al processo inverso, di acquisizione di una nuova consapevolezza, integrazione delle diverse parti e riconoscimento di un Sé non più frammentato.



La terapia farmacologica
Dalla descrizione dei sintomi e dal conseguente inquadramento nosografico, da subito, in collaborazione con il supervisore dr. Pelli, si è deciso di affiancare la psicoterapia familiare con incontri individuali e con una necessaria terapia farmacologica, prescritta dallo stesso Dr. Pelli già durante la prima seduta. Era necessario che Giovanni riducesse la quota di angoscia, per potersi permettere di riprendere alcune delle normali funzioni quotidiane e dare il via ad una ricostruzione del proprio mondo. La terapia farmacologica – consistente in 15 gocce di Haldol per i primi mesi, poi sostituita da 1 mg di Rispedal – è stata prescritta in prima seduta e nel giro di un anno e mezzo interrotta senza ricadute. La terapia farmacologica è stata intesa non come risolutiva, ma come un punto di partenza per ricostruire la complessità della mente. La metafora proposta alla famiglia è stata quella di un “salvagente” nella corrente che travolge Giovanni o di un “gesso” [3] che dà il tempo all’osso di ricomporsi e alla persona di riattivare la funzionalità del cammino. L’abbassamento della quota di angoscia ha aiutato Giovanni a sciogliere il circolo vizioso che si nutre di angoscia e dolore, trasformandolo in un circolo virtuoso, che gli ha permesso di riprendere in mano le proprie competenze.
IL PROCESSO TERAPEUTICO
Obiettivi e setting
Quello che è stato preso in esame in questo elaborato è rappresentato dalle cinquanta sedute avvenute nell’arco di due anni (2009-2011) e un accenno alla prosecuzione e alla fase di monitoraggio avvenute in seguito e che tutt’oggi proseguono sotto forma di incontri individuali bimestrali.
La terapia è stata impostata da subito con un’alternanza di sedute familiari e individuali.
Il setting, sia durante le sedute familiari sia durante quelle individuali, veniva predisposto in modo tale che io conducessi la seduta in stanza e il supervisore, dietro lo specchio, entrasse in stanza nella fase di restituzione. Durante le sedute individuali, il paziente era seduto di fronte a me, per incoraggiare e catturare i suoi sguardi sfuggenti e rivolti spesso al di fuori della finestra e per consolidare, seduta dopo seduta, l’alleanza terapeutica. Anche l’eloquio circostanziato, vago e a volte sconnesso è stato aiutato, incoraggiando sguardi diretti e l’espressione delle emozioni, attraverso l’uso di un linguaggio analogico, in particolare l’uso di metafore, che riprendesse quello della famiglia e in particolare del paziente.
La struttura della seduta prevedeva le diverse fasi classiche del preseduta, seduta, discussione con l’équipe, restituzione e discussione post-seduta.
Gli obiettivi della terapia si sono concentrati su diverse aree:
a. lavorare insieme alla famiglia per ricostruire la storia della famiglia, connettere e dare un significato ad alcuni passaggi fondamentali, sempre con l’obiettivo di lavorare per illuminare il presente [4];
b. lavorare insieme alla famiglia per ristabilire, nel qui ed ora, delle regole base di funzionamento familiare: ripristinare una quotidianità più funzionale;
c. lavorare insieme alla famiglia sui confini: detriangolazione del PD – individuazione/differenziazione;
d. attivare nelle sedute individuali dei processi di ricostruzione e rinarrazione delle cicatrici di Giovanni, al fine di dare un senso al dolore sperimentato e connetterlo alla sintomatologia presentata;
e. usare le voci per avere una via privilegiata di accesso/significato al dolore;
f. attivare le competenze relazionali del paziente (ricostruzioni delle relazioni) e ripresa degli studi abbandonati;
g. terapia farmacologica di supporto, utilizzata come un gesso o salvagente che permettono la riattivazione di una serie di competenze, altrimenti invalidate dall’eccessiva quota di angoscia.
Sintesi delle sedute – articolazione del processo terapeutico
Nella tabella 1 ho riportato l’articolazione del lavoro terapeutico svolto nell’arco dei due anni.












La prima fase: conoscersi e stabilire una buona alleanza
Durante la prima fase della terapia, corrispondente alle prime sette sedute, io e l’équipe di lavoro ci siamo concentrati sulla raccolta delle prime informazioni utili a ricostruire i passaggi fondamentali della storia individuale e familiare di Giovanni. In questo contesto fondamentale è stata la definizione di un contratto con la famiglia, il tipo di accoglienza offerta e la definizione dei primi obiettivi terapeutici per intervenire tempestivamente in un momento così critico.
L’obiettivo iniziale è stato quindi comprendere la storia del sintomo, inserendolo all’interno del sistema familiare al fine di dare un nuovo significato alla domanda di Giovanni e della sua famiglia. Questo lavoro ha permesso di creare anche una prima solida base per consolidare l’alleanza di lavoro. È stato possibile fin da subito, grazie alle risorse presenti nella famiglia – coinvolgimento, connessione emotiva, sicurezza, senso di uno scopo condiviso [5] – e, nonostante alcune resistenze del PD, formulare le prime ipotesi e strategie in modo tale da cercare nel “quando” coincidenze significative che potessero guidare il lavoro futuro. È stato come iniziare a disegnare una mappa del percorso insieme alla famiglia. L’impostazione del percorso prevedeva l’alternarsi di sedute con la famiglia (composta da madre, padre e Giovanni) e sedute individuali con Giovanni. In primis, le diverse convocazioni sono state un intervento implicito sui confini. Il lavoro iniziale rivolto alla famiglia, in questo caso, è stato necessario, poiché il sintomo aveva trovato radici e nutrimento all’interno delle complesse dinamiche familiari. Era lì, in famiglia, che Giovanni si era chiuso dopo un primo labile accenno di svincolo. Al pari, le sedute individuali sono state ritenute necessarie fin dall’inizio – all’interno della nostra strategia terapeutica – per impostare un lavoro futuro di individuazione, vista la fase di ciclo vitale.
Il primo incontro con Giovanni e la sua famiglia
Il primo contatto telefonico avviene attraverso il padre del PD, che chiama per spiegare la situazione di grave sofferenza del suo secondogenito. Dopo aver raccolto la scheda informativa si è deciso di incontrare il PD insieme ai suoi genitori.
Giovanni è un ragazzo dall’aspetto esile, bianco di carnagione e trasandato. Lo sguardo è quasi assente, ma l’intelligenza vivida. Fin da subito sono evidenti i problemi nell’eloquio, che appare a volte sconnesso e rallentato. Giovanni già in prima seduta – seppur con molte resistenze condite di aspettative magiche – parla dei suoi sintomi con grande lucidità e competenza. Riferisce di una forte sensazione di angoscia, cresciuta negli ultimi mesi, connessa ad un blocco/isolamento totale e all’insorgenza di voci esterne a sé, sempre più insistenti. Da un anno circa non si sente più a proprio agio nel mondo esterno, in particolare all’università e con i coetanei, a causa dell’intensità delle voci che non lo lasciano in pace, fino a sentire di doversi isolare nella sua stanza, passando intere giornate sul letto, non frequentando più le lezioni universitarie e interrompendo gli esami.
I genitori lo affiancano durante le prime sedute e si mostrano partecipi del dolore del figlio e da subito appare chiaro che l’intero sistema si è mosso in una direzione di cambiamento quando la situazione ha subìto un drastico peggioramento. Nelle prime sedute emergono vivide le risorse individuali dei membri della famiglia, così come una forte disconnessione emotiva e comunicativa. Ogni membro, seppure con un grande bagaglio emotivo e culturale proprio, è apparso disconnesso dagli altri e tutti si presentano come estremamente uniti e dipendenti gli uni dagli altri, ma con un forte vissuto di solitudine e isolamento [4]. Manca all’appello il fratello maggiore di Giovanni, che vive molto lontano dalla famiglia.
