Il corpo interrotto: conseguenze sul corpo
del trauma della violenza intra-familiare
e trattamento integrato in ottica relazionale

Giuseppe Roberto Troisi1



Particolarmente dedicato agli psicoterapeuti, l’articolo collocato in questa rubrica risponde all’esigenza di una sottolineatura: caratterizzando in modo diverso forme diverse di psicoterapia, non stiamo perdendo il senso dell’unità possi­bile intorno al concetto di psicoterapia?


Particulary addressed to psychotherapists, the article in this section answers to the need of focusing on the following consideration: by characterizing psychotherapy in different ways aren’t we loosing the sense of unity involved in the concept of psychotherapy?


Este artículo está dedicado a los psicoterapeutas, en él se trata de responder a la cuestión: definiendo de distintas maneras la psicoterapia, non se corre el riesgo de perder la unidad del concepto de psicoterapia?



Riassunto. Lo scopo di questo lavoro è raccontare delle famiglie che vivono l’esperienza di situazioni traumatiche. All’interno di questo ambito si descrive il fenomeno della violenza domestica nelle sue varie manifestazioni. L’articolo parte dalla visione storica di “ecologia” della mente di Bateson per giungere alle più recenti scoperte delle neuroscienze, in particolare i neuroni specchio di Gallese et al. e la teoria polivagale di Porges. Le conseguenze del clima violento, verbale e fisico, che si sviluppa nelle famiglie ha un forte impatto nella società. Vivere quotidianamente in un clima così tossico crea dolore e danni nei processi psicologici interni e relazionali attraverso la disregolazione del sistema nervoso autonomo. La ricerca illustra alcuni sintomi fisici e psicologici manifestati dalle vittime di violenza domestica e assistita e quanto il trauma abbia impatto sul corpo provocando una disregolazione emozionale. Queste situazioni traumatiche non possono essere curate senza un appropriato trattamento psicoterapico. In questo ambito il terapeuta è in grado di creare un ambiente sicuro che permette la connessione con il paziente. Riguardo la costruzione di questa sintonizzazione tra paziente e psicoterapeuta, prerequisito essenziale di una buona alleanza terapeutica, il terapeuta deve tener conto degli indizi del corpo quali: espressioni facciali, postura e voce. Ognuno di questi aspetti è essenziale per aiutare il paziente a regolare le proprie emozioni e attivare il processo di guarigione. Attraverso alcuni casi di studio, l’autore illustra come la terapia relazionale possa trarre profitto da queste recenti scoperte e mettere il terapeuta in grado di creare racconti alternativi a partire dal ruolo del corpo.

Parole chiave. Violenza domestica, violenza assistita, neglect, trauma e corpo, teoria polivagale, ambiente sicuro, voce, psicoterapia, terapia relazionale.


Summary. The broken body: consequences on the body of the trauma of intra-family violence and integrated treatment in relational optics.
The aim of the research is to examine families who experience traumatic situations. Within this context, the study highlights the widespread phenomenon of domestic violence. In this respect, the article explains the historical vision of the ecological mind made by Bateson with the recent neuroscientific findings by Gallese et al. and the Polyvagal theory by Porges. The consequences of these violent climate created by verbal and physical aggression in which families reside, although greatly underestimated, have considerable impact on society. Leaving daily in this toxic environment causes harm and damage in the internal processes and relational areas provoking dysregulation in the autonomic nervous system. The research illustrates some of the psychological and physical symptoms displayed by the victims of domestic and assisted violence, and how this trauma impacts the body creating emotional dysregulation. This trauma can not be hilled unless the patients undergo an appropriate psychotherapy treatment. It is the therapist responsibility to create a safe haven and to be in tune with the patients. In order to create this tuning with the patient, which is a prerequisite to forming a good therapeutic alliance, the therapist needs to take into consideration the body, such as facial expressions, posture and voice. All of these is essential in order to regulate the patients’ emotions and begin the healing process. Utilising some case studies, the author illustrates how Relational Therapy can benefit from these recent discoveries, thereby enabling the therapist to create an alternative narrative taking into consideration also the role of the body.

Key words. Domestic violence, assisted violence, child neglect, trauma and the body, polyvagal theory, safe haven, voice, psychotherapy, relational therapy.


Resumen. El cuerpo roto: consecuencias sobre el cuerpo del trauma de la violencia. Tratamiento intrafamiliar e integrado en óptica relacional.
El propósito de este trabajo es contar sobre las familias que experimentan la experiencia de situaciones traumáticas. En este marco describimos el fenómeno de la violencia doméstica en sus diversas manifestaciones. El artículo parte de la visión histórica de la “ecología” de la mente de Bateson para llegar a los descubrimientos más recientes de las neurociencias, en particular las neuronas espejo de Gallese et al. y la teoría de polivagale de Porges. Las consecuencias del violento clima verbal y físico que se desarrolla en las familias tiene un fuerte impacto en la sociedad. Vivir diariamente en un ambiente tan tóxico crea dolor y daño en procesos internos psicológicos y relacionales a través de la desregulación del sistema nervioso autónomo. La investigación ilustra algunos síntomas físicos y psicológicos manifestados por las víctimas de violencia doméstica y asistida y cuánto trauma afecta el cuerpo causando desregulación emocional. Estas situaciones traumáticas no se pueden tratar sin un tratamiento psicoterapéutico adecuado. En este contexto, el terapeuta puede crear un entorno seguro que permita la conexión con el paciente. Con respecto a la construcción de esta sintonía entre el paciente y el psicoterapeuta, requisito previo esencial de una buena alianza terapéutica, el terapeuta debe tener en cuenta las indicaciones del cuerpo, como las expresiones faciales, la postura y la voz. Cada uno de estos aspectos es esencial para ayudar al paciente a regular sus emociones y activar el proceso de curación. A través de algunos estudios de casos, el autor ilustra cómo la terapia relacional puede aprovechar estos descubrimientos recientes y poner al terapeuta en una posición para crear cuentos alternativos a partir del papel del cuerpo.

Palabras clave. Violencia domestica, violencia asistida, neglect, trauma y cuerpo, teoría polivagal, ambiente seguro, voz, psicoterapia, terapia relacional.
LA VIOLENZA INTRAFAMILIARE
Luglio 2018: Save the Children ha pubblicato un dossier elaborato insieme all’Istat sullo stato della violenza in famiglia. Tra il 2009 e il 2014 [1] l’Istat stima in 427.000 i bambini che hanno assistito a scene di violenza familiare grave. Calcola in 6.788.000 le donne che hanno vissuto una qualche forma di violenza fisica o sessuale. Oltre la metà delle donne con figli che hanno subito violenza dichiarano che questi hanno assistito a tale violenza. Stiamo parlando di un numero enorme di donne e bambini che hanno avuto (ed hanno) contatto continuo con situazioni traumatiche e che hanno sviluppato (e continuano a sviluppare, anche se in modi non sempre visibile), conseguenze gravi o gravissime sulla loro salute mentale.
Numerose ricerche internazionali [2,3], infatti, dimostrano ampiamente come le conseguenze sui bambini della violenza assistita non sono diverse da quella subita direttamente e che queste conseguenze si manifestano a carico di tutti gli aspetti fondamentali della vita di ciascuno: cognitivo-scolastici, comportamentali, sociali, emotivi. Sul lungo periodo, inoltre, diventeranno giovani a rischio di disturbi d’ansia, del comportamento alimentare, di autolesionismo, di devianza [4-8].
In maniera analoga, le donne che subiscono violenza sviluppano conseguenze terribili sul proprio corpo e sulla propria identità e autostima, diventando donne e madri spesso confuse e incoerenti con gravi conseguenze anche sulla relazione di attaccamento con i loro figli [6].
Si rimanda al dossier di Save the Children [1] per i dettagli su cui comunque c’è una vasta letteratura [7]; si vuole qui porre la questione di come noi psicoterapeuti dobbiamo porci riguardo queste specifiche situazioni per poter essere più efficaci nella nostra azione d’intervento, ancor più preziosa data la sua delicatezza.
IL CONTESTO DI INTERVENTO
Da circa vent’anni opero insieme a varie colleghe all’interno di un servizio di volontariato, il Centro di Aiuto Psicologico della Misericordia di Prato, che, grazie alla presenza di volontari e tirocinanti che frequentano il Centro Studi Applicazione Psicoterapia Relazionale (CSAPR) di Prato, offre un servizio di assistenza alle famiglie con problematiche connesse alla sofferenza in famiglia e alla violenza intrafamiliare. Nel corso di questi anni ci siamo posti al servizio delle vittime collaborando con altri servizi similari, come il Centro Antiviolenza Femminile di Prato (CAV “La Nara”), integrando il loro intervento a carattere legale e di assistenza psicosociale con il nostro intervento a carattere più strettamente psicologico familiare e psicoterapeutico.
Questo ci ha permesso di notare l’estrema difficoltà ad affrontare il complesso tema delle conseguenze della violenza intrafamiliare, subita direttamente o assistita, sui vari membri della famiglia e gli apparenti paradossi che questo genere di situazioni viene a creare, a partire da: trovare una grande difficoltà a chiedere aiuto psicologico (anche quando questo viene offerto e costruito con operatori amici); mantenere una frequenza costante del percorso psicologico o psicoterapeutico quando avviato; rilevare, affrontare e superare le difficoltà manifestate dal corpo della vittima (madre e figlio/a che sia), difficoltà che tendono a riattivarsi contestualmente al riavvicinarsi della situazione relazionale iniziale [9-14].
In alcuni rari casi abbiamo potuto seguire anche degli “uomini maltrattanti”1 che si sono presentati spontaneamente, perché impauriti dalle proprie reazioni violente (o dalla fantasia di compiere azioni violente contro sé e i propri familiari) e che hanno potuto raccontarci le loro storie di bambini maltrattati; queste storie ci hanno esposto alla terribile sequenza di violenza intergenerazionale e alle sue conseguenze sulle relazioni e sul corpo di chi l’ha subita (e la subisce) e non riesce a sottrarsi alla sua influenza nella gestione della propria vita affettiva e relazionale, anche a distanza di decenni.
Questa esperienza mi ha condotto a interessarmi con attenzione al fenomeno della cura delle persone vittime di situazioni traumatiche familiari, e mi ha fatto notare che nel corpo delle vittime, ovvero nella percezione delle sensazioni interne, nella reattività a certi stimoli esterni relazionali (“trigger”) e negli schemi sensomotori, ci sono dei fattori costanti da tener presenti per una loro cura approfondita [14-16] e che potremmo riassumere (in modo non esaustivo) così:
• l’embodiment delle situazioni traumatiche, ovvero, il fatto che queste situazioni creano degli schemi sensomotori alterati e bloccati, schemi integrati a livello di reattività incontrollata e rigidità di specifiche parti del corpo; questi schemi segnalano sia la presenza del disturbo sia la strada da seguire per la sua guarigione dato che percorrono le stesse vie neurologiche [17,18];
• le situazioni traumatiche bloccano il tempo della memoria, creano una sorta di “accesso negato” (parziale e frammentato) alla memoria episodica; si crea internamente una sorta di inibizione (dissociazione) o di amplificazione estrema di alcuni segnali corporei (iperattivazione) che creano interferenze emotive nelle relazioni quotidiane [13,14];
• le situazioni traumatiche sviluppano una rigidità nella capacità reattiva alle situazioni di emergenza, riducendo quindi la flessibilità nel repertorio di risposte disponibili, a prescindere da quanto vasto questo repertorio possa essere (tendenza a reagire sempre alla stessa maniera a situazioni solo apparentemente simili) [11,13-15].

