Commento all’articolo di Roberto Pezzano

Massimo Pelli



Il lavoro di Roberto Pezzano ci presenta una sintesi del modello di intervento chiamato “dialogo aperto” che ha dato buoni risultati come metodo di trattamento nelle crisi psicotiche e negli esordi schizofrenici riducendo il tempo di ospedalizzazione, le dosi dei farmaci, la frequenza delle ricadute: modello che ha le sue radici nell’epistemologia sistemica (ma anche nel costruzionismo sociale postmoderno) ed è stato sperimentato e sviluppato in Finlandia a partire dagli anni ’80 dall’équipe del dr. Yaakko Seikkula [1]. Nella seconda parte viene descritto il progetto di formazione, finanziato dal Ministero della Salute su proposta della regione Piemonte, che vede coinvolti otto Dipartimenti di Salute Mentale di diverse Regioni italiane (Torino, Genova, Savona, Modena, Roma e Catania) con l’obiettivo di valutare la trasferibilità e l’applicazione di questo metodo alla realtà dei Servizi pubblici per la salute mentale in Italia e contemporaneamente mettere le basi per una formazione degli operatori alla pratica del dialogo aperto. La presentazione del metodo è molto chiara e altrettanto il racconto dell’esperienza di formazione, resta da verificare la trasferibilità di questa modalità di intervento nella nostra realtà visto che la sua applicazione richiederebbe i necessari cambiamenti a livello organizzativo nei servizi, ancora molto orientati sulle prestazioni erogate dalle strutture piuttosto che sui percorsi di trattamento.
Lunga vita al “dialogo aperto” se questo è il modo con cui la comunità scientifica può finalmente rivalutare la ricchezza che l’approccio sistemico propone sia come lettura della situazione psicopatologica sia di intervento, e che, in anni recenti, è caduto in discredito a vantaggio di un ritorno ad una lettura che privilegia i fattori biologici e di altri modelli esplicativi della sofferenza mentale.
Il dialogo aperto è un metodo di trattamento che ci auguriamo possa ridurre quel gap tra psichiatria e terapia familiare di cui ci ha parlato Jacques Miermont nel suo lavoro pubblicato nell’ultimo numero del 2016 della nostra rivista [2]. La progressiva emarginazione (dopo la straordinaria diffusione negli anni ’80) della terapia familiare come strategia di intervento adottata dai Servizi Pubblici, a mio avviso, va ricollegata a due “distorsioni” con cui gli operatori sistemici hanno applicato la teoria sistemica alle pratiche di cura dei pazienti gravi. La prima è quella di non aver saputo evitare connessioni causali tra l’origine del disturbo e le disfunzioni familiari, in modo tale che la famiglia, già sotto pressione per i sensi di colpa, la vergogna (leggi stigma) e i vissuti di impotenza ha così ricevuto conferma del suo cattivo funzionamento sviluppando un atteggiamento simmetrico e/o di boicottaggio implicito o esplicito.
La seconda è stata la sottovalutazione della sofferenza soggettiva e dell’inadeguatezza del paziente (retaggio delle origini della terapia familiare che nasce contrapponendosi alla diagnosi e a tutto ciò che poteva riguardare il mondo intrapsichico del paziente, non a caso detto designato). Così come non è un caso se nel contesto psichiatrico la terapia familiare è spesso una richiesta dello staff medico piuttosto che una richiesta della famiglia che, anzi, meno si sente accolta e più tenta di spostare l’attenzione dei curanti sul cattivo funzionamento del paziente.
Al contrario la prospettiva sistemica ci sollecita a guardare al “sistema terapeutico” come risultato dell’unione tra lo staff di operatori e famiglia che nell’ascolto e nel rispetto reciproco devono poter collaborare per co-costruire una “nuova” comprensione di ciò che sta accadendo e condividere il percorso di cura. L’équipe di operatori deve poter funzionare come “fattore di co-evoluzione” affinché il sistema familiare possa riattivare le risorse necessarie a superare le difficoltà che rendono difficile, a volte estremamente difficile, il percorso di svincolo del figlio-paziente.
