L’esperienza del “dialogo aperto”
nel Dipartimento di Salute Mentale
di Catania 4 e Caltagirone Palagonia

Roberto Luigi Pezzano2



Il progresso scientifico si muove su due tipi di movimenti solo apparentemente contrapposti: quello delle ricerche che tende a verificare ipotesi già formulate e quello preparato dai dati che esso non spiega, portando alla formulazione delle nuove ipotesi. Inevitabile all’interno di una comunità professionale percepi­re come rassicuranti e lodevoli le prime, come pericolosi e da osteggiare i secondi. Sceglieremo per questa rubrica, all’interno di una letteratura ormai vastissima e spesso ripetitiva sulla terapia, lavori del secondo tipo. Parlando di “idea nuova” ne supporremo sempre il significato propositivo. Sperando di dare un contributo al­lo sviluppo di una scienza realmente “riflessiva”: capace cioè, nel senso di Bateson, di comprendere se stessa nel campo della propria osservazione.


Scientific progress moves along two lines which are only apparently in contradiction: one belongs to research which aims at verifying hypotheses already for­mulated, the other being prepared from data which the hypotheses do not explain and leading to no formulation of new. Inevitable, for the professional community to perceive the former as encouraging and praise worthy and the latter as dangerous and hostile. For this section, a careful selection has been made from the literature on therapy, today very extensive and often repetitive, concerning works of the second type. Referring to a “new idea”, we will always take it as a proposal while at the sa­me time we hope to bring a contribution to the development of a really “reflexive” science: that is, capable, as Bateson says, of looking carefully into itself.


El progreso científico evoluciona en dos direcciones opuestas: una lleva a realizar investigaciones que tienden a verificar hipótesis ya enunciadas y la otra a reali­zar investigaciones que formulan nuevas hipótesis. Es inevitable que la comunidad de profesionales considere el primer tipo de estudios más confiables y elogiables mientras que los segundos, se consideren peligrosos y generadores de hostilidad. En esta sección han sido seleccionados solo trabajos del segundo tipo, dada la amplitud y a menudo la repetición de la literatura dedicada a la terapia. Al hablar de una “idea nueva” lo haremos siempre desde un punto de vista de propuesta, esperando poder contribuir al desarrollo de una ciencia realmente reflexiva que en el sentido de Bate­son, sea capaz de auto observación.



Riassunto. L’approccio finlandese del “dialogo aperto” (Open Dialogue Approach) rappresenta un modello-intervento innovativo nel trattamento delle crisi psichiatriche d’esordio che introduce nuovi importanti elementi nella “presa in carico” all’interno dei servizi psichiatrici pubblici e nella conduzione degli incontri psicoterapeutici. L’articolo descrive l’esperienza (ancora in corso) di uno degli otto Dipartimenti di Salute Mentale italiani (DSM) – quello del Modulo DSM Catania 4 e del Modulo DSM Caltagirone Palagonia – selezionati per avviare tale sperimentazione in Italia con l’obiettivo di verificare la possibilità di implementazione nei DSM italiani di questo modello, visti i risultati significativi ottenuti in Finlandia in seguito alla sua applicazione, risultati che hanno mostrato, negli ultimi anni, una notevole riduzione di esordi psicotici.

Parole chiave. Dialogo aperto, Open Dialogue Approach, esordi psicotici, psicosi, schizofrenia, salute mentale.
Summary. The experience of “open dialogue” in the Department of Mental Health of Catania 4 and Caltagirone Palagonia. The Finnish approach to the open dialogue (Open Dialogue Approach) represents an innovative intervention-model, concerning the treatment of the debut of psychiatric crisis, that introduces new essential elements in the “taking charge” within the public psychiatric services and the direction of the psychotherapeutic meetings. The article describes the (ongoing) experience in one of the eight Italian Departments of Mental Health – the one from Catania 4 and Caltagirone Palagonia – selected to start this trial in Italy with the purpose of verifying the possibility to implement this model into the Italian Departments of Mental Health, having regard to the significant results achieved in Finland following its application that showed, in the latest years, a remarkable decrease of the onset of psychosis.