Il sintomo di Giovanni – sotto questo profilo – appare una modalità comunicativa che, oltre a porre Giovanni in una situazione di profonda angoscia, riveste numerose funzioni all’interno del sistema familiare. In primis il potere concesso dal sintomo a Giovanni porta la famiglia per la prima volta in terapia [6].
Nel corso dei primi incontri la famiglia di Giovanni si racconta in maniera profonda, mettendosi in gioco fin da subito. Una famiglia da sempre ripiegata su stessa, chiusa nei confronti dell’esterno, pudica e resistente a condividere i problemi con altri: “Del mio problema non si poteva parlare con i parenti per una sorta di vergogna e pudore nei confronti dell’esterno”, dice Giovanni.
Giovanni assomiglia moltissimo alla madre, Gabriella, 63 anni, casalinga anch’essa magra, ossuta, dai tratti spigolosi e gli occhi neri e profondi. È una signora discreta, minuta. L’aspetto e il modo di vestire dimesso non corrispondono ad una personalità comunque marcata e battagliera. Il padre, Josuè, di 59 anni, fotografo sudamericano trasferitosi a Roma da moltissimi anni, ha un aspetto più gioviale e rubicondo. Giorgio, il fratello maggiore di 9 anni di Giovanni, non vive più con loro, già da qualche anno e si è trasferito in Brasile, dove lavora e convive con una donna. Appare chiaro da subito che il confronto con i pari è da sempre un tema critico per Giovanni, che si descrive come costantemente isolato dal gruppo classe. Con il passaggio all’università, Giovanni decide di aprirsi e trova finalmente un gruppo di amici/colleghi universitari – e in particolare un’amica – con cui inizia a relazionarsi e sentirsi più competente e incluso. Proprio questo momento di “svolta sociale” porta alla rapida intensificazione dei pensieri ossessivi, che a mano a mano si trasformano in voci esterne. Giovanni descrive, già nei primi incontri, la trasformazione dei tratti ossessivi interni – pensieri percepiti come tali – in voci esterne, paragonandoli ad “un gatto che passa sulla tastiera mentre lui sta scrivendo qualcosa di sensato e rovina tutto il senso logico del testo”. Giovanni è restio a collegare il sintomo psicologico alla storia familiare e inizialmente sente di avere bisogno di un “elemento”, non meglio specificato, che lo faccia guarire e lo riporti alla vita di prima. Giovanni vorrebbe trovare una spiegazione biologica al suo disturbo ed è convinto che non ci sia nulla di psicologico, colpisce la richiesta di un intervento quasi magico: “Chiudere il rubinetto” è l’espressione che Giovanni usa più di frequente. Al tempo stesso – nonostante proponga una visione fisiologica – appare reticente anche all’uso dei farmaci, per paura che possano danneggiarlo. È come se, immobile, proponesse aspettative magiche nella speranza di una guarigione.
L’organizzazione interattiva della famiglia. Persone e relazioni
La famiglia si presenta sempre con modi peculiari e l’aspetto trasandato. Anche l’odore è caratteristico e acre. Giovanni siede sempre al lato accanto alla madre, che occupa una posizione centrale. La madre e Giovanni si assomigliano moltissimo nell’aspetto e nei modi più riservati, l’eloquio a voce bassa e a volte sconnesso. Il padre è l’elemento maggiormente caratteristico, colorato, esuberante e teatrale. La famiglia ha un forte background culturale e Giovanni è un ragazzo dall’intelligenza vivissima. La madre è colei che organizza e decide in famiglia, si occupa della gestione economica della casa, dell’organizzazione della famiglia e di fare da “agenda” al marito, seguendo la gestione economica e organizzativa del suo lavoro da artista. Il padre assolve alle funzioni emotive della famiglia, è attraverso di lui che passano tutte le emozioni, è lui che le esplicita, piange e ride fragorosamente in seduta, si arrabbia maggiormente e si preoccupa per il figlio. È espressivo, esuberante, disorganizzato nella vita e spesso è lui che inventa le metafore e mette in campo risorse emotive, che sono meno presenti in Giovanni e nella madre. Giovanni è defilato in seduta, soprattutto inizialmente, guarda fuori dalla finestra e appare a tratti assente, in casa è nella sua stanza a studiare o al pc. Compare per pranzi o cene, ma ama poco uscire. La famiglia ha una rete di parenti, ma molto esigua, è molto chiusa nel suo nucleo e in casa.
Nel gioco di alleanze, il bambino fragile che Giovanni era stato in passato aveva sancito negli anni una vicinanza con la madre che non si interrompe con l’emergenza sintomatica. Anche nel qui ed ora, Giovanni si confida con la madre e ascolta a sua volta le sue confidenze. Il lavoro di avvicinamento padre-figlio – proposto e condiviso nelle prime sedute – permetterà a Giovanni di fare un primo passo per riaprirsi al mondo esterno. In questo caso il padre è stato “utilizzato” strategicamente come modello di relazione per aprirsi al mondo e all’esterno/estraneo. Nella terza fase della terapia, i genitori stessi saranno aiutati a creare un confine più netto ed esprimere le proprie solitudini e confidenze nella coppia e non attraverso Giovanni.
La diagnosi relazionale sistemica: il quando del sintomo
Sappiamo che il sintomo è l’espressione di un disagio che investe il sistema nella sua totalità [7] e diviene comprensibile quindi se l’attenzione viene rivolta al contesto di cui il sintomo è parte integrante e di significato. I comportamenti definiti sintomatici – citando Maria Grazia Cancrini e Lieta Harrison – sono perfettamente comprensibili, adeguati e congrui nel contesto, inteso come luogo e situazione interpersonale in cui si verificano, contesto che viene inteso «come matrice di significati, che qualifica i messaggi ed è guida nel discriminarli» [8]. Come fa notare Onnis [7], fare diagnosi vuol dire collocare il disagio dell’individuo all’interno del contesto in cui matura, considerandolo l’espressione transitoria di una realtà passibile di cambiamento. Si sposta così la designazione del singolo e si coinvolgono i membri della famiglia: «La diagnosi non ha più un’esigenza puramente classificatoria, ma ha implicazioni immediatamente operative, perché si proietta in modo diretto in una prospettiva di cambiamento. Depsichiatrizzare vuol dire perciò non tanto rifiutare il proprio ruolo o negare l’esistenza di uno specifico problema di sofferenza umana, quanto piuttosto invertire la tendenza tradizionale della psichiatria a medicalizzare e a individualizzare il disturbo, e quindi spostare la sede del disturbo dall’individuo al gruppo sociale di cui fa parte, nella coscienza che la patologia, come la salute mentale, non sono il risultato di ciò che accade negli uomini, ma di ciò che accade fra gli uomini». Il tema della depsichiatrizzazione e dell’empowerment è parte dell’approccio sistemico che vede il paziente, non a caso chiamato “designato”, non come un malato, ma come colui che esprime con il proprio comportamento sintomatico una sofferenza che riguarda il sistema di appartenenza bloccato nel suo percorso evolutivo. È ciò che Minuchin [4] definiva «cambiare Alice all’interno della sua stanza» per definire la terapia strutturale. La diagnosi sistemica inoltre, come sostiene Matteo Selvini [9] valuta il qui ed ora della famiglia (aspetto sincronico), tenendo conto di alcuni fatti che segnano la storia di quella persona e di quella famiglia (aspetto diacronico). La diagnosi sistemica si costruisce formulando una semplice supposizione, posta alla base di un ragionamento, senza riferimento alla sua verità, come punto di partenza di un’investigazione. Questa investigazione può portare ad esplorare diverse aree, relative al potere, alla dimensione strutturale e ai confini, all’invischiamento/disimpegno, alla dimensione chiusura/apertura e quindi alla qualità dei legami della famiglia con l’esterno, alle alleanze, alle triangolazioni, alle regole, alla circolazione emotiva [9].