È il ricevente (il team di operatori) che crea il contesto e attraverso l’attribuzione di un contesto dà significato a ciò che avviene (parafrasando Basaglia: dobbiamo scegliere se occuparci della storia di una malattia o della storia di una persona. I terapeuti sistemici, insieme a Basaglia e a Bateson, scelgono di occuparsi della storia della persona). Ci ricorda Bateson: «Questa capacità di creare il contesto è l’abilità del ricevente e acquisirla è la sua parte della co-evoluzione» [3]. Questo gli psichiatri lo sanno bene, solo lo usano per costruire la loro impostazione medicalizzata di cura. Sono le nostre premesse e le nostre teorie che guidano la nostra osservazione e attraverso cui costruiamo la realtà esterna. Ma è la prospettiva sistemica che ci chiede di fare attenzione a che il campo di osservazione sia abbastanza ampio da includere l’osservatore e il contesto in cui si verifica la situazione per cui siamo stati chiamati, cioè la situazione interpersonale.
Queste premesse sono anche le radici del dialogo aperto che storicamente discende dall’esperienza di Alanen, un altro finlandese che aveva sviluppato un metodo chiamato “trattamento adattato ai bisogni” e che rappresenta a tutt’oggi un interessante modello di trattamento per i pazienti in crisi psicotica e le loro famiglie e che può essere applicato all’assistenza pubblica. Il modello viene definito “adattato ai bisogni” in quanto il programma terapeutico deve essere flessibile e deve poter prevedere strumenti diversificati a seconda delle necessità (dal trattamento farmacologico, alla psicoterapia individuale, alla terapia familiare e dove necessario l’utilizzo del ricovero e della funzione riabilitativa).
È quindi una “terapia su misura” per le psicosi schizofreniche, che nasce dalla constatazione della radicale eterogeneità delle forme cliniche della schizofrenia che a sua volta ci sollecita a promuovere un’integrazione tra diversi trattamenti: in definitiva promuovere trattamenti multidisciplinari e multiprofessionali in grado di confrontarsi con la complessità della patologia psicotica.
Ma alla flessibilità e all’integrazione di diversi trattamenti (e di molti terapeuti) dobbiamo aggiungere altri 2 importanti tasselli che fanno parte essenziale del modello, anche nel dialogo aperto: l’intervento precoce e la riunione di trattamento.
L’intervento precoce prevede che entro 24 ore dalla segnalazione di una crisi acuta intervenga un’équipe multidisciplinare che organizza una visita domiciliare e una riunione familiare allargata a parenti, amici, vicini, altri professionisti già coinvolti (qui non possiamo non ricordare la terapia di rete di Speck [4] che tutti abbiamo nel cuore dall’inizio degli anni ’80). È anche importante sottolineare che l’équipe rimane stabile per tutto il percorso di trattamento (la continuità del trattamento e dell’équipe, nell’esperienza italiana, nonostante sia stata sempre invocata, quasi mai è stata protetta).
La riunione familiare allargata (la riunione di trattamento come si chiamerà nella pratica dialogica) rappresenta il principale strumento di valutazione e di presa in carico di un esordio psicotico, con l’obiettivo di creare un contesto fortemente collaborativo tra équipe, paziente e famiglia, e diventa nel dialogo aperto il perno di tutto il trattamento.
Qualcuno penserà che tutto questo non è molto diverso dall’esperienza che una generazione di professionisti ha fatto nei nostri servizi pubblici affrontando la patologia grave: il trattamento era ed è un processo continuo che integra differenti saperi e metodi terapeutici attraverso una stretta collaborazione tra i diversi professionisti, la famiglia e il paziente riconoscendo nell’alleanza terapeutica il principale strumento di cura.