Key words. Open dialogue, Open Dialogue Approach, onset of psychosis, psychosis, schizophrenia, mental health.
Resumen. La experiencia del “dialogo abierto”  en el Departamento de Salud Mental de Catania 4 y de Caltagirone Palagonia. El enfoque finlandés del diálogo abierto (Open Dialogue Approach) representa un modelo de intervención innovador en el tratamiento de los primeros episodios de crisis psiquiátrica que introduce nuevos elementos importantes relativos a la atención del paciente en los servicios psiquiátricos públicos y al enfoque de los encuentros psicoterapéuticos. El artículo describe la experiencia (aún en curso) de uno de los ocho Departamentos de Salud Mental italianos – el de Catania 4 y  de Caltagirone Palagonia – seleccionados para empezar dicha experimentación en Italia con el objetivo de averiguar la posibilidad de implementar este modelo tras los importantes resultados obtenidos en Finlandia que, en los últimos años, han demostrado una reducción considerable de los primeros episodios psicóticos.

Palabras clave. Diálogo abierto, Open Dialogue Approach, primeros episodios psicóticos, psicosis, esquizofrenia, salud mental.


Tutto inizia nel 1968 con il progetto “Turku Schizophrenia Project” nella Finlandia meridionale.
Il gruppo di ricerca, coordinato da Yrjo O. Alanen [1] ha l’obiettivo di sviluppare un intervento/trattamento integrato destinato alle persone con disturbi schizofrenici e alle loro famiglie.
Intervento integrato nel senso che prevede l’utilizzo, oltre l’intervento farmacologico, di diversi strumenti psicoterapeutici, il modello psicoanalitico e quello sistemico familiare, con continua supervisione e con interventi riabilitativi e/o sociali a seconda di quale può essere il bisogno specifico della persona e della famiglia, quindi un “approccio adattato al bisogno”.
Un approccio che coinvolge più figure professionali (équipe multi-professionali) e che prevede incontri regolari con le famiglie e con le persone con disagio in un contesto in cui si favorisce la collaborazione/condivisione/cooperazione. Tutto ciò nasce dall’idea di fondo che le persone, pur avendo una stessa diagnosi, possono avere bisogni diversi evitando quindi risposte pre-formate e standardizzate da parte dei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) pubblici che a volte, invece, producono percorsi standardizzati e a volte cronicizzanti.
Sulla scia di questo progetto, negli anni ’80 se ne sviluppa uno analogo presso l’Ospedale di Keropudas di Tornio, in Finlandia, in collaborazione con il Dipartimento di Psicologia dell’Università di Jyvaskyla, coordinato da Yaakko Seikkula e dai suoi collaboratori, che definisce il suo nuovo modello/intervento sulle crisi psicotiche “open dialogue approach” ovvero “approccio del dialogo aperto” [2-7].
Quest’ultimo modello rispetto al precedente introduce dei nuovi elementi nella presa in carico della persona e della famiglia e delle persone coinvolte della rete sociale e soprattutto nella conduzione degli incontri psicoterapeutici. In questo progetto gli operatori sono formati in terapia familiare. Rispetto, quindi, al lavoro svolto da Alanen, questa nuova modalità coinvolge in una riunione di gruppo la persona con disagio, i suoi familiari e gli amici e i professionisti coinvolti. Qualunque decisione viene presa in un contesto collaborativo.
Descrivere in poche pagine il lavoro di Seikkula e dei suoi collaboratori non è facile: ci scusiamo in anticipo se qualcosa verrà omessa o dimenticata.
Nello specifico il dialogo aperto prevede 7 principi chiave:
1. Aiuto immediato
2. Prospettiva di rete sociale
3. Flessibilità e mobilità
4. Responsabilità
5. Continuità Psicologica
6. Tolleranza all’incertezza
7. Dialogo (polifonia)

In sintesi, nei DSM si formano delle mini-équipe di almeno due operatori che rispondono, entro le 24 ore, alla richiesta di aiuto.
Si coinvolge e si chiede alla persona e ai suoi familiari chi può essere presente agli incontri oltre loro.
Tutti i componenti della riunione sono responsabili in modo che ci sia una collaborazione condivisa.
Le domande degli operatori non sono preordinate ma è una co-costruzione che avviene nel qui ed ora e quindi non esistono certezze, ma possibilità diverse e pertanto una conduzione sempre aperta e imprevedibile.
La mini-équipe che ha avuto il primo contatto/incontro ha la responsabilità di seguire la famiglia fino alla fine del progetto che può successivamente prendere altre strategie, quali quelle individuali, di sostegno e cosi via.
Prima di ogni scelta si cerca di dare tempo e modo di comprendere insieme, familiari e operatori, quelle che possono essere le scelte da prendere, quindi tollerare le incertezze anche per evitare risposte pre-formate degli operatori, aspettare qualche giorno prima di decidere terapia farmacologica, ricovero (che, se necessario, ribadiamo, viene effettuato), quindi aspettare per le decisioni più adeguate al bisogno di quel momento.
Durante gli incontri tutti hanno diritto alla parola e/o ai silenzi, ogni voce va ascoltata e rispettata, ognuno col suo punto di vista. Utilizzare domande aperte in modo da promuovere un dialogo che mobilita nuove risorse nella persona, nella famiglia e negli operatori. Quindi un dialogo/conversazione aperta, partecipata, trasparente.