Potremmo quindi definire il corpo come “la porta sensibile” di accesso privilegiato a sensazioni che si formano nel corpo e nel corpo si alterano nel corso dello svolgimento delle situazioni traumatiche. Conoscere questi fattori è importante per poter impostare una psicoterapia che risulti efficace.
LA PORTA SENSIBILE: ALCUNI INDICATORI CORPOREI DELLA PRESENZA DI SITUAZIONI TRAUMATICHE
La letteratura che si occupa di situazioni traumatiche [14] descrive vari indicatori fisici, psicologici, relazionali e sociali rilevabili dall’osservatore esperto. Tuttavia, oltre a quelli più conosciuti e che fanno parte della diagnosi del disturbo post-traumatico da stress (DPTS), nelle vittime di situazioni traumatiche ci sono forti conseguenze a carico della reattività corporea che non si limitano alla ipervigilanza e alla dissociazione, ma che coinvolgono in modo più complesso una disregolazione dell’intero sistema neurocettivo [16,17] e che potremmo riassumere in una difficoltà al libero accesso alle proprie sensazioni interne. Questo comporta una disregolazione nella propria capacità di modulare le relazioni e di usarle per regolare la propria vita emotiva per recuperare il senso di sicurezza [14,15,17,19]. Alcuni di questi segnali visibili nel corpo possono essere (non contemporaneamente):
• forte diffidenza e difficoltà della persona nell’avvicinamento fisico e relazionale da parte di un’altra persona, con reazioni di blocco e intorpidimento;
• aspetti di parziale o totale dissociazione emotiva fino alla perdita di coscienza;
• tendenza all’evitamento dello sguardo (contatto oculare) e/o incongrua rotazione laterale della testa;
• reazione eccessiva a suoni improvvisi e inaspettati;
• respiro alto (apicale) e veloce, difficoltà a rilassarsi o comunque a uscire volontariamente dalla situazione di “ipervigilanza” e stress;
• movimenti rigidi e a scatti che alterano la postura del corpo rendendola simile a quella di un manichino;
• attivazione improvvisa di tremori (visibili nel corpo o udibili nella voce della persona) in presenza di stimoli stressanti, apparentemente incongrui (per es., un suono ad alto volume pur non pericoloso).

Il parziale elenco suindicato non rende giustizia alla complessità di azioni che assumono un significato adattivo solo se inserite nel giusto contesto. Facciamo alcuni esempi: la persona con vissuto infantile di minaccia continua da parte di un adulto da cui non può difendersi potrebbe vivere l’avvicinamento di persone sconosciute o di un sesso specifico (per es., una femmina di fronte a un maschio in avvicinamento) con una sorta di senso di pre-allarme interno. Ovviamente la vita sociale impedisce di allontanarsi da chiunque si avvicini, soprattutto in situazioni socialmente condivise (per es., l’aula di una scuola o un luogo pubblico) e quindi ci sono azioni spontanee di evitamento psicologico (per es., l’evitamento dello sguardo) che permettono di ripristinare la distanza necessaria ad attenuare il sistema di allarme interno.
A questo riguardo dovremmo quindi rivalutare il concetto di “timidezza” e riservatezza o quello di “bambino difficile” o isolato. Un bambino che improvvisamente diventa distratto e con la “testa fra le nuvole” oppure irritabile e litigioso con i compagni, definito da questi “troppo permaloso” o suscettibile, dovrebbe mettere in allerta gli insegnanti e gli psicologi scolastici.
Nella mia esperienza come psicologo a scuola, ho osservato che talvolta, bambini con queste caratteristiche stanno vivendo situazioni familiari preliminari a quelle di una separazione conflittuale della coppia dei genitori, situazioni di violenza familiare o di lutto negato [20,21]. Può anche indicare fenomeni di bullismo a scuola: spesso, purtroppo, le due cose procedono di pari passo; infatti la vittima di violenza familiare diventa più facilmente vittima (o autore) di bullismo a scuola o in altri contesti sociali [4,5].
Una ricerca sul bullismo a scuola [10] ha dimostrato che il 61% dei bambini vittime di violenza assistita diventa bullo a scuola, mentre il 71% ne diventa vittima. Secondo l’autore [10], questi bambini sviluppano sentimenti di diminuita autostima, depressione e facilità a impaurirsi che li induce a sua volta a essere più facilmente identificati come possibili vittime da parte dei bulli. Si innesca insomma un terribile circuito perverso tra le vittime di violenza assistita che si manifesta successivamente in modo attivo o passivo.
In ambito clinico, le vittime di violenza spesso arrivano allo psicoterapeuta da giovani-adulti: entrano in studio e tengono gli occhi bassi; oppure, sorridono, parlano intensamente e tuttavia distolgono lo sguardo in modo rapido, sforzandosi di mantenere il contatto relazionale ma con grande sforzo emotivo; oppure, si orientano lateralmente con la testa come se stessero rievocando ricordi lontani di difficile accesso alla memoria, ma distogliendo lo sguardo [14,19]. Quando parlano della loro infanzia spesso non ricordano o parlano frettolosamente di “infanzia normale e felice” (“i miei genitori non mi hanno mai fatto mancare nulla!”) [20].
Talvolta, “distrattamente” getto un piccolo oggetto per terra e la reazione della persona traumatizzata è di rapido orientamento verso la fonte del rumore accompagnato da uno sguardo impaurito (non sorpreso!).
Se richiesti di mettersi in posizione rilassata, faticano a farlo spontaneamente ed hanno bisogno di essere aiutati, per esempio con degli esercizi in stile mindfulness.
Per una vittima di situazioni traumatiche sentirsi al sicuro non è mai scontato.
IL CONCETTO RELAZIONALE DEL “NEGLECT” E IL SUO RUOLO NELL’ESPERIENZA TRAUMATICA
Il neglect emotivo, ovvero il “danno da negazione del danno” [3,9,14] da parte del genitore (o di qualunque figura adulta da cui il bambino si aspetta protezione) è un concetto fortemente relazionale, che sta al centro della situazione di violenza intrafamiliare e i cui effetti sono devastanti.
«Una variabile critica che determina gli effetti a lungo termine dell’abuso o del neglect (inteso come stato di abbandono del minore) appare essere il significato che la vittima dà alla sua esperienza. In questo contesto, la relazione tra la vittima e l’agente percepito dell’evento traumatico è di primaria importanza. La ricerca ha chiaramente stabilito che l’abuso avrà il suo impatto devastante quando il trauma emana da una persona a cui è affidata la cura della persona» [trad. dell’autore; 9].
Il quadro acquisisce una particolare gravità se, oltre a ciò, il bambino percepisce che l’altro genitore (o l’altra figura di attaccamento) nega l’esistenza stessa dello stato di violenza in corso.
Il neglect, quindi, esprime la grave violazione a due bisogni fondamentali connessi all’attaccamento sicuro: il bisogno di cura incondizionato e il bisogno di protezione (potremmo aggiungere anche il bisogno di appartenenza familiare, ma questo aggiunge una complessità che merita una discussione a parte).
In altri termini, il neglect è il danno connesso sia ad una relazione di cura negata o misconosciuta, sia alla perdita del senso di fiducia nella protezione parentale: l’attacco all’esistenza stessa della relazione di cura e protezione è ciò che genera maggior sofferenza nell’essere umano e che indebolisce l’intera organizzazione della personalità stessa [21-23].
Se lo rileggiamo in questa chiave di lettura, tale concetto sembra avvicinarsi molto al concetto di “imbroglio relazionale” di Mara Selvini Palazzoli, riscontrato nelle famiglie con disturbi alimentari.
La sofferenza psicologica da situazione traumatica sembra dunque nascere e svilupparsi su almeno tre piani:
• la violenza diretta o assistita (fisica e psicologica);
• l’impossibilità di affrontarla, con il conseguente senso di impotenza e le sue conseguenze emotive;
• la percezione del bambino che non c’è nessuno che lo sta aiutando a riconoscere il suo stato di osservatore impotente e incolpevole della violenza stessa (con le relative conseguenze relazionali ed emotive) [5,6,20].