La trasformazione delle cornici e dei contesti – come dice Bateson [10] –, e quindi l’attribuzione di nuovi significati al comportamento sintomatico all’interno del suo contesto, è stato quindi l’obiettivo generale della terapia che inizia proprio dalla famiglia. La famiglia diviene il luogo in cui sono nati e cresciuti significati condivisi. Parte della diagnosi in questo senso è stato quello di ricercare il “quando” [8] dell’emergenza sintomatica. Sulla base della griglia di lettura proposta dalle due autrici [8], il mio didatta mi ha guidata a pormi domande e formulare delle ipotesi di lavoro che mi permettessero di organizzare l’informazione disponibile e andare alla ricerca di ulteriori informazioni, identificando pattern relazionali disfunzionali. Le nostre ipotesi introducevano nella famiglia “l’input possente dell’inaspettato”, dell’improbabile e perciò agivano nel senso dell’informazione, contro il deragliamento e il disordine, producendo nuove riflessioni [11]. Inoltre, mi sono sempre posta in uno stato di curiosità [12]: “il terapeuta assume un atteggiamento di curiosità rispetto alle possibili descrizioni dei pattern di comportamento all’interno della famiglia, piuttosto che cercare la vera spiegazione del problema”.
Nel caso di Giovanni da subito emergono vivide le risorse di questa famiglia e dei singoli membri:
• in primis il livello socio culturale;
• la capacità di autoriflessione e ascolto;
• l’interesse e la capacità di mettersi in gioco e affidarsi;
• la motivazione altissima del paziente di riprendere in mano le aree di competenza, in particolare relative allo studio e alla frequentazione delle lezioni e dei coetanei.
In sintesi, già dall’inizio sono emersi coinvolgimento, sicurezza, connessione emotiva e condivisione degli obiettivi, elementi che, come indicato dal sistema Softa (2004), appaiono favorevoli nella direzione di una prognosi positiva.
A fianco emergono le fragilità della famiglia che, in un momento di forte crisi, ostacolano l’emergere delle risorse necessarie per interrompere il circolo vizioso:
• la chiusura della famiglia rispetto al mondo esterno;
• il mito del doversi differenziare a tutti i costi: la “stravaganza” e l’isolamento rispetto agli altri diviene un valore;
• la disconnessione emotiva con conseguente sensazione di solitudine dei diversi membri della famiglia: vivere come monadi;
• il conflitto nella coppia coniugale e la struttura familiare caratterizzata da triangolazione del PD.
La consapevolezza di noi terapeuti era quella che potevamo aiutare il paziente e la famiglia a riscoprire le numerose risorse, magari arricchendone il bagaglio, ma non sostituirci a loro per introdurre in modo invasivo degli strumenti contrari al sistema [6].
Quando Giovanni e la sua famiglia si presentano in terapia è l’aprile del 2009, è in corso il terzo anno di università. Dopo un biennio ricco di successi universitari, studio intenso e dopo una prima apertura, nell’ultimo anno, alla relazione con alcuni colleghi di corso, Giovanni inizia a sentirsi a disagio. È un anno che non frequenta le lezioni e sei mesi che non riesce a dare esami. Gli amici non riesce a sentirli e ha perso qualsiasi contatto con i pari. La sensazione di “nuotare contro corrente” porta con sé una fatica estenuante che lo lascia fermo sempre nello stesso punto. Caratteristica fondamentale della famiglia e di Giovanni è proprio la capacità di spiegare ciò che accade attraverso l’uso di ricche metafore, di raccontare il mondo interno con l’uso di un linguaggio per immagini. Da qualche tempo, anche il fratello maggiore di Giovanni è uscito da casa e si è trasferito lontano. Questo evento, seppur non direttamente connesso con l’emergenza sintomatica, diviene una variabile di senso fondamentale. Emerge, infatti, dai racconti del paziente l’angoscia e la difficoltà nel contenimento dei pensieri ossessivi dopo che il fratello Giorgio ha “abbandonato” il ruolo autoritario e contenitivo che svolgeva nei suoi confronti. Giovanni – da sempre rassicurato e cresciuto sotto l’ombra degli interessi e del mondo fraterno, protetto da lui anche nei momenti del dilagare del conflitto coniugale – si sente perso quando il fratello parte. La disconnessione emotiva non permette però una comunicazione affettiva tra i due, né all’interno della famiglia, e queste emozioni vengono vissute in solitudine da ogni membro della famiglia.
Si intersecano quindi diverse variabili ed eventi che fungono da concause e che qui riporterò in forma schematica.
Il sintomo emerge quando:
• c’è un transito sociale: Giovanni passa dalla scuola superiore all’università;
• il confronto con i pari viene sentito dal paziente come esigenza: per la prima volta Giovanni si apre alle relazioni sociali con i pari sentendosi nel “posto giusto”;
• c’è in corso una riorganizzazione familiare: uscita di casa del fratello maggiore e Giovanni rimane solo con i genitori;
• il paziente è in una fase di svincolo emotivo;
• è presente un conflitto coniugale altalenante e a contenuti romantici.
Un mix di variabili, concause e momenti di vita che si intrecciano e che solo con un grande lavoro di ricerca di informazioni dispiega a mano a mano un’immagine più nitida, come in un faticoso mosaico. Questo lavoro di ricerca, connessioni, ascolto empatico, co-costruzione di narrazioni condivise, elaborazione e falsificazione di ipotesi è stata la mia prima vera scuola di autonomia come terapeuta. Le prime ipotesi portano a stabilire che sin dall’infanzia Giovanni si sente diverso, è un bambino spesso isolato dal contesto dei pari e molto protetto, poiché considerato fragile a causa di un problema alla nascita. Questo da sempre lo lega alla madre in un’alleanza molto stretta.
Inoltre, questa diversità viene esaltata dalla famiglia, ma sentita come pesante e distanziante dal ragazzo. Nel transito sociale, dal Liceo all’Università, Giovanni decide di “tuffarsi” nel mare dei rapporti con i pari e riesce a stabilire i primi solidi legami con l’esterno. Finalmente ha la sensazione di essere incluso. Contemporaneamente, in famiglia le cose cambiano, il fratello Giorgio – presente in Italia per un saluto alla famiglia e convocato in terza seduta familiare – lascia uno spazio vuoto in casa con la sua partenza. Giorgio si mostra disponibile, ma emotivamente distante dalla famiglia, quasi che lo svincolo sia stato possibile solo grazie ad un taglio netto. Durante la seduta Giorgio viene descritto da Giovanni come un fratello autoritario, ma rassicurante e contenitivo. Dice che fino a quando c’era Giorgio in casa la sua vita procedeva secondo gli interessi del fratello. Condividevano la stessa stanza, ascoltavano la stessa musica, scelta da Giorgio, “era lui che decideva cosa CI piaceva” – dice lo stesso Giovanni. Poi negli incontri individuali emergerà con chiarezza la sensazione di essere stato abbandonato, di aver perso quel contenimento e guida che aveva sempre avuto fin da piccolo. “Quando i miei genitori litigavano lui mi rassicurava, spesso mi portava a fare delle passeggiate e mi sussurrava nell’orecchio che tutto sarebbe andato per il meglio”. Qui compare il terzo elemento: il conflitto genitoriale. Di fronte al conflitto, che da anni a tratti incendia la coppia di genitori, l’uscita di casa del fratello maggiore lascia Giovanni solo, “a guardia” della coppia, intrappolato dal sacrificio della propria identità individuale.
Le voci che si concretizzano come epifenomeno a salvaguardia dell’isolamento assomigliano alla funzione genitoriale contenitiva e controllante di Giorgio fare/non fare, giusto/sbagliato o come dirà lo stesso Giovanni bene/male.
L’ipotesi principale diviene chiara e condivisa: Giovanni si ritrova tra due fuochi, autonomia e curiosità verso l’esterno vs lealtà alla coppia di genitori che, in stallo da molti anni, mascherano le loro differenze e celano il conflitto concentrandosi entrambi sul disturbo di Giovanni che, a sua volta e a scapito dei suoi bisogni evolutivi, sta sacrificando la sua identità per adeguarsi alle aspettative familiari [13].