Altri punti importanti del dialogo aperto sono: il reflecting team e la valorizzazione del momento presente.
Il reflecting team è il prodotto di Tom Andersen [8]. Nel dialogo aperto la riflessione degli operatori viene fatta/svolta davanti alla famiglia e non dietro uno specchio unidirezionale. Le emozioni, le idee, i punti di vista di ogni operatore vengono comunicati alla famiglia; nel frattempo, ogni componente della famiglia può scegliere di restare o di alzarsi e andare via. Dopo aver ascoltato gli operatori, questi ultimi chiedono ai familiari se hanno dei commenti da riportare, quindi c’è una riflessione dei familiari sui commenti degli operatori.
Altro punto importante è la valorizzazione del momento presente, soprattutto nei probabili esordi psicotici: restare nel qui ed ora durante l’incontro. Usare le parole dei familiari e della persona che sta vivendo un momento particolare di sofferenza, ed è in questi momenti che la persona può esprimere la sua angoscia, anche in modo confusivo, allucinatorio e/o delirante; ascoltiamo la voce delle sue emozioni e quella dei suoi familiari: forse è possibile dire quello che non era possibile dire in altri momenti. Gli operatori presenti per la prima volta non hanno ipotesi preconcette, tutto si costruisce in quell’incontro, quindi quando si chiude l’incontro tutto viene rimandato a quello successivo.

Certamente la brevità di questi due punti fa perdere la complessità dell’intervento ma ci sono già le condizioni su cui riflettere. Per approfondire l’argomento, suggeriamo la lettura dei testi indicati in bibliografia [9-12].
PROGETTO CCM IN ITALIA
Con la pubblicazione di alcuni articoli di Yaakko Seikkula, curata da C. Tarantino [13], e con il contemporaneo Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018 che prevedeva di promuovere, fra altri progetti, il benessere mentale nei bambini e negli adolescenti, il Dipartimento della prevenzione della ASL 1 di Torino [14] formula un progetto sperimentale che ha come obiettivo la possibilità di implementare nei dipartimenti di salute mentale il modello del dialogo aperto, visti i risultati significativi nei confronti degli esordi psicotici che negli ultimi anni in Finlandia si sono notevolmente ridotti. Per avviare tale sperimentazione sono stati scelti 8 DSM dal Nord al Sud: i dipartimenti della ASL TO1 e 2; il dipartimento di Ascoli Piceno (in prima battuta, ma uscirà quasi subito dalla ricerca); i DSM della ASL Roma A e H; quelli di Savona e di Trieste; il dipartimento di Catania e, successivamente, il dipartimento di Modena. Un ruolo importante in questo progetto lo riveste il CNR che ha il compito di valutare monitorare tutti i passaggi del progetto [15].
Una volta approvato il progetto dal Ministero, si è passati alla formazione che ha previsto un primo incontro a Torino con tutti i formatori finlandesi e tutti i dipartimenti che partecipano al progetto. La formazione è iniziata a febbraio del 2016 dividendo gli 8 dipartimenti in due gruppi. Il primo gruppo ha svolto la formazione a Torino ed era composto dai due DSM di Torino e da alcuni operatori del privato sociale, dal DSM di Savona e da quello di Trieste, con la supervisione di Mia Kurty e Kurt Walanen. Contemporaneamente due operatori, M. Macario e B. Tibaldi, sono stati scelti per fare la formazione a Londra per poi riportarla a loro volta ai DSM citati. Il secondo gruppo è costituito dai DSM di Roma, da quello di Modena e da quello di Catania e ha come sede di formazione Roma, con la presenza di tre operatori norvegesi che partecipano alla formazione. La supervisione finlandese è condotta da Jorma Ahonen e Pekka Bochers, con due supervisori italiani Jimmi Ciliberto e Nina Saarinen, già formati sul dialogo aperto. La formazione prevedeva due incontri ogni mese con simulate, videoregistrazioni, lavori di gruppo, discussioni di gruppo nella forma di team riflessivi, formazione attenta alle emozioni degli operatori e una piccola parte alla teoria.
L’ESPERIENZA DEL DIALOGO APERTO NEI TEAM DI CATANIA E CALTAGIRONE
L’esperienza del DSM di Catania (Modulo DSM Catania 4 e Modulo DSM CaltagironePalagonia) ha inizio a febbraio 2016, quindi contemporaneamente alla formazione si comincia prendere in carico le famiglie con la pratica dialogica; così avviene anche negli altri dipartimenti che aderiscono al progetto, con la costituzione dei team. Si formano quindi due team a Catania (composti da Auteri MJ, Calabretta MS e Salmeri R il primo; da Coffa N, Patti G e Pezzano R il secondo) e un team a Caltagirone (Barone R, Morretta A e Pezzano R), in modo che i team comincino a sperimentare la conduzione degli incontri pur provenendo da formazione diversa e con ruoli diversi.
In questo nuovo setting gli operatori sono in una posizione paritaria, una risorsa al di là del ruolo e della formazione: ognuno è una risorsa per gli altri sia per gli operatori che per i familiari. Si cerca di arrivare ad una “ danza condivisa”, pur con le differenze interne, che nasce durante l’incontro.