Il solo termine “trauma”, quindi, è un termine inadeguato perché, a meno di spiegarlo con lunghe perifrasi, rischia di suggerire implicitamente che il disagio e/o il disturbo traumatico sia strettamente connesso a un evento singolo (o quanto meno circoscritto) e che la maggior parte delle persone che vivono quell’evento possano essere traumatizzate in modo simile: sappiamo che non è così.
Anche in situazioni di evento catastrofico, per es., terremoto o alluvione, non tutte le persone vivono la stessa esperienza allo stesso modo: qualcuna svilupperà sintomi post-traumatici e qualcuna no, in funzione sia delle capacità adattative dell’organismo, sia delle risorse relazionali disponibili nel contesto.
Un recente esempio è la straordinaria storia della squadra di calcio “i giovani cinghiali”, intrappolati in una grotta in Thailandia nel luglio 2018, aiutati psicologicamente dal contesto di solidarietà di gruppo e dalle tecniche di meditazione utilizzate dall’allenatore monaco buddista [24] che ha permesso di ridurre gli effetti traumatici su tutti loro.
Ancor più nelle situazioni traumatiche relazionali continuative (disturbo traumatico dello sviluppo - DTS) [14], l’azione traumatizzante è connessa alla reazione adattiva dell’organismo alla situazione, reazione che dipende sia dalla presenza dei fattori protettivi che dalla presenza/assenza di fattori di rischio. Tutti questi fattori sono fortemente connessi all’ambiente relazionale e alla sua storia familiare intergenerazionale.
Detto in altri termini, in una situazione traumatica l’operatore di aiuto nel valutare il contesto traumatico occorre che si ponga alcune domande: quali risorse interne ci sono nell’organismo? Quali fattori di rischio? Quali fattori protettivi sono presenti nell’ambiente relazionale? Da quali fattori di rischio ambientali va protetto? Quanto sono antichi questi fattori e quanto presenti nel contesto di vita?
Occorre insomma restituire senso alla complessità delle situazioni traumatiche identificando i diversi piani, interni e contestuali.
Un bambino che vive la terribile esperienza di assistere al maltrattamento di un membro della famiglia da parte di un altro membro, per es., il padre che maltratta la madre, è obbligato a vivere una situazione di sofferenza complessa, articolata su più livelli: sensomotoria, emotiva, relazionale, cognitiva; ma a rendere questo mix micidiale per lo strutturarsi di aspetti di disturbo futuri è la capacità del sistema familiare di reagire in termini di resilienza e protezione della vita emotiva del bambino.
Sul piano sensoriale, il bambino vive l’esperienza di percepire complessi segnali di minaccia (e la relativa perdita del senso della sicurezza) connessi a: suoni, immagini, odori, sensazioni tattili, sensazioni interne (per es., disorientamento e vertigini); queste esperienze sensoriali vengono memorizzate a livello “sensomotorio”, cioè in memorie corporee e procedurali (embodiment) [18,19], e spesso fungono da stimoli (trigger) per successive esperienze traumatiche corporee quali, per es., l’iperattivazione continua, i tremori corporei, fino a vere e proprie crisi d’ansia e attacchi di panico. Il corpo (in alcune sue parti) si può irrigidire e desensibilizzare [14,18].
Sul piano emozionale vive il terribile dilemma del conflitto tra varie emozioni: paura (“sono minacciato”; “qualcuno a cui tengo molto è minacciato”; “qualcuno che dovrebbe proteggerci ci sta minacciando!”); rabbia (“vorrei aggredire chi sta minacciando mia madre”); impotenza (“è mio padre, è grande e io sono piccolo; non sono in grado di bloccarlo!”); disprezzo e vergogna (“sono un bambino debole, incapace di proteggere me stesso e mia mamma!”).
Quando il bambino non è aiutato a riconoscere, esprimere e rielaborare queste emozioni di base e i sentimenti connessi, l’esperienza è memorizzata in modo frammentato, a livello solo parzialmente episodico ma non narrativo. L’esperienza entra a far parte degli aspetti dissociativi. Nella memoria narrativa si crea una frattura e l’episodio frammentato diventa “indicibile”. L’accesso avviene solo per flashback, scene parziali, sensazioni sconnesse a carico di una o dell’altra parte del corpo, creando confusione emotiva [11,13,14,19].
Sul piano terapeutico diventa difficile accedere e far accedere a ricordi che stanno al di fuori della memoria narrativa; si rischia di esporsi al paradosso: “dover raccontare quello che mi ha fatto soffrire, significa espormi alla riattivazione di quelle umilianti sensazioni che sto cercando di evitare per non soffrire di nuovo! Non poter raccontare mi impedisce di fare qualcosa per me!” [14,19].
Questo ci porta alle implicazioni relazionali: il bambino impotente può intraprendere la strada dell’evitamento dell’intimità e del mantenimento delle relazioni significative. Gli aspetti più disturbanti non sono infatti connessi all’episodio in sé, per quanto drammatico, ma alla mancata disponibilità di un riconoscimento chiaro di ciò che è avvenuto in un tempo e in un luogo preciso, che sia stato episodico o continuativo. Quando il maltrattamento viene misconosciuto e si invita il bambino alla via della negazione (“non è successo nulla”, “le cose non sono come sembrano”, “non devi provare ciò che provi”, “capirai quando sarai grande”), questi sperimenta l’assenza di una sintonizzazione con un altro significativo e l’impossibilità della condivisione emotiva all’interno di una relazione altrettanto significativa. Viene incrinata la possibilità di incorporare una relazione protettiva, di sentirsi “curato”, nel senso di percepire la chiara sensazione che c’è qualcuno che mi vede per come sono e si prende veramente cura di me; al contrario, vive l’esperienza della “tras-curatezza” e “non-curanza”, ovvero, del sentimento di non sentirsi abbastanza importante per qualcuno, di essere un bambino invisibile [3,20-22,25].
Si aprono le porte ad alcune strade fatte di devianza (dipendenza, abusi alimentari, automutilazioni, antisocialità) e a quella della dissociazione parziale: il bambino guerriero, il “survivor”, portatore di un vissuto relazionale che si nega la possibilità di aiuto esterno e che idealizza l’autosufficienza totale e la capacità di problem-solving del momento per momento. I bisogni emotivi vengono negati, repressi o dissociati e quando si affacciano sono vissuti con fastidio e senso di debolezza da cui fuggire.
Sul piano psicoterapeutico questo minaccia il primo fondamentale passo per la cura, cioè la capacità di chiedere aiuto, di accedere alla sintonizzazione col terapeuta, di stare nella relazione di cura senza fuggire appena ci si avvicina ai temi caldi.
Viceversa, la presenza di risorse in termini di cura, anche di figure che vivono intorno al sistema familiare, se non proprio al suo interno, e che hanno permesso al bambino di percepire di poter ricevere cure, sostegno emotivo e riconoscimento del valore della sua esistenza, possono andare a costruire delle risorse interne che creano come delle “isole” di sicurezza “nell’oceano Borderline” [26], non sufficienti da sole a sostenere la vita affettiva, ma fondamentali come riferimento e rifornimento nutritivo d’emergenza in occasione di una psicoterapia o dello sviluppo di relazioni significative e mature [21-23,26].
IL LAVORO PSICOTERAPEUTICO COL CORPO: LA TEORIA POLIVAGALE E LE SUE IMPLICAZIONI SULLA PSICOTERAPIA IN OTTICA RELAZIONALE
Lavorare con persone che hanno storie di violenza ha sempre comportato la sfida per il terapeuta di affrontare sintomi somatici, relazionali ed emotivi di grande complessità; il detto: “il tempo guarisce tutto” nel caso delle situazioni traumatiche decisamente non funziona! La condizione traumatica implica risposte neurofisiologiche tali da comportare ricadute intrusive e invalidanti a tutti i livelli. In questa complessità, la proposta della teoria polivagale di Porges [16] ha introdotto la scoperta di processi nuovi riguardo il sistema nervoso autonomo (SNA) e concetti innovativi dal punto di vista dello stretto legame con le vie neurali. Questo sta permettendo di comprendere meglio la complessità delle interazioni continue tra sistema nervoso centrale (SNC) e SNA e, di conseguenza, sta modificando anche il trattamento psicoterapeutico delle situazioni traumatiche. Data la sua complessità per un approfondimento si rimanda a Porges [16,17] o alle varie sintesi della sua teoria [12]. Accenniamo solo al fatto che Porges è un neuroscienziato che da quaranta anni studia il SNA e in particolare la filogenesi e la funzione del nervo vago (X nervo craniale) riguardo la sua influenza nella regolazione delle emozioni e dei comportamenti sociali, facendo scoperte neurofisiologiche e sperimentali estremamente interessanti per le loro ripercussioni in campo clinico (tra gli altri con gli autistici e i disturbi borderline).
Il problema che si pone è se l’iper-reattività gestita dal sistema simpatico, l’antico sistema di difesa in comune fra rettili e mammiferi, sia davvero l’unico modo di cui disponiamo come specie per difenderci dalle minacce esterne. La cornice filogenetica permette di considerare le risposte del sistema nervoso come un’organizzazione per livelli gerarchici seguendo il concetto di dissoluzione che il neurofisiologo Jackson (già nel XIX secolo) ha utilizzato per descrivere le malattie del sistema nervoso derivanti da danno cerebrale. Secondo questo principio «i circuiti più evoluti del sistema nervoso inibiscono quelli più primitivi e solo quando i circuiti più nuovi falliscono, allora intervengono i più antichi» (citato in Porges) [16].
Secondo questa visione (che ricorda molto le riflessioni di Bateson) [27,28], il sistema nervoso autonomo dell’uomo lavora nello stesso modo: utilizza dapprima le risposte adattive che vengono dai gradini più recenti della nostra evoluzione (per es., la capacità di dialogare e negoziare) per stabilire se l’interlocutore è o meno una fonte di pericolo. Gli indicatori che si sono evoluti nei millenni riguardano segnali presenti nel volto e nella voce dell’altro e, in condizioni “normali”, questi indicatori ci aiutano a entrare e ad uscire facilmente dalle condizioni di allerta, recuperando velocemente la calma. Quando queste attività relazionali mediate attraverso il corpo e la voce non bastano più a farci sentire al sicuro, il corpo utilizza via via risposte più primitive, seguendo a ritroso la storia evolutiva della nostra specie.
Quello che diventa davvero importante nella teoria polivagale è la nozione di “nuovo circuito” in senso filogenetico, perché riguarda proprio il modello di funzionamento e la struttura stessa del sistema vagale.
Attraverso i suoi studi Porges descrive due principali branche del sistema parasimpatico appartenenti a periodi diversi della nostra storia filogenetica: un circuito vagale più recente e mielinizzato (ventrovagale) che ha fibre afferenti agli organi sopra-diaframmatici e che guida i muscoli del volto, della faringe, dei polmoni, del cuore e determina la nostra capacità di esprimere le emozioni con il volto, la voce, la prosodia e il respiro; poi c’è un circuito vagale più antico (dorsovagale) che ha fibre afferenti agli organi sotto-diaframmatici e che ha un ruolo importante nel mantenere l’omeostasi e il controllo delle funzioni viscerali di base (stomaco, intestino tenue, colon e vescica).
In condizioni di pericolo, il circuito mielinizzato, connesso alle attività pro-sociali (relazioni positive di attaccamento e intimità), ha un effetto calmante sul cuore, riduce la reattività simpatica e promuove comportamenti di ingaggio sociale, mentre al contrario, il secondo circuito (la parte vagale arcaica) utilizza un’unica risposta difensiva: il collasso (shut down), risposta che abbiamo ereditato dai rettili, che si manifesta con lo stato di immobilizzazione (fisica e psicologica).
Dunque la teoria polivagale pone l’enfasi su:
– l’esistenza di due circuiti vagali, anziché uno unico come nella vecchia teoria di Cannon-Bard del 1927;
– l’importanza della relazione gerarchica tra loro (e non simmetrica e competitiva);
– l’importanza di considerare tutte le risposte difensive “adattive di fronte alle sfide ambientali” [16].
Esiste dunque una reazione simpato-adrenergica, responsabile delle nostre risposte di mobilizzazione (attacco/fuga) in caso di pericolo, ma c’è anche una reazione dorsovagale (immobilizzazione) che, quando si attiva in condizioni di sicurezza, ha il ruolo fondamentale di mantenere l’omeostasi, consentendo, per esempio, i comportamenti riproduttivi o di cura della prole, ma che può diventare pericolosa se usata come reazione di difesa primaria (il blocco vagale o freezing).
Quello che la teoria polivagale vuole sottolineare, in estrema sintesi, è che un bambino cresciuto in un ambiente sufficientemente equilibrato ha sviluppato un sistema nervoso in grado di «interagire reciprocamente, di regolare reciprocamente l’uno con l’altro il proprio stato fisiologico e, fondamentalmente, di creare relazioni per sentirsi sicuri» [15]. Quando al contrario il sistema nervoso autonomo è stato continuamente impegnato in attività difensive, come può accadere in situazioni traumatiche continuative o di stress prolungato, queste attivazioni vagali possono diventare potenzialmente dannose per la nostra salute fisica e mentale, poiché viene a mancare l’equilibrio tra le diverse branche del sistema nervoso autonomo. La continua iperstimolazione vagale attiva troppo il sistema limbico e altera la capacità di ricercare la sicurezza attraverso le funzioni pro-sociali ventrovagali, quelle filogeneticamente più evolute e tipiche dei mammiferi superiori e che si fondano sulla relazione sociale (il comportamento del gruppo).
Alla luce di questo punto di vista, concetti relazionali come intimità, amore e amicizia acquistano un valore adattivo in termini evolutivi nel mirare a regolare lo stato fisiologico di salute e benessere, così come il bullismo o i conflitti coniugali estremi possono essere visti come «perturbazioni di questa abilità di avere interazioni reciproche che diventano una caratteristica di sviluppo disfunzionale» [17].
Gli approcci che vedono questi disturbi come un problema comportamentale e non psicofisiologico trascurano questo dato. La teoria polivagale sostiene che «le vie neurali del supporto sociale e del comportamento sociale sono condivise con le vie neurali che supportano la salute, la crescita e il recupero delle energie. Sono le stesse vie. Le scienze della mente-corpo e del cervello-corpo non sono correlative, sono la stessa cosa vista da prospettive diverse». Il sistema nervoso delle persone «cerca la sicurezza e abbiamo bisogno degli altri per aiutarci a sentirci al sicuro» [17].