Anche il dialogo aperto nasce da questa impostazione in cui possiamo riconoscere ancor più le radici sistemiche e batesoniane della filosofia che sostiene la prassi clinica che infatti ruota intorno alla “riunione di trattamento” con finalità e obiettivi simili, ma arricchita dai principi dialogici di Bachtin il cui scopo principale è di generare un “dialogo terapeutico” che diventa così il vero strumento trasformativo dell’incontro terapeutico attraverso quelle che sono le dimensioni specifiche ricordate da Pezzano: aiuto immediato, prospettiva di rete sociale, flessibilità e mobilità, responsabilità, continuità dell’intervento, tolleranza dell’incertezza, il dialogo aperto e la polifonia.
L’obiettivo è di ridurre, per quanto possibile, l’ospedalizzazione dei pazienti che presentano una crisi psicotica e di privilegiare l’assistenza territoriale. Anche qui l’incontro tra famiglia e operatori determina la nascita di un nuovo sistema da cui parte una nuova storia, con il fine di costruire una collaborazione che porti a una condivisione di significati e di obiettivi tra tutti i partecipanti.
La riunione di trattamento, dal momento della richiesta e lungo tutto il percorso terapeutico, è il luogo (e l’unico luogo, nel senso che non sono previsti altri incontri separati tra famiglia e operatori e tra gli operatori) nel quale si raccolgono informazioni, si decodifica la richiesta, si attribuiscono significati alternativi, si prendono le decisioni in merito al trattamento. La forma del dialogo aperto garantisce la trasparenza e il rispetto con cui si ascoltano i diversi punti di vista, la danza relazionale e comunicativa che si svolge durante l’incontro segue regole ben definite in cui la conversazione si sviluppa a partire da domande aperte che lasciano il più ampio margine ad ognuno dei presenti di posizionarsi (anche restando in silenzio) dove ritiene più opportuno e di poter iniziare a parlare delle questioni che secondo lui sono le più rilevanti in quel momento. In questa organizzazione dell’incontro risentiamo echi selviniani (ipotizzazione, circolarità e neutralità) ed echi del costruzionismo sociale (la pretesa parità dei partecipanti e il reflecting team di P. Andersen). Infatti, tutti sono presenti fin dall’inizio e tutto ciò che riguarda il trattamento viene discusso tra tutti i partecipanti. Anche la riflessione dell’équipe viene proposta direttamente affinché la famiglia ascolti la conversazione tra gli operatori e vi partecipi commentandola a sua volta.
L’incontro di trattamento ha 3 funzioni:
1. Raccogliere informazioni sul problema e a partire da come la famiglia ha descritto il problema del paziente con il proprio linguaggio, attraverso il dialogo, cercare di dare significato al comportamento che è stato definito come problema. La conversazione, e quindi la costruzione di un nuovo linguaggio sul problema (rinarrazione), dissolve il sistema determinato dal problema [5].
2. Costruire il piano di trattamento e prendere tutte le decisioni necessarie sulla base del problema che è stato descritto durante la conversazione
3. Generare un dialogo terapeutico. Questo sembra essere il cuore del trattamento: la conversazione negli incontri tra i membri dello staff e la rete sociale del paziente ha lo scopo di generare un dialogo che faccia emergere nuovi punti di vista e nuovi significati che rompano le rigidità degli schemi che hanno portato alla situazione di stallo e di blocco evolutivo. Dalla prospettiva di Bachtin si richiede un processo attivo da parte dell’équipe nell’ascolto e nella conduzione della conversazione.

La capacità di favorire il dialogo aperto diventa un precondizione per il cambiamento e un’esperienza di cura nell’incontro con il sistema di riferimento. È una conversazione in cui i partecipanti sono coinvolti reciprocamente in un processo di comprensione, di apprendimento e di attribuzione di significato. È fondamentale la condivisione dell’esperienza emotiva, la creazione di un senso di cooperazione, e di un nuovo linguaggio condiviso che si fondano sull’ascolto e il rispetto per l’altro.