L’esperienza formativa con i didatti finlandesi, focalizzata molto sugli operatori più che sulla teoria e sulle strategie terapeutiche, ha fatto conoscere molti aspetti emotivi/affettivi degli operatori coinvolti, quindi chi ha una formazione individuale e/o familiare ha potuto trovarsi nella nuova condizione di vedersi negli incontri in maniera diversa dai soliti e ridondanti colloqui individuali e familiari.
Descrivere in maniera articolata e profonda l’esperienza della formazione e l’esperienza degli incontri con le famiglie ancora non è facile per noi, visto che la formazione è durata 8 mesi e gli incontri con i familiari sono alcuni chiusi altri ancora in corso; quindi siamo ancora dentro sia emotivamente sia terapeuticamente e avremmo bisogno di più tempo per descrivere in dettaglio la dialogicità avvenuta nell’incontro con le famiglie. Descriviamo quelli che per noi sono stati i due punti iniziali e fondamentali in questa esperienza nel nostro Dipartimento. Ci vorrebbero più tempo, più ascolto, più riflessioni, più formazione per una descrizione più completa del progetto e quindi potrebbe essere riduttivo o semplicistico per chi legge quello che descriveremo, ma vogliamo stare ancora in “sospeso” per correttezza del progetto.
LE FAMIGLIE E IL TEAM
Uno degli aspetti più evidenti nel primo incontro con le famiglie è l’incredulità di queste ultime nel trovarsi di fronte a due/o tre operatori che ascoltano con attenzione le loro idee, i loro punti di vista, abituate, invece, ad avere colloqui con singoli operatori per bisogni diversi. Questa nuova conduzione pone la famiglia e gli operatori su un piano di parità e di rispetto e il sentirsi ascoltati con interesse e calore si traduce in termini terapeutici: collaborazione/condivisione, temi importanti per un lavoro terapeutico produttivo e indice dei cambiamenti. Tutto questo produce fiducia nelle relazioni tra familiari e operatori. La famiglia “sente” non solo attraverso le parole, ma anche attraverso il non verbale degli operatori.
Gli operatori fanno sempre domande aperte lasciando quindi continuamente spazio alle idee di tutti e dove tutti hanno diritto alla parola, il tutto nella trasparenza assoluta; infatti, qualunque decisione viene concordata insieme. È una conversazione dialogica polifonica. Per noi operatori abituati alle ipotesi relazionali, a volte prima dell’incontro o subito dopo, in questo primo incontro si entra senza nessuna ipotesi e con pochissime informazioni anamnestiche per evitare di costruire ipotesi che noi poi vorremmo confermare con le nostre domande. Invece le ipotesi vanno costruite insieme alla famiglia nel qui ed ora, quindi una curiosità condivisa senza il filtro della formazione, o per lo meno che non sia così invadente da diventare pregiudizievole nell’incontro.
Quindi nel primo incontro e in quelli successivi ci si focalizza sul presente, su cosa sta succedendo in quei giorni, cosa è importante per loro discutere adesso, si dà voce a chi sta soffrendo anche attraverso le sue allucinazioni, i suoi deliri che hanno anche loro un senso. Perché è questo il momento, se è una prima crisi, che si possono aprire dei canali nuovi di comunicazione e di significato, dove è possibile dare senso alle parole non comprensibili, e se non è un esordio è sempre utile costruire insieme dei nuovi significati su quello che sta succedendo nel presente e in quel contesto e cosa è possibile fare.
Non si sa mai dove ci porta l’incontro: se questo potrebbe sembrare un limite in questo processo o se diventa una risorsa, in quanto è la famiglia che ci guida alla scoperta di nuove idee e in questa polifonia siamo tutti responsabili.
LA FAMIGLIA E I REFLECTING TEAM