Le funzioni del sintomo
In base alla ricostruzione della storia familiare e alle connessioni delle prime indagini appare chiaro che i sintomi di Giovanni, sia a livello individuale sia all’interno del complesso sistema familiare, assolvono diverse funzioni:
A) Individualmente assicurano a Giovanni con modalità conosciute la possibilità di controllare ciò che lo circonda e lo salvaguardano dal confronto con i pari. Giovanni utilizza meccanismi conosciuti, si isola e si ritira, evitando il confronto con l’esterno difficile sin da bambino e ineludibile con l’ingresso all’università. Giovanni richiede aiuto in un momento individualmente molto importante per la percezione e la messa alla prova delle proprie capacità e per la propria individuazione. Giovanni non si sente sufficientemente saldo e pronto per il confronto con l’esterno e si chiude in casa. Racconterà, infatti, lui stesso di quanto le voci si intensificassero e divenissero insopportabili alla presenza dei pari, durante i momenti di ritrovo e di quanto nel suo letto di casa trovasse una “pace” nel controllare i pensieri ossessivi in uno scontro continuo tra le sue diverse parti in lotta.
B) I sintomi appaiono utili anche al sistema famiglia, chiamato a riorganizzarsi dopo l’uscita del figlio maggiore, e alla coppia coniugale in particolare: il sintomo del figlio permette ai genitori di distanziarsi dal proprio conflitto irrisolto inducendoli a concentrarsi sul “figlio malato”. Giovanni può “controllare” la coppia genitoriale e prendere potere nell’intreccio relazionale familiare definendone i giochi di potere. Un giocoliere capace di gestire equilibri precari per non esacerbare la tensione e la crisi fra i genitori, trovando in loro dal canto suo la protezione dal mondo esterno. Questa posizione di Giovanni mantiene l’alleanza tra Giovanni e la madre, dando un ruolo alla madre che si prende cura di lui e che si sente meno sola.

L’obiettivo generale diviene quindi quello di aiutare la famiglia e il figlio paziente a superare la riorganizzazione in modo adeguato.
È necessario supportare Giovanni nel riprendere il percorso di svincolo e di individuazione.
Lavorare sui compiti di sviluppo coniugali relativi alla ridefinizione della relazione tra partner, valorizzandone il patrimonio comune: prepararsi all’uscita del figlio.
Compiti di sviluppo come genitori: rinegoziare la relazione con il figlio e iniziare a stabilire una relazione adulto-adulto, accrescere la flessibilità dei confini per far fronte alle molteplici uscite del figlio ed entrate da parte del mondo esterno.
In questo caso, proprio la coincidenza tra sintomo e transito sociale e la conseguente riorganizzazione di funzioni e trame familiari da un lato, e dall’altro lo scompenso delle autonomie raggiunte nel confronto con i pari, si caratterizza come il quando dell’esplosione sintomatica.
I primi cambiamenti: le nuove regole
Fin dalle prime sedute, e in particolare nella prima fase della terapia, per raggiungere l’importante obiettivo – vista anche l’emergenza sintomatica e la giovane età del ragazzo – della ristrutturazione dei confini e della individuazione di Giovanni, si è lavorato sulle regole familiari. Il tentativo è stato quello di introdurre fin da subito modificazioni che riguardassero la quotidianità al fine di aiutare il ragazzo nella riconquista di competenze in direzione di nuove autonomie. Questo ha aiutato Giovanni a riprendere le funzionalità di base e contenere l’angoscia, riappropriandosi di piccole isole di competenza. Si prescrive alla famiglia di concordare con Giovanni quattro regole che avessero la funzione di riaprirsi al mondo e uscire dalla sua stanza.
La famiglia in seduta contratta e raggiunge un accordo su quattro regole base:
• Giovanni deve togliere l’unico telefono di casa dalla sua stanza per evitare che i genitori entrino sempre senza chiedere permesso, ristabilendo così i confini più chiari tra i due sottosistemi e favorendo la ripresa di autonomia di Giovanni.
• Giovanni deve uscire almeno una volta al giorno per fare una passeggiata al fine di ricontattare il mondo esterno e alzarsi dal letto, dove passa la maggior parte della giornata.
• Giovanni deve svegliarsi entro le 9,30-10 e non più all’ora di pranzo, per poter permettere gradualmente la ripresa delle lezioni universitarie quando sarà in grado.
• Giovanni deve mettere a posto la stanza da solo.

Con l’aiuto dei genitori e le risorse del ragazzo, nel corso di breve tempo, le regole vengono messe in pratica e aiutano il ragazzo ad “uscire” dai momenti di loop necessari per controllare la realtà. Un intervento “con il sistema”, che si è concretizzato in quattro semplici regole da seguire per riattivare un circolo virtuoso nella sua organizzazione quotidiana. La competenza sperimentata da Giovanni nell’applicazione delle regole e nella graduale ripresa delle uscite di casa gli ha permesso, nel giro di pochi mesi, di decidere di ampliare le sue passeggiate fino ad arrivare nei pressi della facoltà e rimanere nei dintorni dell’Università. Il lavoro si è basato sulle retroazioni della famiglia alle trasformazioni da noi sollecitate, in termini di rapporti e quindi in termini di differenza e di mutamento. Ha inizio, così, un secondo lavoro di avvicinamento tra padre e figlio, coerente con la fase di ciclo vitale del paziente e funzionale a ridimensionare lo sbilanciamento dovuto alla diade madre-figlio estremamente coinvolta. Questo avviene senza fornire interpretazioni alla madre e al figlio sul modo in cui siano vicendevolmente protettivi [14], ma proponendo invece alternative a Giovanni, come quella di unirsi al padre in uscite a teatro o mostre d’arte, visti gli interessi comuni, e aiutando la madre a recuperare interessi personali abbandonati da tempo (vedere paragrafo Il lavoro con la coppia dei genitori).
Seconda fase: ipotesi connesse alla triangolazione
Nella fase centrale della terapia, che va dalla seduta 8a alla seduta 23a, viene espressa e riletta alla famiglia la posizione centrale assunta da Giovanni, in seguito alla partenza del fratello e allo stallo della coppia. Si lavora sui confini in maniera più focalizzata, metacomunicando alla famiglia sulla necessità di definire regole e funzioni chiare e aiutare Giovanni ad attuare uno svincolo. Sappiamo dalla letteratura che l’incidenza dei disturbi psicopatologici nella fase di svincolo è alta, in particolare i disturbi psicotici corrispondono ad una emergenza soggettiva di una patologia dello svincolo, poiché necessita di un movimento disgiuntivo da parte di tutti i membri [15]. Le osservazioni note di Boszormenyi-Nagy sulla dama di compagnia ci fanno capire come il sintomo possa divenire una rinuncia a favore di un ruolo di custode o guardiano del faro, come è stato ridefinito Giovanni all’interno della terapia. La coppia non poteva essere lasciata sola, poiché in stallo da molto tempo e chiaramente l’utilizzo di un terzo (in questo caso il figlio) ha avuto il vantaggio per i due coniugi di non definirsi nella relazione, dando a Giovanni la responsabilità. Viene esplicitato in questo senso il conflitto di lealtà a cui Giovanni era stato chiamato con l’uscita del fratello. In questa fase del lavoro diverse sedute sono state necessarie per preparare il terreno alla fase successiva, ovvero quella che è stata definita “di lavoro sui sottosistemi” e “divisione dei due tavoli”. La metafora del tavolo – proposta in seduta per la prima volta dal padre – è stata un filo conduttore che ha aiutato noi terapeuti a visualizzare insieme alla famiglia la reale possibilità di lavorare sui sottosistemi: da un tavolo a tre gambe (il loro sistema famiglia) sarebbe stato necessario passare a due tavoli distinti, rispettivamente a due gambe (la coppia) e una gamba (l’individuo).