Tollerare l’incertezza, la pratica dialogica e la polifonia della rete sociale sembrano essere principi fondanti la filosofia di questo trattamento. Condividiamo tutti noi sistemico-relazionali che “è necessario passare dall’analisi della struttura familiare o dalla diagnosi del paziente all’analisi dell’interazione… tra i partecipanti al processo”, senza però negare che capire la struttura della famiglia può essere utile così come avere un’idea della “forma psicopatologica” con cui si evidenzia la sofferenza soggettiva.
Vorrei concludere con due considerazioni:
• I principi che supportano la filosofia del dialogo aperto richiamano la dimensione della medicina narrativa, nel senso attuale di una metodologia d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa. La narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura. Lo scopo, anche qui, è la costruzione condivisa di un percorso di cura personalizzato (quindi adattato ai bisogni) fondata sulle partecipazione attiva dei soggetti coinvolti nella malattia e nel processo di cura in modo che vengano coinvolti nelle scelte. Le persone, attraverso le loro storie, diventano protagoniste del percorso di cura [6].
• L’esperienza italiana, più che trentennale, a seguito della riforma psichiatrica, il pur lento completamento del circuito assistenziale (all’inizio “erano” il CSM e il Servizio di diagnosi e cura, come gli avamposti nel deserto dei Tartari), l’evidenza della complessità della malattie mentali gravi, e quindi la necessità di integrare i percorsi terapeutico-assistenziali tra servizi e tra équipe di operatori diversi e di diverse strutture hanno messo in primo piano, tra gli strumenti di cura, le capacità relazionali di governare sistemi così complessi come quelli dedicati alla cura. L’integrazione tra ospedale e territorio è stato uno dei punti chiave e cardine dell’intervento psichiatrico nei casi da acuzie. Infine, la consapevolezza, sperimentata sul campo, della necessità di accogliere e comprendere le famiglie per attivarne le risorse ha costituito un filo rosso che ha percorso tutta la storia dei Servizi pubblici, con alterni risultati, come ricordavo all’inizio, ma anche con grandi soddisfazioni, come quella dei gruppi multifamiliari che sono stati e sono uno straordinario crogiolo di risorse e di confronto, di riduzione dell’impotenza e dello stigma e di ponte di collegamento con le realtà sociali dove reperire nuove possibilità di inclusione. I terapeuti si­ste­mico-relazionali che lavorano nei servizi pubblici dovrebbero poter costruire ponti tra i sistemi coinvolti nella cura per la collaborazione e la cooperazione, in modo tale che il nuovo sistema che si crea nell’incontro tra famiglia ed équipe offra opportunità di crescita e di cambiamento. Senza però dimenticare che i due lati del confine non hanno lo stesso peso nella co-evoluzione (e qui prendo le distanze dalla proposta paritaria del dialogo aperto di chiara impostazione postmoderna), perché il lato dell’ospedale è responsabile delle decisioni sul trattamento.
BIBLIOGRAFIA
1. Seikkula J. Il dialogo aperto. Roma: Giovanni Fioriti, 2014.
2. Miermont J.Terapia familiare e malattie mentali complesse. Ecologia della Mente 2016; 39: 236-49.
3. Bateson G (1979). Mente e natura. Milano: Adelphi, 1984.
4. Speck RV, Attneave CL. La terapia di rete. Roma: Astrolabio, 1976.
5. Anderson H, Goolishian HA. Il cliente è l’esperto: il “non saper” come approccio terapeutico. In McNamee S, Gergen K. La terapia come costruzione sociale. Milano: Franco Angeli, 1998.
6. Spinsanti S. La medicina vestita di narrazione. Roma:Il Pensiero Scientifico Editore, 2016.