CONSEGUENZE SUL PIANO CLINICO
La teoria polivagale fornisce ai clinici una comprensione sul piano neurologico e fisiologica di quello che osserviamo nel setting clinico; il circuito vagale evoluto aiuta ognuno di noi a recuperare la propria sicurezza e la esprime attraverso il proprio volto espressivo e la propria voce prosodica. Quando queste caratteristiche di volto e voce vengono proiettate nell’altro, la corteccia temporale legge queste caratteristiche, il corpo si calma e anche il volto e la voce dell’altro iniziano a esprimere affettività positiva. La corteccia temporale rileva il movimento biologico e, senza la necessità di consapevolezza, interpreta l’intenzionalità.
Lo psicoterapeuta quindi può intervenire sulle conseguenze dello shock e del trauma fin dal primo contatto col paziente attraverso la sua capacità di sintonizzazione che di fatto è parte della sua intelligenza terapeutica. Osserva queste conseguenze sul corpo (diagnosi) e individua la propria abilità di attivazione parasimpatica per calmare il corpo disregolato dalla condizione traumatica. Tutto questo avviene all’interno di una nuova cornice di senso e di sicurezza. Detto in altri termini, occorre creare un setting in cui il corpo traumatizzato, in continuo stato di iper-allarme ( arousal), riceva un segnale di feedback coerente e adeguato al suo linguaggio, proveniente dal corpo dello psicoterapeuta, attraverso il suo volto e la sua voce, che gli possa comunicare in maniera plausibile e convincente: «Sei in una situazione sicura e puoi abbandonare le condizioni di allarme (fight-flight), oppure, puoi uscire dallo stato di intorpidimento vagale (freeze)!» [29].
Lo psicoterapeuta mira a riattivare i processi di elaborazione della storia portata dal paziente (i cosiddetti processi “top-down”, cioè dal livello corticale a quello limbico), ma occorre che sviluppi con consapevolezza anche l’attivazione del processo di riconnessione che parte dalle sensazioni corporee, alterate dal continuo stato di allarme (processi “bottom-up”, cioè dal livello senso-motorio a quello limbico e corticale) e che, dopo aver attraversato le emozioni coinvolte, risalgano al livello corticale.
Tutti gli studi degli ultimi dieci anni [14] sulle condizioni traumatiche concordano sul fatto che le persone traumatizzate vivono una disregolazione del loro funzionamento vagale: di fronte a suoni alti e improvvisi che attivano il sistema di allarme (processo di normale ipervigilanza) non riescono a uscire da questo stato di iperattivazione in tempi rapidi e tendono a rimanere a lungo sul piano di funzionamento simpatico attivando meccanismi emotivi e reattivi di attacco/fuga (fight-flight); per esempio, tendono a essere estremamente irritabili col partner o i figli o, viceversa, tendono all’evitamento delle situazioni potenzialmente conflittuali sia sul piano esterno sia su quello interiore o si immobilizzano (freeze).
Lo psicoterapeuta, quindi, deve conoscere bene le parti del corpo che contribuiscono ad attivare il sistema parasimpatico (e le condizioni di relazione possibile) ed a creare uno stato di sicurezza, ovvero: voce, volto, prossemica e postura.
All’interno di un dialogo riusciamo a cogliere intuitivamente che le «frequenze più alte sono associate alla presenza di ansia e paura e che la presenza di toni bassi e volume alto è associata solitamente a rabbia e aggressività, mentre toni alti e volume alto sono associati ad uno stato di allarme» [12,13].
Analogamente accade per la prosodia utilizzata (piatta oppure ben modulata), le espressioni del volto (rigido oppure mobile), i movimenti del corpo (a scatti oppure morbidi).
I pazienti dunque sono portati a giudicare costantemente lo stato emotivo del terapeuta ascoltando questi segnali corporei come espressione della sua regolazione interna, e questo li aiuta a sentirsi al sicuro e affrontare temi caldi. Si può supporre da ciò che quello che davvero guida l’interazione è questo circuito riflessivo tra la propria neurocezione e quella dell’altro, in un costante rimando di feedback che regolano l’affettività e promuovono sensazioni di sicurezza e fiducia reciproca [16,17].
Questo potrebbe anche spiegare il fenomeno della simpatia/antipatia “a pelle” che tutti vediamo agire nella quotidianità.
Da questo deriva un terzo importante aspetto legato al «ruolo potenziale del terapeuta come co-regolatore della stato emotivo e mentale del paziente» [16]: quando questo scambio avviene in modo positivo e adattivo, la co-regolazione degli stati emotivi favorisce l’emergere di nuove capacità prima inesplorate; si può supporre che gran parte del processo terapeutico normalmente attribuito alla funzione di “sintonizzazione” e “alleanza terapeutica” abbia a che fare con questo processo [12,30,31].
ESEMPI DEL FUNZIONAMENTO POLIVAGALE IN SITUAZIONI DI EMERGENZA
Per illustrare con semplicità concetti non sempre semplici da descrivere, proviamo ad immaginare alcune situazioni di potenziale pericolo e le conseguenze possibili sul corpo.
Primo scenario. Sono una ragazza e sto andando di sera verso la stazione ferroviaria di una grande città. Stranamente non ci sono molte persone intorno e sento un rumore basso di passi dietro di me e il suono di qualcosa che struscia per terra; ruoto rapidamente la testa e vedo una signora un po’ affannata che trascina una grossa valigia; le sorrido, lei risponde con un sorriso e mi offro di aiutarla; lei ringrazia, mi dice alcune frasi e il mio corpo dallo stato di pre-allarme si posiziona in uno stato di tranquillità. Lo scambio di sguardi, il suono delle voci affannate ma coerenti, la prosodia dei linguaggi indicano che “tutto è a posto” e non c’è motivo di attivare situazioni di difesa.
Altro scenario: rumore di passi, la testa si gira e noto un maschio adulto con vestiti trasandati, volto teso e irrigidito. Si avvicina con passo rapido: al mio timido sorriso tirato risponde con una specie di ghigno; il mio corpo è passato dal pre-allarme all’allarme (affanno per respiro corto, attivazione del sistema simpatico) e inizio ad affrettare il passo e a cercare intorno a me forme di aiuto sociale; individuo una coppia di persone con la divisa e mi dirigo rapidamente verso di loro alzando la voce. Il corpo mantiene il suo stato d’allarme finché non c’è una reale risposta di soccorso e rassicurazione attraverso le parole e i gesti della figura di aiuto. Avverto dei piccoli tremori che si percepiscono attraverso il movimento delle spalle, delle gambe e il suono della voce.
Ulteriore scenario: il personaggio inquietante si avvicina rapidamente e riesce a spingermi contro il muro. Il corpo tenta di attivare una estrema difesa e di opporsi alla spinta verso il muro. L’aggressore con una mano tiene fermo il corpo e con l’altra afferra la borsa. La voce non esce più, l’intero corpo, a partire dalle gambe, si irrigidisce e una sensazione di assenza lo pervade. Anche la vista diventa confusa. Ogni possibilità di reazione è cessata e solo dopo pochi secondi che sembrano eterni si percepisce la cessazione della pressione e il rumore di passi che si allontanano frettolosamente. Il senso di immobilizzazione però permane ancora. Il sistema vagale superiore, dopo aver fallito nei suoi tentativi di reazione pro-sociale e simpatica ha attivato il freezing precedente lo svenimento, dissociando i sensi, anestetizzando il corpo con una sorta di diffuso torpore e di sensazione di irrigidimento totale. Solo dopo che il pericolo è passato e, magari, è arrivato qualcuno con un suono della voce rassicurante (una giovane donna che si avvicina, che mi dice di stare ferma e che cercherà aiuto) il corpo inizia gradualmente a ripristinare le sue funzionalità: il respiro bloccato riparte affannosamente, i tremori iniziano a pervadere il corpo, la temperatura interna si abbassa mentre il sangue gradualmente torna a fluire nelle aree viscerali e nel volto. I tentativi di parlare sono lenti a tornare e solo dopo qualche minuto può essere ripristinato. I ricordi dell’evento rimangono confusi e frammentati. Le emozioni dominanti sono paura, vergogna, impotenza, senso di colpa, rabbia.
Come si può notare molti di questi sintomi sono simili a quelli di un attacco di panico, con la differenza che sono coerenti con la situazione di aggressione e chiunque abbia assistito all’intera scena può definire questa reazioni come dovute allo stato di shock e non a un attacco di panico. Tuttavia, se nei giorni seguenti (o mesi o anni) la giovane donna viene colta dalle stesse sensazioni perché si trova vicina a una stazione ferroviaria, un osservatore esterno potrebbe notare una persona che manifesta inspiegabilmente i sintomi di una forte crisi d’ansia.
Ovviamente questi segnali vanno a inserirsi nel sistema di vita di questa persona e della sua storia; possono scattare sensi di colpa: “Che idiota! Me lo aveva detto mia madre di non venire da sola a quest’ora alla stazione!”; rabbia e disprezzo: “Questa città non è più sicura, è piena di delinquenti!”; autosvalutazione: “Non sono in grado di badare a me stessa, sono costretta a uscire sempre con qualcuno!”, che possono alterare o esasperare difficoltà di vita preesistenti.
Tuttavia, aiutare questa giovane donna a uscire dai suoi sintomi da shock significa, innanzi tutto, riattivare la consapevolezza corporea del suo sistema neurocettivo [16] e rimetterla in condizione di ri-connettere gli elementi frammentati e dissociati relativi alla reazione corporea nella situazione di aggressione.
Significa anche far notare come la reazione del suo corpo alle condizioni di stress sia una reazione di difesa coerente con la situazione vissuta e, come scrive Porges, far «celebrare la capacità del corpo di reagire a situazioni di emergenza in modo adeguato» [17]. I tremori, la debolezza, il senso di affanno, lo sbiancare, il respiro corto, il blocco della voce e altro sono alcune delle normali reazioni primitive, coerenti con la condizione della preda che si trova a fuggire con successo da un aggressore e che abbiamo ereditato evolutivamente in quanto mammiferi.
La nostra appartenenza al genere umano fa sì che la vicinanza sociale, un volto e una voce amichevole, il sentirsi toccare in modo gentile e prevedibile, l’ascolto empatico aiutino a ripristinare più velocemente il senso di sicurezza e a uscire dalla condizione di emergenza.
Costruire un ambiente sicuro, fisicamente e psicologicamente, è il primo passo per sviluppare una psicoterapia con una vittima di situazioni traumatiche.
Successivamente ha senso lavorare sul sistema di relazioni familiari e sulle connessioni di queste ai sintomi manifestati, sottolineando le dinamiche relazionali, i sistemi di significato, i giochi familiari, la storia trigenerazionale alla ricerca di storie alternative [29].
Ma se viene trascurata la parte connessa alla reazione del corpo allo shock o, nel caso di situazioni di trauma complesso, se non viene fatta una attenta osservazione di come si sono evolute e riadattate le reazioni corporee alle continue situazioni di perdita di sicurezza e di senso di impotenza, rischiamo di creare una buona relazione ma non una buona sintonizzazione corporea, riducendo la possibilità di ripristinare la condizione adeguata delle reazioni agli stati di allarme. La persona, cioè, rischierà di mantenere disregolato lo stato di ipervigilanza e gli adattamenti corporei connessi a questo stato, rendendo parziale il lavoro sulle sue relazioni e sulla sua storia. Inoltre, il modo di riadattarsi allo stato di shock spesso è acquisito attraverso i tipici modelli familiari di reazione allo stress che ci aiutano in modo più approfondito nella ricerca dei “doni d’amore” familiari [23].
CONDIZIONI TRAUMATICHE FAMILIARI E MEMORIZZAZIONE PROCEDURALE DEI SEGNALI SENSOMOTORI: PROPOSTA di una integrazione TERAPEUTICA
L’esperienza traumatica è, come abbiamo scritto, un’esperienza che disgrega le componenti cognitiva, relazionale, emotiva, sensoriale che si riproporranno in modi diversi e, spesso, sconnesse l’una dall’altra. La narrazione episodica rischia di essere una ricostruzione a posteriori, verbale, poco collegata alla vera esperienza terrorizzante che invece la memoria corporea registra con un tempo bloccato, memoria che rischia di fissarsi così come è stata registrata anche per anni. Da questo punto di vista l’esperienza traumatica è senza tempo (T zero).
Il terapeuta spesso ascolta scene di violenza raccontate con un tono di voce piatto, distaccato, come se riguardassero qualcun altro, completamente incongruo rispetto al racconto. Quando invece osserviamo il percorso del dolore nel corpo e le manifestazioni dei segnali che il corpo propone attraverso indicatori precisi, che ben si manifestano all’interno della relazione terapeutica, vediamo con chiarezza dove sta la componente disturbata. Seguire questo percorso significa osservare e far osservare al paziente la sequenza di graduale ricongiunzione della dissociazione dal basso verso l’altro ( bottom-up) per poi poter riformulare una narrazione integrata e alternativa del materiale emerso (top-down).
La sequenza bottom-up è: sensazioni – movimenti – emozioni – relazioni – immagini – pensieri.
Per fare avvicinare il paziente alle esperienze traumatiche interne senza riattivare il sistema di allarme (ritraumatizzazione con relativo blocco) [14,19], questi va aiutato a sperimentare le stesse situazioni in condizioni sicure e con la percezione chiara di poter contare su un aiuto solido accanto a sé; deve cioè poter osservare, con distanza e non in modo dissociato, gli effetti disturbanti di queste esperienze nelle sue azioni e relazioni quotidiane e sentire di poter attivare le proprie risorse interiori a suo beneficio, superando il senso di impotenza e/o l’iperattivazione.
A tal fine, individuare i segnali corporei del dolore e delle emozioni connesse è indispensabile per avviare un processo di riconnessione, processo che richiede, sul piano contestuale, attenzione a due aspetti:
– la gestione strategico-contestuale delle situazioni di crisi familiare/relazionale presente;
– l’importanza di stabilire una forte e chiara sintonizzazione corporeo/relazionale con lo psicoterapeuta al fine di costruire una altrettanto solida alleanza terapeutica (usando le parole di Bateson, un nuovo «sistema ecologico») [27].