In questa fase della terapia la famiglia propone, inoltre, un attacco al sistema terapeutico: la famiglia nel suo complesso arriva in seduta proponendo un interrogativo: dove stiamo andando? Il primo elemento di riflessione insieme all’équipe si focalizza sul quando dell’attacco. Abbiamo così connesso questo evento all’avvicinarsi della data del primo dicembre, data in cui Giovanni avrebbe dovuto riprendere gli studi. Un secondo spunto di riflessione proviene dalle emozioni portate dalla famiglia: rabbia sì, ma anche paura. Proponiamo alla famiglia di lavorare insieme sulla mappa, intesa sia come territorio per ridefinire in maniera più chiara gli obiettivi, sia in senso più ampio (“la mappa non è il territorio”), attraverso una sintonizzazione emotiva. È in questo momento della terapia che si propone concretamente di lavorare anche con la coppia coniugale, al fine di abbassare la tensione e ritrovare una compattezza che sia di aiuto a Giovanni nella sua individuazione. È in questa seduta che emergono paure relative al futuro e quindi difficoltà a focalizzarsi sul qui ed ora. La famiglia appare rassicurata dalla condivisione di una mappa e, a seguito di questa seduta molto intensa, il feedback rivela un’ottima alleanza, tanto che il padre dirà: “Sospendere la terapia per noi significherebbe sospendere un racconto che finalmente è iniziato”.
È in questa fase della terapia che Giovanni inizia a frequentare nuovamente le lezioni universitarie e, nel giro di qualche mese, a riprogrammare gli esami.
La terza fase: costruire due tavoli
Con la definizione delle regole e l’approfondimento della storia della famiglia – come detto – si rende necessario affrontare il tema del conflitto di coppia tra i genitori di Giovanni.
In accordo con l’équipe terapeutica, si decide di iniziare dalla 24a seduta una serie di incontri con la coppia di coniugi, visto che la triangolazione diviene una concausa del blocco di svincolo.
La strategia principale si focalizza sulla definizione dei confini e sulla possibilità di far sperimentare a Giovanni e alla famiglia una prima forma di individuazione positiva, dando inizio ad una forma di svincolo emotivo tentato in precedenza dal ragazzo. I primi strumenti utilizzati come parte attiva della strategia terapeutica sono stati: la convocazione divisa e la metafora – proposta dalla famiglia e utilizzata dai terapeuti come guida di questo lavoro – della costruzione di due tavoli.
Ciò che deve avvenire è la trasformazione di un tavolo a tre gambe in due tavoli differenti, rispettivamente a due (coppia) e a una gamba (Giovanni).
Oltre al lavoro con la coppia continua il lavoro individuale, volto a dare un senso alle cicatrici e al dolore di Giovanni e, circa una volta al mese, il lavoro di raccordo con la famiglia.
Le sedute individuali con Giovanni: costruire il tavolo ad una gamba
Con l’inizio della terza fase anche le sedute individuali divengono più intense e si rileva un miglioramento nel sintomo. L’ampliamento progressivo delle regole aiuta Giovanni nella lenta ripresa di una sensazione di competenza. Il primo dicembre viene stabilita la data di rientro all’università per le prime lezioni e nel giro di poco tempo Giovanni si rimette a studiare per i primi esami, che saranno poi sostenuti e superati con successo.
La terapia individuale prosegue su due versanti:
• concreto: aiutare Giovanni nella concreta e più rigorosa programmazione delle lezioni e degli esami;
• intrapsichico: dare senso al dolore e scoprirne la sua utilità. Conoscere le voci.
Giovanni ricorda di essere stato un bambino isolato dal contesto dei pari e molto protetto. Inoltre, racconta dei frequenti e accesi litigi fra i genitori che lo hanno indotto nel tempo ad assumere un ruolo di mediatore: “Spesso intervenivo per far ragionare mio padre e consolare mia madre”. In particolare, Giovanni assume nel tempo il ruolo di confidente della madre, che spesso si sente sola. Il conflitto tra la lealtà al sistema familiare in crisi e la curiosità verso l’esterno vengono mano a mano esplicitati e restituiti a Giovanni, che inizia a connettere questi eventi alla sua emergenza sintomatica. Inoltre, Giovanni inizia ad esprimere i primi desideri/bisogni relativamente alla sfera affettiva e sociale. Le regole vengono ampliate alla sfera sociale e il ragazzo, supportato dai noi terapeuti, inizia a ricontattare vecchie amicizie. In particolare, riuscirà a riprendere la frequentazione con una vecchia amica di famiglia a cui sarà in grado – senza vergogna – di raccontare quanto accaduto, sperimentando per la prima volta una comprensione e ascolto anche da parte dell’esterno fino ad allora vissuto come “nemico”. Si lavora sulle aspettative che Giovanni spesso porta in seduta e che appaiono irrealistiche, ovvero spesso non ancorate alla realtà, ma ad una visione idealizzata e, a tratti, magica di essa: “Bisogna prima posare le fondamenta di una casa per poi procedere con le mura e il tetto. Se si parte dal tetto la casa crollerà”. Anche il lavoro con le voci inizia in questa fase, ma incontra numerose resistenze da parte di Giovanni, che inizialmente decide di tenere per sé i contenuti, non ritenendone necessaria l’esplicitazione. Il processo di consapevolezza dell’utilità di dare senso anche ai contenuti delle voci e connetterli alla propria storia è molto lento e solo nella quarta fase della terapia il paziente si sentirà pronto per questo ulteriore percorso.
Il lavoro con la coppia di genitori
Gabriella e Josuè hanno un forte legame, consolidatosi negli anni. Si conoscono da quando sono due ragazzi ventenni e si amano con una passione che a tratti esplode in conflitti molto duri. Da quando si conoscono Gabriella mette da parte i suoi interessi e desideri per seguire il marito. Lei diviene negli anni di matrimonio la parte razionale della coppia, Josuè quella emotiva. Lui vive in maniera dissoluta a volte, esplode in emozioni contrastanti e sempre di grande intensità, lei organizza, “sacrifica” la sua anima artistica per la gestione economica e pratica della famiglia. Le tematiche di scontro nella coppia sono diverse:
• il tema della gelosia sessuale: il marito porta nella coppia fantasie che – seppur non condivise – portano la moglie a sentire di dover accondiscendere per non essere tradita;
• il tema del fallimento economico e lavorativo che Josuè sente fortissimo e che porta Gabriella ad essere la sua “agenda”;
• il tema della vicinanza/solitudine: l’essersi messa da parte come persona porta Gabriella a sperimentare una forte sensazione di solitudine, che non viene comunicata e colta dal marito, che a sua volta sperimenta solo un vissuto di distanza.
Da subito la coppia appare in grado di esplorare le diverse dinamiche e consapevole del fatto che spesso i violenti litigi hanno coinvolto i figli (“quando litigavamo è come se non ci accorgessimo di nulla e di nessuno, neanche dei figli”).
Giovanni, durante una delle prime sedute di coppia, venne ridefinito come “il faro che attira su di sé l’attenzione della nave altrimenti persa nel mare in tempesta”. Il conflitto di coppia influenza, quindi, fortemente Giovanni, che assume una posizione centrale all’interno della dinamica familiare e dall’altro lato permette alla coppia di non concentrarsi sui propri problemi. Come in molti casi, la divisione coniugale ed il conflitto aperto sono di molti anni precedenti l’esordio della sintomatologia del figlio e in questo senso «si può parlare più specificatamente di stallo di coppia, perché queste coppie, dopo una fase acuta di conflittualità, si sono come adattate a convivere» [16] in un incastro di dinamiche complesse. Anche il concetto di imbroglio descrive bene il fenomeno relazionale per cui da un lato Giovanni sente di avere un rapporto privilegiato con la madre, viste le continue confidenze e la vicinanza con lei, quando in realtà è nello stallo di coppia che avviene il suo più intenso coinvolgimento emotivo. Lidz et al. [17] hanno considerato, ad esempio, le dinamiche che caratterizzano la coppia genitoriale tra le cause dell’esordio psicotico, identificandone due tipologie: il “marital schism” ossia i conflitti aperti tra i genitori, e il “marital schew” ossia un rapporto coniugale inclinato con conseguente funzionamento disturbato di uno dei due genitori, compensato dalla comunicazione distorta dell’altro. Questi concetti sono stati poi arricchiti da Matteo Selvini [16] con una terza categoria di famiglie, osservata nella pratica clinica, che è costituita da «coppie genitoriali dove un coniuge abbastanza solido e dominante (ma non folle) si prende cura da sempre e con un certo successo di un coniuge fragile e problematico. In tali situazioni può strutturalmente crearsi una competizione tra il coniuge fragile ed il figlio, per le attenzioni dell’unico “genitore” esistente, il quale può venire così a trovarsi in una situazione di eccessivo sovraccarico emotivo» [16, p. 6].