Uno dei momenti di maggiore intensità negli incontri del dialogo aperto è il momento del “reflecting team” degli operatori di fronte alla famiglia. Per noi operatori abituati a riflettere dietro lo specchio unidirezionale il riflettere davanti alla famiglia ci ha posto in una condizione in cui sono evidenti le nostre emozioni, le nostre considerazioni, in uno spazio e in un tempo che dà alla famiglia la possibilità di sentire quello che con uno specchio non sentirebbe e quindi tutto è in tempo reale. La famiglia, dopo la nostra riflessione, può dire il suo punto di vista rispetto a quello che gli operatori hanno commentato e qui si presenta uno scenario interessante in cui i familiari, in quanto partecipanti attivi, possono commentare le nostre considerazioni; si crea quindi una polifonia in cui ognuno può dire la sua, che s’incrocia o non s’incrocia con quella degli operatori per arrivare alla fine con una visione allargata e sempre aperta per il successivo incontro. Finito l’incontro, gli operatori non discutono di quello che è successo nel rispetto della famiglia in quanto qualunque scelta, considerazione, commento va fatto sempre di fronte alla famiglia.
È evidente che un lavoro terapeutico svolto in questi termini presuppone una diversa organizzazione del DSM che ha come focus il dialogo aperto, significa riorganizzare l’accoglienza, la presa in carico, formare i team, la flessibilità degli interventi, avere sempre in mente la tolleranza all’incertezza, che non significa irresponsabilità, ma si ritiene in primo luogo la famiglia partner prioritario di tutti i successivi interventi attraverso un progetto condiviso tra operatori e famiglia. In più si aggiunge che oltre che con gli operatori già formati, nell’esperienza del Modulo DSM Catania 4 e del Modulo DSM Caltagirone Palagonia, è stata fatta la scelta di condividere la pratica dialogica, attraverso una breve formazione interna, con altri operatori del Dipartimento, in particolare gli infermieri professionali, tirocinanti psicologi e terapisti della riabilitazione, quindi coinvolgendoli durante gli incontri allargando così sempre di più il coinvolgimento all’interno del servizio, con il risultato di avere un clima di condivisione, un clima che sviluppa interesse, che crea linguaggi e motivazioni comuni che sono estremamente importanti in un contesto come quello di salute mentale. Oltre questi due punti descritti è chiaro che gli altri punti chiave della pratica dialogica hanno bisogno di tempi più lunghi per verificarne la possibilità dell’implementazione nei dipartimenti perché riguardano soprattutto l’organizzazione di questi ultimi. Ci pare quindi difficile attualmente fare una prima valutazione sugli eventuali cambiamenti organizzativi e operativi con l’introduzione della pratica dialogica.
CONCLUSIONI
Siamo consapevoli che questa è la prima esperienza degli 8 dipartimenti che hanno preso parte al progetto e che esso ha una fine (ottobre 2017), ma ciò non significa che non si trovi la possibilità di dare continuità a tale modello al di là della sperimentazione attuale. Certamente il gruppo finlandese ha impiegato più di 30 anni per arrivare ai risultati ottenuti negli ultimi anni e quindi sarebbe presuntuoso che dopo solo due anni il modello si implementi nei servizi, ma ciò non toglie che, verificata la fattibilità, all’interno di questa piccola esperienza, si possa pensare in grande dandole continuità e facendo in modo che il dialogo aperto diventi una visione del servizio visto che non entra in competizione con altre modalità operative, anzi, è una risorsa in più.
È un investimento che un dipartimento avvia perché nel lungo periodo può ridurre i percorsi cronicizzanti con un risparmio economico pur investendo con più figure professionali contemporaneamente.

Ringraziamenti: si ringrazia il dottor Giuseppe Fichera, direttore del Dipartimento di Salute Mentale di Catania, per la collaborazione prestata al progetto.
BIBLIOGRAFIA
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