Sul piano della modificazione dell’attivazione continua da parte dei segnali di allarme disturbanti (trigger) occorre:
– individuare con cura il tipo di reazioni somatiche attraverso una attenta auto-osservazione sensoriale (esperienza di tipo mindfulness e che utilizzi il body-scan) [32];
– una volta individuate le reazioni somatiche, aiutare la persona a rivalutare la propria percezione corporea attuale rispetto a quella del suo passato mettendo in luce le risorse interiori presenti (lavoro immaginativo);
– sulla base delle risorse emerse, aiutare a rivalutare le proprie possibilità nel futuro senza l’interferenza dei vecchi schemi della paura («lasciare il passato nel passato») [19];
– infine, aiutare la persona a riorganizzare e comunicare la diversa percezione e organizzazione di sé al resto del suo mondo sociale per evitare che le “vecchie” reazioni relazionali collusive (basate sulle precedenti esperienze) riattivino i vecchi schemi relazionali.

Lavorare su situazioni di crisi traumatica, quindi, richiede, oltre a una visione relazionale e alla comprensione dei messaggi contestuali, un’attenta osservazione dei segnali corporei soggettivi estendendo il modello del “dono d’amore” [23] a specifiche sensazioni corporee che possono scatenare violente reazioni vagali arcaiche.
La storia della psicoterapia relazionale conosce bene questi elementi, che ne hanno costituito uno dei capisaldi fin dalle origini. Nell’evoluzione attuale, tali competenze possono essere facilmente ampliate al di là dei concetti di sintomo come mossa relazionale o come manifestazione psicosomatica di nodi relazionali irrisolti [33], per avvicinarsi a una visione in cui i segnali corporei soggettivi mostrano direttamente la ferita di episodi relazionali traumatici sofferti, oppure di situazioni relazionali dove l’attenzione al bambino è stata inadeguata, violenta, maltrattante e/o abbandonica .
In questa ottica, i “sintomi” sono il prodotto diretto o indiretto di un tentativo dell’organismo di adattamento omeostatico alla situazione, adattamento parzialmente fallimentare a causa del senso di impotenza e dello scatenarsi di emozioni profonde e penose che si ripropongono continuamente alla presenza degli stimoli scatenanti (trigger).
CASO DI ELENA
E. è una graziosa ragazza di 19 anni che fa la quinta superiore. Viene inviata dal Centro Antiviolenza (CAV) perché alcuni mesi prima ha subìto uno stupro. Alla fine della quarta superiore era stata invitata a una festa al mare dove va con un’amica. Durante la festa qualcuno le offre da bere e il giorno dopo lei e l’amica si trovano nude, in una camera sconosciuta, senza alcun ricordo della notte trascorsa. E. ha il coraggio di denunciare il fatto alla polizia e i genitori la fanno seguire da un proprio avvocato, ma lei preferisce rivolgersi anche al CAV. Le operatrici, dopo aver parlato con lei e la famiglia e attivato le procedure di aiuto legale e il sostegno psicologico, ritengono opportuno proporle anche una psicoterapia.
I sintomi che E. riporta sono quelli classici: incubi, disturbi del sonno, ansia, ipervigilanza, problema a concentrarsi nello studio, tendenza a dissociarsi, difficoltà sociale. Soprattutto sente un gran dolore. Inoltre, riferisce che la sua tendenza ad abbuffarsi il pomeriggio quando è sola (tendenza precedente lo stupro) è molto peggiorata. Anche il suo complicato rapporto con la mamma è peggiorato ulteriormente e ormai si scontrano quotidianamente. E. rifiuta i tentativi di avvicinamento della madre, troppo centrati sul fatto accaduto e non su di lei. Riferisce anche di problemi a scuola, con le compagne e con un’insegnante.
Dalla storia familiare emergono importanti fattori di rischio: la mamma è vissuta in una casa isolata in campagna, con un padre alcolista e violento, ultima di tre sorelle. Durante l’adolescenza le sorelle sono andate via e lei si è occupata della casa e poi dei genitori, cosa che le ha impedito di terminare le scuole superiori. A quanto pare, al di fuori del lavoro è sempre troppo stanca per fare qualunque cosa. È sempre stata iperprotettiva verso E. fino alla pubertà, intorno ai 12/13 anni, quando improvvisamente scoppiano feroci litigi che mutano completamente il rapporto fra loro due. Di pari passo iniziano i problemi a scuola e i fenomeni di bullismo.