Il principio terapeutico a cui ci siamo ispirati è la connotazione positiva [18], ovvero qualificare il comportamento sintomatico come “positivo” e “utile” al sistema familiare dal momento che appare «ispirato allo scopo comune di mantenere l’unione e la coesione del gruppo familiare e della coppia in primis». In questo modo siamo riusciti a mantenere una visione sistemica della famiglia, accettandola così com’è, e anche ad innescare un processo di trasformazione, portando tutti i membri alla consapevolezza che in quel momento fosse proprio la presenza del paziente il motivo della coesione. Josuè e Gabriella in breve tempo divengono consapevoli della necessità di un riavvicinamento reale e di una de-focalizzazione dal figlio malato, così come della necessità di lavorare sulle proprie ambiguità e correggerle. Dal punto di vista della tecnica terapeutica, abbiamo puntato sul rafforzamento della coppia genitoriale, distaccandola e definendo una sana struttura [4] per andare verso processi di individuazione e separazione. Il rafforzamento della coppia ha permesso, inoltre, a Gabriella di esprimere finalmente la sua solitudine con il marito e non con il figlio [16]. Il tema della solitudine è stato riproposto sotto forma della sequenza circolare “non mi avvicino perché ti sento distante – sono distante perché tu non ti avvicini”. I genitori sono stati aiutati a focalizzarsi, non tanto sul disagio di Giovanni, quanto a tifare per lui, nella forma meno pressante della “supervisione indiretta genitoriale”, partendo da piccole sequenze interattive disfunzionali, riconoscendole e correggendole con il nostro aiuto. Nel corso delle sedute si è assistito ad una diminuzione della pressione e del controllo su Giovanni, che a sua volta, proponendo modalità più competenti, ha arricchito le sue autonomie. Gabriella inizia, inoltre, a fidarsi del contesto terapeutico di coppia e svela le sue passioni, quali quella per la scrittura. Viene prescritto il compito di pensare ad un progetto per il futuro, superando la difficoltà a fidarsi reciprocamente per costruire progetti insieme. Si lavora su entrambi i livelli di forma e contenuto. Da un lato per dare una nuova forma all’incastro tra complementarietà rigida (io mi occupo di te) e le escalation simmetriche esasperate, dall’altro per modificare le narrative passate, rinarrando il passato come patrimonio per scegliere di stare insieme. Tutta la storia di coppia, emersa dalla narrazione congiunta, è stata utilizzata nel corso delle sedute per restituire ai due un bagaglio positivo, un’eredità che non doveva essere sentita come condanna, ma come patrimonio. La coppia torna in seduta dicendo che pragmaticamente i due coniugi hanno buttato via insieme moltissima roba vecchia, tenendo solo del passato ciò che consideravano una ricchezza e non un fardello. Inoltre, progettano e partono per un viaggio di un mese per andare a trovare il primogenito. Un viaggio importante per la coppia e anche per Giovanni, che sperimenta e restituisce una nuova competenza nella gestione autonoma per un lungo periodo.
La terapia di coppia finisce nel giugno 2011, dopo 9 sedute. Nella penultima seduta noi terapeuti conduciamo la coppia in una stanza adiacente per mostrare loro un vero tavolo a due gambe. Il momento è molto forte, poiché rende concreta una metafora: due gambe solide e grandi ben piantate e ad una giusta distanza l’una dall’altra tengono una tavola che unisce, metafora della loro relazione. Il messaggio arriva chiaro: la stabilità è insita nella giusta distanza e nel valore della differenza.
Il lavoro con la coppia non è andato avanti – come invece avremmo voluto noi terapeuti – a causa di una resistenza da parte della signora a proseguire altre sedute. Complice il viaggio di lunga durata della coppia, Gabriella non si è poi sentita di continuare il percorso. A seguito di questa resistenza, ci siamo interrogati su quale potesse essere l’aspetto più significativo che ci desse ragione del perché di questa decisione. Siamo arrivati ad ipotizzare che l’aspetto della sicurezza nell’alleanza terapeutica (Softa) è stato il più incidente. Forse Gabriella non ha sentito la terapia di coppia come un luogo abbastanza sicuro per procedere ancora e ci ha mostrato fin dove poter arrivare, almeno in quel momento [5]. Le variabili entrate in gioco sono state comunque molteplici: anche le tematiche sessuali, ad esempio, sono molto delicate da affrontare e la sicurezza stessa del terapeuta – in questo caso la mia inesperienza può aver giocato a mio sfavore – hanno influito sulla costruzione ed evoluzione di questo aspetto dell’alleanza.
Conclusione del lavoro con la famiglia
Al rientro dall’estate la famiglia torna con un bagaglio positivo. Giovanni ha superato un esame. Noi terapeuti rinforziamo ulteriormente la positività dell’estate appena trascorsa, e riprendendo la metafora offerta dal padre di ingranare la marcia, invitiamo la famiglia e anche Giovanni a farlo, poiché, com’è evidente, “la macchina funziona e il motore è acceso”. Ai genitori viene restituito il riconoscimento di aver fatto quanto possibile, continuando a tifare per il figlio, senza interferire. Nelle ultime due sedute familiari (37 a e 38a) si lavora sul momento di Giovanni, che oltre ad avere iniziato nuovamente a dare esami, è stato autonomo per tutta la durata del lungo viaggio dei genitori. Giovanni sembra pronto agli occhi di tutti a cominciare un percorso individuale e anche lui è d’accordo, poiché sente di avere le redini ben salde. Si invita la famiglia a non abbandonare il lavoro di negoziazione concreta di nuove regole di convivenza a tre con un giovane adulto. La fine di questo percorso è intensa, ma caratterizzata da emozioni positive e serenità. Il padre validerà questo passaggio con un lavoro fotografico.
Quarta fase: la costruzione del tavolo ad una gamba
Con l’ultima seduta di coppia e la chiusura degli incontri familiari, il percorso individuale di Giovanni prosegue e assume un nuovo significato. Questo percorso si esprime all’interno di una relazione terapeutica a due tra me e Giovanni, ancora oggi in essere con appuntamenti bimestrali. Gli obiettivi principali concordati sono:
• di consolidamento delle relazioni esterne e dell’organizzazione quotidiana;
• di maggiore confronto con il tema delle voci: normalizzazione dell’esperienza, imparare a parlarne, cercare modi per acquisire un maggiore controllo e nuovi strumenti;
• di riconoscimento, dialogo e integrazione tra le diverse parti del Sé;
• di lavoro sulle emozioni: emergenza del tema della vergogna.
Con l’inizio della quarta fase di terapia e del solo lavoro individuale con il paziente prende il via un lavoro maggiormente focalizzato sulle voci, sulla possibilità di parlarne e condividerne il significato. È in questa fase che il paziente inizia a maturare una reale consapevolezza di avere diverse parti che compongono il proprio Sé. Si strutturano le basi per il passaggio inverso a quanto accaduto in precedenza: in questa fase le voci iniziano ad essere riconosciute come parti interne a sé, ad essere pensate come integrabili e non più in un perenne e logorante conflitto. Il lavoro di approfondimento del passato di Giovanni porta alla luce la tematica del controllo nelle relazioni e del mondo esterno. Le parti che emergono sono molteplici, ma finalmente si possono nominare: una parte controllante infantile, una distruttiva e catastrofica che propone minacce, insinua dubbi, sfida in prove “magiche”, una logorata dalla vergogna, una che sente di non essere all’altezza e di non meritare nulla, una che vuole spiccare il volo verso nuovi progetti e che Giovanni chiamerà “il piccolo germoglio verde”. Ogni parte esprime bisogni e resistenze e Giovanni inizia a parlare di una guerra interna, che in passato lo spingeva a sfidarsi perennemente. Con il lavoro terapeutico, Giovanni sposa l’idea di trasformare questa “guerra” in un dialogo che possa permettergli di integrare – e non di abbandonare – parti considerate negative. Altro elemento importante di questa fase riguarda l’intensa motivazione di Giovanni nel proseguire il percorso di ripresa di funzionalità negli studi: Giovanni porta avanti gli studi universitari, completando tutti gli esami e laureandosi. Ad oggi, inoltre, Giovanni ha vinto un dottorato con borsa, frequenta l’università, tiene lezioni, seminari e collabora attivamente alla produzione e crescita di progetti. Questo ha permesso a Giovanni di acquisire serenità relativamente alle sue competenze lavorative e un’autonomia economica dalla famiglia, focalizzandosi maggiormente sulle abilità sociali.
In questa fase, inoltre, un altro importante concetto è passato attraverso la relazione terapeutica, ovvero la messa in discussione dei concetti stessi di sanità e patologia, cosa che può essere decisamente rinfrancante per un paziente che esce da un’esperienza così intensa. Questo avviene anche grazie alla relazione terapeutica di fiducia che lega me e Giovanni, costruita nel tempo con fatica, partendo dal lavoro sul non verbale (catturare lo sguardo, usare la prossemica) fino ad un lavoro sul lasciarsi andare e considerare lo spazio di terapia come un luogo sicuro dove tornare. Giovanni con il tempo si è lasciato coinvolgere in un lavoro più profondo, lontano ormai dall’idea di venire in terapia per un “reality check”, concentrandosi sugli obiettivi parziali, di volta in volta proposti. In questa fase l’alleanza di lavoro si consolida a tal punto che Giovanni per la prima volta si permetterà di piangere durante le sedute, di chiedere direttamente, di alzare lo sguardo per tutta la durata della seduta, di proporre una frequenza più intensa nei momenti più difficili. Segue un lavoro sulle aspettative e sulla normalizzazione dell’esperienza nel confronto con altri coetanei, con i quali è riuscito a costruire nuove relazioni significative: “Si inizia dalle basi e poi si costruisce il tetto”. Si focalizza l’emozione principale sperimentata da Giovanni nelle relazioni esterne e connessa fortemente alla relazione con il fratello che – con la sua autorità – imponeva modi di essere e sviliva qualunque movimento di autonomia. Questa “emozione bambina”, la vergogna, e il sentire di non meritarsi nulla, vive ancora oggi in lui e lo accompagna nella fase di conoscenza delle persone. Moltissime nuove connessioni e significati emergono, dando il senso di un percorso ricco e costellato da numerosi successi.
L’USO DELLE METAFORE
Ho scritto queste breve paragrafo a parte per sottolineare una risorsa incredibile della famiglia di Giovanni. A livello metodologico uno degli strumenti più utili emersi è stato l’uso del linguaggio metaforico e quindi del livello analogico. Questo tipo di linguaggio funziona per immagini principalmente e permette di connettersi con gli altri anche quando è difficile trasmettere pensieri e concetti. Secondo Minuchin [4] la famiglia costruisce la sua realtà attuale ed è compito del terapeuta selezionare «dalla cultura stessa della famiglia» le metafore che simbolizzano la sua realtà specifica e usarle come un’etichetta che indica la realtà familiare e suggerisce la direzione del cambiamento. Per Watzlawick [19] le metafore sono forme espressive che agiscono principalmente a livello analogico, aggirando le razionalizzazioni difensive dei pazienti ed attivando in funzione terapeutica la sfera intuitiva ed emotiva della personalità. Infine, anche Boscolo [2] si è interessato della metafora, sostenendo che il linguaggio proprio della metafora, i simboli, le immagini mentali tendono a stabilire un clima emotivo fluido ed intenso che facilita il cambiamento terapeutico. Gli interventi terapeutici, che hanno fatto leva sulle metafore generate dalla famiglia, ci hanno aiutano ad allargare e approfondire la comprensione reciproca del sistema. Nelle sedute, usare le metafore offriva anche a me un modo per esprimere empatia, ascoltare e accedere a processi inconsci, facilitando una maggiore comprensione e un migliore contatto nella relazione terapeutica e affinando la mia capacità di vedere con gli occhi dell’altro, ascoltare con le sue orecchie e sentire con la sua pancia. La costruzione della relazione con Giovanni e la sua famiglia – ad oggi – posso dire essere stata la parte più emozionante e istruttiva di tutto il percorso. Il linguaggio emotivo ci ha permesso di entrare in contatto, di capirci e di lasciarci andare, e questo vale anche per me – terapeuta alle prime armi – che a volte mi lasciavo bloccare dalla paura di osare o sentire.
Riporto solo alcune tra le più belle e costruttive metafore emerse nello spazio di terapia:
• voci: le voci come un gatto che passa sulla tastiera di un pc e scompagina il senso logico delle cose;
• angoscia: come nuotare nel mare contro corrente, si rimane immobili sempre allo stesso punto e si sperimenta solo una gran fatica;
• aspettative: nel costruire una casa non si parte dal tetto, si parte dalle basi per arrivare poi in alto;
• confini: la costruzione di due tavoli: passaggio dal tavolo a tre gambe a quello a due e ad una gamba;
• terapia farmacologica: il farmaco come bastone/salvagente/gesso;
• alleanza terapeutica: la terapia come un lungo racconto;
• momenti di passaggio: bicicletta con e senza le rotelle.
CONCLUSIONI
Nel paragrafo che seguirà focalizzerò l’attenzione sull’importanza personale di questo percorso, mentre ora vorrei soffermarmi sulla sua riuscita positiva e sulla sua ricchezza dal punto di vista di strategie utilizzate.
In primis, la significatività del problema presentato mi ha chiamata a confrontarmi con la necessità di inquadrare la situazione da diversi punti di vista, offrendomi la possibilità di costruire una diagnosi complessa.
Sappiamo dalla letteratura che esiste un intrecciarsi di fattori patogeni di tipo biologico, psicologico e sociale nell’area delle psicosi. Contemporaneamente, la prognosi dipende da un mix di variabili differenti: in particolare la capacità familiare di esprimere vicinanza, autoriflessione, collaborazione fattiva risultava necessaria. Abbiamo, quindi, co-costruito le basi per attivare tutti i membri della famiglia di Giovanni, che a mano a mano si sono messi in gioco autenticamente sentendosi liberi di esprimere la propria sofferenza, i propri limiti e un alto grado di collaborazione. Il trattamento si è fondato primariamente sulla costituzione di una buona alleanza di lavoro per permettere l’emergere delle risorse che erano state individuate. Il primo motivo per cui è stato utile includere la famiglia nel trattamento terapeutico è che essa stessa, e la sua organizzazione, avevano contribuito alla costituzione della psicopatologia di Giovanni. La relazione terapeutica è stata basata, quindi, sulla trasparenza, sul consenso e sulla collaborazione e non sulla provocazione ed il paradosso [16]. Si è cercato di validare sempre le retroazioni del sistema e allearsi con le risorse dell’intero gruppo familiare, utili per ricordarci – come dice Matteo Selvini – che una causalità lineare «nell’approccio colpevolizzante contro le famiglie» è controproducente [16] e che la famiglia deve essere utilizzata come risorsa, matrice di significati. Inoltre, sposando questa strategia accogliente nei confronti della famiglia, noi terapeuti abbiamo sempre cercato di tenere alta la consapevolezza dell’involontarietà dei comportamenti di chi è imprigionato in certe leggi del sistema [20].
Secondariamente – e come già ricordato nel corso di questa tesina – l’uso dei farmaci è stato parte della strategia fin dall’inizio, consapevoli del fatto che non vi fosse in questo la ricerca di una soluzione, quanto più di un supporto “salvagente” che aiutasse il paziente nell’espressione delle narrative più intime e nella riduzione dell’angoscia.