Nel suo racconto individuo tre livelli di intervento: le conseguenze attuali connesse all’evento dello stupro, le difficoltà relazionali familiari pregresse e le difficoltà relazionali con i coetanei.
Mi limiterò a descrivere solo il primo livello di intervento come esempio di lavoro sulla sintonizzazione attraverso una ricostruzione sensoriale, vocale e immaginativa.
Nelle prime sedute punto a due obiettivi: costruire con E. una buona relazione per farla sentire al sicuro nel setting terapeutico e ricercare una buona sintonizzazione per aiutarla a entrare in contatto con il suo corpo attraverso l’ascolto delle sensazioni emergenti (respirazione controllata e body scan)2.
Emergono alcuni punti critici di autoascolto del suo corpo: le gambe e la rotazione della testa. Le gambe le sente pesanti e quando cerca di ricordare quanto accadutole si bloccano; sente anche caldo alla testa e difficoltà a ruotarla. Ci prendiamo un po’ di tempo e le segnalo la sua tendenza all’evitamento con lo sguardo (laterale o in basso); E. nota la propria difficoltà connessa alla distanza fisica tra noi, vissuta come troppo vicina (tenendo conto che sono un maschio e la stanza relativamente piccola). Per quanto posso mi allontano con la sedia e lei apprezza il gesto indicandomi la distanza giusta. Lavoriamo quindi sulle sensazioni che le suscita la mia distanza e la possibilità di entrare in uno stato di maggior sicurezza attraverso l’immaginazione di un luogo sicuro. I sintomi si attenuano e nel corso delle prime sedute la sintonizzazione aumenta e si può permettere di approfondire gli aspetti di relazione familiari e a scuola e di come il suo corpo si attiva mentre racconta.
Procediamo molto gradualmente, lasciandole il tempo di decidere quando affrontare direttamente l’evento traumatico, finché, dopo sette sedute, arriva la sua convocazione da parte del magistrato. E. è disperata perché non vorrebbe proprio andare ma deve e, fra l’altro, i genitori insistono che vada con l’avvocato che hanno assunto loro (e non con quello del CAV), decisione contestata da E. che si sente anche in colpa per le forti spese che questa scelta comporta. L’idea di ripetere tutto (o meglio i frammenti che ricorda) la riporta a vivere in modo più forte i sintomi che si stavano attenuando.

Una caratteristica comune tra le vittime quando raccontano le situazioni traumatiche accadute è quella di rivivere e riprodurre lo stesso dolore sperimentato: da questo punto di vista la tradizione della catarsi nel raccontare l’esperienza traumatica è (almeno dal punto di vista di chi lavora con le vittime) un mito psicologico. Questo elemento è spesso ignorato dalle autorità giudiziarie (polizia, magistratura, legali) così come, nel caso di stupro, l’ignorare la tendenza delle vittime a rimanere dissociate e/o congelate durante l’esecuzione della violenza (blocco dorsovagale), soprattutto se hanno percepito la pericolosità del loro tentativo di ribellione che potrebbe coinvolgere anche altri familiari (per es., fratello o madre). Inoltre, la presenza di fattori di rischio nella storia intergenerazionale della vittima aumenta le probabilità della reazione di blocco vagale. Durante le indagini, quindi, le domande che mirano a evidenziare la “collaborazione” o la “accondiscendenza” della vittima all’atto violento sono una vera e propria azione maltrattante nei confronti della vittima stessa che, fra l’altro, rischia di alterare l’attendibilità stessa del racconto. Il ricordo, infatti, già di per sé frammentato, può spingere, anche inconsciamente, a riempire i vuoti con parti esterne alla memoria, alterando i fatti.

Data la situazione chiedo a E. se si sente pronta a lavorare sull’episodio e, con il suo consenso, iniziamo. Dopo una fase di respirazione profonda (inspirazione addominale ed espirazione lenta), inizia a rievocare le scene iniziali della festa mentre l’accompagno usando un tono vocale regolare e basso.
E. focalizza bene che si stava divertendo molto e che era stata attenta a bere poco. Poi l’amica conosce dei ragazzi che le invitano al loro tavolo. Quando si siede, però, rimane infastidita dall’arrivo di due adulti sconosciuti presentati come amici dei ragazzi. Vorrebbe andarsene, sente una forte tensione alle gambe, ma loro insistono a offrirle da bere. Né lei né l’amica riescono a rifiutarsi con decisione. Dopo aver bevuto non ricorda nient’altro. Quando si sveglia la mattina è a letto, nuda, con uno sconosciuto che dorme accanto e quando gira la testa e lo vede rimane spaventata. Chiama l’amica e cerca rapidamente i suoi vestiti. Escono e solo dopo qualche giorno decide di andare a sporgere denuncia contro il parere dell’amica.
Mentre racconta riferisce che le gambe le si stanno bloccando. Le chiedo di tornare all’inizio dell’episodio quando lei sente che c’è qualcosa che non va nelle gambe che si stanno irrigidendo; il suo corpo la sta avvertendo del pericolo, le sue gambe vogliono andar via, ma qualcosa glielo impedisce.
Cerchiamo di chiarire cosa sia questo impedimento: l’imbarazzo, l’iperattivazione e la scarsa dimestichezza nel dire no (connessa alla storia familiare di sottomissione femminile) la bloccano!
Le propongo di immaginare di nuovo questa scena così come lei è oggi, sostenuta dal setting di terapia e di aiutare la ragazza dell’episodio ad andarsene, usando gli esercizi di controllo vagale che abbiamo imparato nelle precedenti sedute.
E. respira profondamente e abbassa lo stato di iperattivazione connesso al senso di allarme. Sente le gambe bloccate; per aiutare a sbloccarle le chiedo di provare a muoverle nel momento presente e di recuperare la sua capacità di correre [18]. Inizia a muovere le gambe come se camminasse velocemente ma senza affanno, proprio come quando si allena alla corsa (valorizzazione della sua risorsa). Quando si sente pronta, con le gambe ben solide, ritorna alla visualizzazione della scena e la E. di adesso aiuta la ragazza visualizzata a calmarsi e a dire “No!”. Poi si osserva mentre corre via da questi uomini! È visibilmente sudata ma soddisfatta.
E.: “Mi sento stanca ma le gambe sono contente di aver potuto fare quello che hanno fatto!” [portarla in salvo!] … [E. sorride, lascia passare una lunga pausa] “Ripensandoci [a quella situazione] è come se avessi lasciato lì la cosa, come se non ci volessi più pensare… e non mi viene più nemmeno in mente!”. [come accaduto fino ad allora]. [trascrizione letterale].

Dalla seduta successiva i sintomi del disturbo del sonno sono cambiati e non pensa più continuamente all’episodio, né deve sforzarsi per evitare di pensarci. Ha affrontato bene anche l’interrogatorio col magistrato senza particolari conseguenze.
Successivamente abbiamo potuto affrontare gli altri due aspetti: bullismo e problemi con la madre, riconnettendoli alle abbuffate pomeridiane. La proposta di una terapia familiare purtroppo viene rifiutata dalla famiglia che riesco a vedere solo una volta. Parla con l’insegnante di quello che le è successo e in cambio ottiene maggior protezione a scuola. Conclude il liceo anche se non con i voti sperati. Dopo l’esame chiede di prendere una pausa dalla terapia per il periodo estivo ma mantenendo il contatto con dei messaggi. Riprenderemo in autunno dopo che ha trovato un lavoro e potremo così affrontare alcune importanti trame familiari.
IL RISARCIMENTO AFFETTIVO DEL BAMBINO INTERIORE: IL CASO DI “RAMBO”
La richiesta di “risarcimento” affettivo, legale ed economico talvolta viene invocata dalle vittime quando si rivolgono alle associazioni di aiuto. La vittima talvolta può esprimere e coinvolgere altri in battaglie mirate ad ottenere una giustizia “legale”; questo è senz’altro legittimo ed è bene che ci siano organizzazioni che aiutino le vittime di abusi a ricevere risarcimenti tramite la via legale oltre a un riconoscimento pubblico dell’ingiustizia subita. Tuttavia, sul piano psicologico, la condizione di sofferenza derivante dalla violenza intrafamiliare comporta una serie complessa di fenomeni che riguardano il bambino ferito che, spesso, se non aiutato correttamente, viene interiorizzato e “nascosto”. È come se questo bambino ferito uscisse dal flusso temporale e rimanesse “congelato” all’epoca degli abusi senza avere possibilità di superare le proprie sofferenze e rivivendole in ogni situazione sentimentale significativa.
Lo psicoterapeuta ha il compito di sintonizzarsi prima di tutto con quel bambino interno, sofferente e arrabbiato, oltre che con la persona attuale, e aiutare il processo di superamento degli elementi dissociativi, favorendo quindi una nuova connessione tra le risorse emotive della parte adulta e quella infantile.
Mi è capitato di lavorare con molti “survivor”, alcuni dei quali militari professionisti, che hanno fatto della sopravvivenza una carriera, anche partecipando a pericolose missioni in zone di guerra; persone in grado di gestire perfettamente la loro emotività in uno stato di emergenza, ma che, in situazioni di pace, non riescono più a controllare la loro collera, risultando agli occhi dei propri cari irascibili e pericolosi, ponendosi quindi dalla parte dell’aggressore.

Massimo è un vero “Rambo”: un militare professionista, attrezzato fisicamente e anche psicologicamente a gestire situazioni complesse e di emergenza e di prendere rapide decisioni in situazioni di forte pericolo di vita. Rientrato in patria dopo la sua seconda missione in zona di guerra presenta grossi problemi nel controllo dell’aggressività; in pochi mesi ha: distrutto l’auto nuova in un incidente stradale con ritiro della patente per superamento dei limiti alcolici; rischiato provvedimenti disciplinari per gravi scatti d’ira in caserma; rischiato di essere lasciato dalla fidanzata; litigato ferocemente con tutti i propri familiari.
Questo perfetto e disciplinato guerriero, sportivo serissimo, non riusciva più a mantenere una relazione stabile con nessuno al di fuori della caserma e, anche là, solo all’interno delle rigide regole militari e nel clima cameratesco. Nella sua convivenza con alcuni colleghi militari è lui che inizia le discussioni con forti provocazioni: “mi aspetto che gli amici vedano i miei bisogni senza che io li debba esprimere, proprio come un bambino!”. Se non lo fanno inizia ad aggredire.
Uno degli episodi che lo hanno portato, suo malgrado, a chiedere una psicoterapia avviene a seguito di un incidente familiare: durante il pranzo di comunione di un suo nipote, aveva minacciato di fare violenza fisica alla sorella perché “aveva stretto le mani al collo del proprio figlio” alla sua presenza; in seguito a questa scena, la fidanzata gli intimò la psicoterapia come unica possibilità per non lasciarlo. In seduta riferisce l’episodio oscillando tra il distacco e rabbiose giustificazioni (“dovevo difendere mio nipote!”).
Solo dopo aver iniziato a lavorare con la sintonizzazione con i segnali interni del suo corpo (forti tensioni e rigidità alle braccia e alle spalle) riesce a formulare una richiesta per sé stesso: “sono stanco di vedere sempre marcio in tutto, gente che trama […], la sensazione che le cose possano sempre peggiorare e che mi spingono alla fuga continua!”.
Trovare un luogo emotivamente sicuro gli permette di iniziare a raccontare alcuni gravi episodi di maltrattamento subiti dal padre; di confidare come sia ferocemente arrabbiato con la madre che non solo non lo proteggeva, ma addirittura istigava queste violenze.
Riconoscere l’esistenza del suo Sé bambino sensibile e arrabbiato lo turba moltissimo, ma è anche l’inizio per scoprire l’esistenza di emozioni diverse da paura, rabbia e disprezzo; sperimenta la possibilità di accedere, gradualmente, ad una più vasta gamma di sentimenti e di provare empatia senza spaventarsi nel sentire le emozioni dell’altro. Riesce a riconoscere che il suo bisogno di arruolarsi appena maggiorenne era legato non solo alla decisione di allontanarsi da casa e dal suo piccolo paese, ma anche a un fatto più antico: nell’infanzia (circa 8 anni) aveva assistito alla malattia di uno zio, vittima di un campo di prigionia tedesco; molto probabilmente affetto da disturbo post-traumatico da stress (DPTS) (“faceva continuamente racconti di combattimento ma senza preoccuparsi che io potessi capire quello che diceva!”) e M. era turbato dal fatto di assistere “a molti suoi comportamenti strani e a come trattasse da serva mia madre che se ne lamentava con me!”.
Visualizziamo le ragioni della debolezza e freddezza della mamma e finalmente riesce a mettersi nei suoi panni: “Lei è stata allevata da orfana, come una serva! Per lei sopravvivere è un successo, qualunque cosa costi. Ha un atteggiamento remissivo verso la vita che non condivido ma posso solo accettarla così com’è! Adesso posso concentrarmi sul poter cambiare me stesso!”.
Dopo ciò la collera inizia a essere più gestibile: riesce a rivedere la scena in cui il padre, durante un litigio, gli fece rompere la testa sul termosifone ed a comprendere come anche lui fosse impotente e solo.
Recupera una grande risorsa interiore: riconosce che la forza per andarsene e seguire percorsi di studio paralleli alla carriera militare era connessa al sostegno, diretto e indiretto, di uno zio materno, diventato un importante medico di una grande città, che lo aveva sempre difeso manifestando fiducia in lui e anche sostenendolo economicamente negli studi.
Dopo circa un anno e mezzo di terapia, M. è diventato un membro rispettato della sua caserma, un leader di riferimento nella squadra sportiva che frequenta e, anche grazie a una parallela terapia di coppia, ha avviato una convivenza sufficientemente buona con la compagna.
Gli chiedo di riassumere il nostro percorso in una lettera che lui scrive con passione e che conclude così: “Ci ritroviamo così ad oggi, sempre intorno a una tavola imbandita, sotto natale, ma questa volta è mio padre quello che minaccia di ammazzare qualcuno. Si scaglia contro di me, reo di non essere più la valvola di sfogo di una famiglia fallita prima ancora di essere creata. Questo episodio è stato il punto di rottura definitivo, figlio del mio lavoro teso a riappropriarmi della mia vita e della serenità, della mia maturità. Grazie alla psicoterapia e all’amore della mia compagna ho deciso che la mia famiglia d’origine rivestirà un ruolo marginale e non mi vedrà cadere più nei suoi tranelli!”
CONCLUSIONI
Il lavoro psicologico con la violenza familiare obbliga i professionisti del settore – psicoterapeuti, psicologi, criminologi, educatori, assistenti sociali (ma anche operatori della giustizia: avvocati, forze dell’ordine e magistrati) – a comprendere le conseguenze che le situazioni traumatiche episodiche e continuative hanno sull’organizzazione psicologica complessiva della persona. Limitarsi a raccogliere i sintomi da trauma, come nel caso del DPTS così come classificati nel DSM-5, sembra fortemente riduttivo e ingiusto rispetto alle grandi sofferenze che le vittime di tali situazioni portano con sé per anni e che non hanno sollievo senza una adeguata e mirata psicoterapia. Ad aggravare tutto c’è la tendenza delle vittime non aiutate a riprodurre contro di sé o contro i propri familiari quanto subito in una trasmissione intergenerazionale che ben conosciamo [7,19,22].
Le nuove scoperte delle neuroscienze [9,13-16,34-37] promettono una nuova alleanza con la psicoterapia [35]: ci suggeriscono metodiche relazionali più strettamente connesse alle sensazioni interne e collegate al funzionamento del sistema limbico e del sistema autonomo, che spiega e amplia tutta la grande tradizione della psicoterapia corporea-analogica da Erickson e Jackson in poi, ma che richiama le intuizioni dei grandi pionieri storici della psicoterapia, a partire da Janet, Charcot e Freud.
In questo lavoro sta sempre più al centro il Sé dello psicoterapeuta e della sua capacità di sintonizzazione con l’altro, capacità che necessita a sua volta di una sempre maggiore consapevolezza del proprio corpo e delle sue reazioni; probabilmente necessita anche di un’organizzazione in team terapeutico per aumentare lo sviluppo delle risorse interne oltre che relazionali, risorse osservabili solo grazie a un puntuale lavoro di rispecchiamento e confronto reciproco.
I concetti di “neurocezione” [16] e del processo riflessivo di sviluppo delle risorse interne tra paziente e psicoterapeuta all’interno della relazione sembrano essere strumenti che ampliano la consapevolezza del bagaglio delle conoscenze in dotazione dei professionisti d’aiuto; tali strumenti, proprio perché potenti nel creare un rapporto intimo, devono essere sviluppati con prudenza e dietro la guida di esperti [17,20,22]. Analogamente, gli strumenti dell’ascolto delle sensazioni e immagini interne e la riconnessione delle parti dissociate richiedono una forte attenzione al timing del paziente che non può mai essere forzato e che va sempre ricondotto alla percezione soggettiva del suo corpo e dell’uso del proprio linguaggio [38].
Gli strumenti di una voce consapevole in quanto espressione del corpo [12,13] e di un volto espressivo permettono infine allo psicoterapeuta di essere una voce che accompagna e rassicura anche nell’affrontare le parti più dolenti del Sé e permettono di ricostruire la propria storia sia sul piano narrativo che sul piano del superamento delle sensazioni disturbate.
Tali strumenti, dunque, ampliano il bagaglio dello psicoterapeuta e rendono più fluido il suo lavoro con risultati più stabili nel tempo e con maggior soddisfazione da parte dei pazienti vittime di situazioni traumatiche, resi ancor più protagonisti del proprio processo di guarigione.
Data l’ampiezza e la pervasività delle situazioni di violenza nella società contemporanea e data la tendenza dei media e dei “social media” ad amplificare le emozioni della rabbia e della paura, ritengo che sia anche un dovere etico dei professionisti dell’aiuto prepararsi in modo sempre più specifico ad aiutare le famiglie a uscire dalla trappola coattiva della perpetuazione intergenerazionale della paura e del dolore, contribuendo a ridurre il numero fin troppo alto di bambini (e non solo) maltrattati.