Il filo conduttore della strategia che ha guidato l’intero processo è stato quello di lavorare su confini, regole e definizione di funzioni tra i vari sottosistemi, nella direzione di uno svincolo di Giovanni. La presa in carico multimodale, che alternava le sedute familiari con quelle individuali e con sottogruppi della famiglia (la coppia), è stata parte attiva della strategia terapeutica. Ad esempio, la convocazione divisa dei sottosistemi e la metafora – proposta dalla famiglia e utilizzata dai terapeuti come guida di questo lavoro – della costruzione di due tavoli (uno per i genitori a due gambe e uno per Giovanni). Dal punto di vista della tecnica terapeutica, il rafforzamento della coppia genitoriale, con il distaccarla e definirla rispetto al figlio, risentiva chiaramente delle idee di Minuchin sul dare alla famiglia una struttura sana, ma si inseriva nell’obiettivo generale di riattivare e supportare i processi di individuazione di Giovanni. Sempre in questa direzione il sotto-obiettivo di avvicinamento tra padre e figlio è stato funzionale per la fase di ciclo vitale del paziente e a ridimensionare lo sbilanciamento dovuto alla diade madre-figlio estremamente coinvolta. Questo lavoro – come spiegato – è avvenuto senza fornire interpretazioni alla madre e al figlio sul modo in cui fossero vicendevolmente protettivi, poiché sarebbe stato contro il sistema, ma sempre proposto come un lavoro sui confini delle diverse diadi che avrebbe aiutato padre e figlio a recuperare una dimensione a due, ricca di interessi comuni, e la madre a coltivare i suoi.
Nonostante la presa in carico parallela fosse parte del processo terapeutico, abbiamo sempre tenuto in considerazione le peculiarità del paziente e le sue resistenze. Sapevamo, infatti, che prima di arrivare ad un vero e proprio lavoro individuale e, in particolare a quelle che si definiscono le “narrative identitarie” [3], sarebbe stato necessario passare attraverso l’organizzazione familiare e la stampella del farmaco. Giovanni non sarebbe stato pronto da subito a parlare di sé e delle sue parti e solo un lento lavoro basato sulla fiducia e sulla validazione delle sue resistenze ha permesso al sistema terapeutico di arrivare a utilizzare le voci come parte della strategia. «Una persona che è giunta a sentirsi del tutto isolata, impotente, incapace ed inesistente – come dice Matteo Selvini – può reagire in senso megalomanico attribuendosi una estrema importanza» [16]. Di qui allora la ricerca di un senso a quella moltitudine di voci che avevano attribuito a Giovanni “poteri” e capacità di controllo della realtà, reattive rispetto ad una solitudine emotiva esperita. Il lavoro individuale con Giovanni è stato volto a dare un nome alle diverse parti del Sé, per conoscerle e riconoscerle, mettendo fine al conflitto e alla necessità di distruggere parti sentite come negative, verso un’autentica integrazione. Dalle ricerche e dalla letteratura è stato dimostrato che i pazienti che riescono ad integrare l’esperienza sintomatica, dandole un significato coerente con le loro vicende personali e relazionali sembrano avere – come accaduto nel nostro caso – una prognosi migliore.
A livello metodologico uno degli strumenti più utili emersi è stato l’uso del linguaggio metaforico e quindi del livello analogico che – torno a ripetere – è stato base sicura per l’intero sistema terapeutico, un modo di “parlare tutti la stessa lingua” e – ricollegandosi all’introduzione di questo paragrafo – di favorire l’alleanza, la collaborazione e la fiducia verso il cambiamento.
Abbiamo sentito di nuotare tutti nella stessa direzione in un mare senza più forti correnti e bufere.
LA MIA SUPERVISIONE: COME SONO ARRIVATA A SENTIRMI TERAPEUTA
Ho imparato molto grazie a questo percorso, al prezioso supporto del supervisore e alla nostra complicità. Dall’iniziale paura e tendenza alla collusione – ad esempio a fronte di comportamenti incongrui di un paziente che rideva raccontando sofferenze intense – sono passata a fidarmi della mia pancia, ad osare, meta-comunicando. Ho compreso che l’alleanza terapeutica non si nutre di indottrinamento dell’altro e seduzione, ma di «fiducia e accettazione reciproca» [21]. Ho imparato ad elaborare ipotesi parziali per poterle falsificare o meno e utilizzarle per aggiornare la mia mappa di terapeuta. Ogni volta sono stata indirizzata dal mio supervisore a prestare attenzione anche alle mie emozioni e risonanze, espandendo la mia capacità di autoriflessione. Questa capacità insieme alle acquisizioni cliniche mi ha portata a modalità relazionali sempre più evolute. Un altro ostacolo che ho dovuto affrontare ha riguardato i confini: in questo caso non parlo di strategia terapeutica, ma di trovare la mia autonomia – la giusta distanza – dal supervisore e allo stesso tempo saper integrare i suoi interventi con il mio pensiero. Questo è stato possibile primariamente grazie alla fiducia e all’empatia che da subito ha legato me e il Dr. Pelli. Il gruppo è stato esperienza e luogo di confronto, temuto nel giudizio e solo con il tempo divenuto base sicura. Secondariamente questo è avvenuto grazie al mio impegno emotivo e alla volontà di costruire con Giovanni e la sua famiglia una storia condivisa, di costruire un luogo sicuro, quello terapeutico, che fosse contesto di significati
Finisce qui il racconto della mia prima esperienza come terapeuta, di un volo in tandem da duemila metri, con un paracadute ben saldo e un panorama irripetibile.
BIBLIOGRAFIA
1. Cancrini L. La psicoterapia: grammatica e sintassi. Roma: Carocci Editore, 1993.
2. Boscolo L, Bertrando P. Terapia sistemica individuale. Milano: Raffaello Cortina Editore, 1996.
3. Linares JL. Terapia familiare ultramoderna. Milano: Franco Angeli, 2012.
4. Minuchin S. Famiglie e terapia della famiglia. Roma: Astrolabio, 1976.
5. Friedlander ML, Escudero V. SOFTA-s. Unpublished instrument. 2002. Available from SOFTA Web site, http://www.softa-soatif.net
6. Haley J. Terapie non comuni. Roma: Astrolabio, 1976.
7. Onnis L. Corpo e contesto. Roma: Carrocci Editore, 1985.
8. Cancrini MG, Harrison L. La trappola della follia. Roma: La Nuova Italia Scientifica, 1983.
9. Selvini M. L’integrazione della diagnosi di personalità e dei funzionamenti post-traumatici nel pensiero sistemico. Ecologia della Mente 2014; 37: 49-59.
10. Bateson G. Mente e natura: un’unità necessaria. Milano: Adelphi, 1979.
11. Selvini Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino AM. I giochi psicotici nella famiglia. Milano: Raffello Cortina Editore, 1988.
12. Cecchin G. Hypothesizing, circularity and neutrality revisited: an invitation curiosity. Fam Process 1987; 26: 405-13.
13. Wynne LC, Ryckoff IM, Day J, Hirsch SI. Pseudo-mutuality in the family relations of schizophrenics. Psychiatry 1958; 21: 205-20.
14. Haley J. Terapia del problem solving. Milano: Franco Angeli, 1985.
15. Boszormenyi-Nagy I, Spark GM. Lealtà invisibili. Roma: Astrolabio, 1988.
16. Selvini M. L’approccio sistemico familiare-individuale alle più gravi psicopatologie. Materiale didattico ad uso interno della Scuola di Psicoterapia “Mara Selvini Palazzoli”, 2005.
17. Lidz T, Fleck S, Cornelison A. Schizophrenia and the family. New York: International Universities Press, 1965.
18. Selvini M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradosso e controparadosso. Milano: Raffaello Cortina Editore, 1975.
19. Watzlawick P. La pragmatica della comunicazione umana. Roma: Astrolabio, 1967.
20. Cancrini L. Verso una teoria della schizofrenia. Milano: Bollati Boringhieri, 1977.
21. Bordin ES. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 1979; 16: 252-60.