Ringraziamenti: ringrazio il direttore del CSAPR “Prato”, Gianmarco Manfrida, per l’attenta revisione di questo lavoro e i suoi consigli; la collega Annamaria Mazzeschi per l’aiuto nella traduzione dell’abstract in inglese corretto; la Maestra e Vocal Coach Loredana Lubrano della Jam Accademy di Lucca per il sostanzioso aiuto nei miei strumenti vocali e la riflessione sulla sua influenza nelle relazioni; le colleghe del Centro di Aiuto Psicologico e del Centro di Psicologia della Misericordia di Prato per i suggerimenti ed il confronto sul lavoro quotidiano con le vittime di situazioni traumatiche; il criminologo e psicoterapeuta Silvio Ciappi per le preziose indicazioni bibliografiche e le riflessioni psicopatologiche.
BIBLIOGRAFIA
 1. www.savethechildren.it/cosa-facciamo/pubblicazioni/abbattiamo-il-muro-del-silenzio-il-dossier
 2. Pepler DJ, Catallo R, Moore TE. Consider the children: research informing interventions for children exposed to domestic violence. J Aggress Maltreat Trauma 2000; 3: 37-57.
 3. Pignatelli AM, Loriedo C, Wampers M, Biondi M, Vanderlinden J. Childhood neglect in eating disorders: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Dissociation 2017; 18: 100-15.
 4. Scheeringa MS, Zeanah CH. Symptom expression and trauma variables in children under 48 months of age. Infant Ment Health J 1995; 16: 259-70.
 5. Bogat GA, Levendosky AA, Theran S, von Eye A, Davidson WS. Predicting the psychosocial effects of interpersonal partner violence (IPV). J Interpers Violence 2003; 18: 1271-91.
 6. Levendosky AA. Leahy KL, Bogat A, Davidson WS, von Eye A. Domestic violence, maternal parenting, maternal mental health, and infant externalizing behavior. J Fam Psychol 2006; 20: 544-52.
 7. Linares JL. Intorno all’abuso. Il maltrattamento familiare fra terapia e controllo. Roma: Armando Editore, 2007.
 8. McDonald R, Jouriles EN, Tart CD, Minze LC. Children’s adjustment problems in families characterized by men’s severe violence toward women: does other family violence matter? Child Abuse Neglect 2009; 33: 94-101.
 9. Van der Kolk BA, Fisler RE. Childhood abuse and neglect and loss of self-regulation. Bull Menninger Clin 1994; 58: 145-68.
10. Baldry AC. Bulliyng in schools and exposure to domestic violence. Child Abuse Neglect 2003; 27: 713-32.
11. Ciappi S. Ritratto di una mente assassina. Trauma attaccamento e dissociazione in un killer seriale. Milano: Franco Angeli, 2015.
12. Troisi GR. La voce la memoria corporea e la relazione in psicoterapia. Terapia Familiare 2016; 49: 33-55.
13. Troisi GR. Kurt Cobain e Marlone Brando: ri-tratti di voce. In: Ciappi S, Schioppetto G (a cura di). Criminologia narrativa. libreriauniversitaria.it edizioni, 2018.
14. Van der Kolk BA. Il corpo accusa il colpo. Mente, corpo e cervello nell’elaborazione delle memorie traumatiche. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2015.
15. Farina B, Liotti G. Dimensione dissociativa e trauma dello sviluppo. Cognitivismo Clinico 2011; 8: 3-17.
16. Porges SW. La teoria polivagale: fondamenti neurofisiologici delle emozioni, dell’attaccamento, della comunicazione e dell’autoregolazione. Roma: Fioriti Editore, 2014.
17. Porges SW. La guida alla teoria polivagale. Il potere trasformativo della sensazione di sicurezza. Roma: Fioriti Editore, 2018.
18. Gallese V, Migone P, Eagle M. La simulazione incarnata: i neuroni specchio. Le basi neurofisiologiche dell’intersoggettività e alcune implicazioni per psicoanalisi. Psicoterapia e Scienze Umane 2006; 40: 543-80.
19. Levine P. Esperienze somatiche nella risoluzione del trauma. Roma: Astrolabio, 2014.
20. Cancrini L. La cura delle infanzie infelici. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2013.
21. Di Caro S. La psicoterapia del distacco. Dinamiche intrapsichiche, funzionamenti familiari e trattamento del lutto in terapia relazionale. Roma: Alpes Italia, 2017.
22. Benjamin LS. Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità. Roma: LAS, 1999.
23. Benjamin LS. Terapia ricostruttiva interpersonale. Roma: LAS, 2004.
24. http://www.repubblica.it/esteri/2018/07/18/news/thailandia_alle_13_ora_italiana_la_prima_conferenza_stampa_dei_baby_calciatori-202057324/
25. Bowlby J. Attaccamento e perdita, vol. 1: l’attaccamento alla madre. Torino: Bollati Boringhieri, 1999.
26. Cancrini L. L’oceano borderline. Racconti di viaggi. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2006.
27. Bateson G. Verso un’ecologia della mente. Milano: Adelphi,1976.
28. Bateson G. Mente e natura. Milano: Adelphi, 1989.
29. Manfrida G. La narrazione psicoterapeutica. Milano: Franco Angeli, 2014.
30. Friedlander ML, Escudero V, Heatherington L. Alleanze terapeutiche nella terapia di coppia e della famiglia. Roma: Firera & Liuzzo, 2010.
31. Horvath AO, Bedi RP. The alliance. In: Norcross JC (ed.). Psychotherapy relationships that work: therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press, 2002.
32. Kabat-Zinn J. Mindfulness-based interventions in context: past, present and future. Clinical Psychology: Science and Practice 2003; 10: 144-56.
33. Haley J. Terapia del problem solving. Milano: Franco Angeli, 2010.
34. Ogden P, Minton K, Pain C. Il trauma e il corpo. Manuale di psicoterapia sensomotoria. ISC editore, 2013.
35. Onnis L. Una nuova alleanza tra psicoterapia e neuroscienze. Milano: Franco Angeli, 2015.
36. Damasio AR. L’errore di Cartesio. Emozione, ragione e cervello umano. Milano: Adelphi, 1995.
37. Gallese V, Lakoff G. The brain’s concept: the role of the sensory-motor system in reason and language. Cogn Neuropsychol 2005; 22: 455-79.
38. Bateman AW Fonagy P. Il trattamento basato sulla mentalizzazione: psicoterapia con il paziente borderline. Milano: Raffello Cortina Editore, 2006.