Commento

Antonio Maone1


È quanto meno sorprendente che uno scienziato a cui è stato affidato il ruolo di chair nella stesura delle linee-guida per la schizofrenia per conto del Servizio Sanitario Nazionale inglese sostenga, in un editoriale di una fra le più prestigiose riviste di psichiatria e sulla base di dati incontrovertibili, che la classe di farmaci di gran lunga più prescritti nei disturbi schizofrenici non rappresenti altro che una “cinica strategia di marketing”.
Non si tratta peraltro di una voce isolata, né ispirata da pregiudizi ideologici. Non proviene da un blog di antipsichiatri di vecchio conio. Negli ultimi anni, anzi, è proprio dall’interno del mondo accademico e professionale della psichiatria che vengono sollevati seri dubbi non solo in merito alla vicenda degli antipsicotici cosiddetti “atipici”, o “di seconda generazione”, ma riguardo alle basi stesse delle conoscenze (knowledge base) della psichiatria come disciplina medica.
Nel 2010 la rivista World Psychiatry, organo ufficiale della World Psychiatric Association (WPA), ospitava un ampio forum dal titolo “Gli psichiatri sono una specie in via di estinzione?”, in cui venivano messe a fuoco e discusse sei minacce (tre provenienti dall’interno e tre dall’esterno della disciplina) che metterebbero seriamente a rischio, in un futuro neanche molto lontano, la sopravvivenza stessa della psichiatria [1]: la controversa questione dei sistemi diagnostici e di classificazione (che hanno raggiunto l’attendibilità, ma non la validità); la scarsa efficacia degli interventi terapeutici; la carenza di basi teoriche coerenti (Katschnig a questo proposito ricorda il detto: “Chiedete a tre psichiatri e otterrete quattro risposte”), che fa sì che persistano nell’ambito della stessa disciplina approcci in contrasto fra loro, ognuno con le sue evidenze, i suoi corpi di conoscenze, i suoi congressi, le sue riviste. E poi le minacce esterne: l’insoddisfazione dei “clienti” (pazienti e familiari), diffusasi più recentemente grazie a un crescente attivismo nonché alle opportunità offerte da internet; la potenziale capacità “intrusiva”, nel campo che la psichiatria reclama a sé, di discipline contigue, ovvero la neurologia e la psicologia; l’immagine negativa della psichiatria, che fa sì che in diversi Paesi lo scarso appeal della professione abbia determinato una vera e propria carenza di psichiatri, soprattutto nei servizi pubblici, i quali sarebbero andati incontro al collasso se le posizioni vacanti non fossero state riempite dai molti psichiatri immigrati da Paesi a basso o medio reddito [2].
Le preoccupazioni di Katschnig sono state poi discusse nel forum dello stesso numero della rivista da un panel di ex-presidenti della WPA: la crisi non viene negata da nessuno di essi, ma i toni sono più indulgenti e qualcuno osa anzi avanzare un cauto ottimismo. In sostanza, si risponde: “È vero, la crisi c’è, ma è evolutiva” [3].
Il forum su World Psychiatry ha ovviamente suscitato clamore e dibattiti in altre sedi. Ma ben altro impatto mediatico hanno invece prodotto due recensioni-saggio apparse sulla New York Review of Books nel 2011. L’autore non è psichiatra, ma è un personaggio di indiscutibile autorevolezza. Si tratta di Marcia Angell, che ha diretto la più prestigiosa rivista di medicina del mondo, il New England Journal of Medicine. Nei due articoli intitolati “The epidemic of mental illness: why?” e “The illusions of psychiatry” [4,5] la Angell sferra un attacco di inaudita durezza alla psichiatria. Il paradosso che introduce la sua polemica è l’apparente incremento delle malattie mentali nelle ultime decadi a fronte della vertiginosa crescita delle prescrizioni di psicofarmaci (per esempio, attualmente circa il 10% degli statunitensi sopra i sei anni assume antidepressivi), che vengono propagandati come sempre più efficaci e sicuri. «Se così fosse – si chiede – non ci dovremmo aspettare che la prevalenza dei disturbi mentali diminuisca, anziché aumentare?». E poi mette a fuoco, condividendo i contenuti fortemente critici dei tre libri recensiti, il circolo vizioso fra l’incessante incremento di diagnosi e il conseguente eccesso di prescrizioni di psicofarmaci di limitata efficacia reale, che le ignobili connivenze (ormai apertamente smascherate) fra professionisti e industria farmaceutica tale circolo alimentano [6].
Ho citato solo due esempi indicativi di un orientamento critico rintracciabile in una letteratura, ma anche in un movimento culturale e scientifico che, da più parti, si va ampliando e diffondendo, e all’interno del quale il contributo di Kendall trova una collocazione più articolata.
Ovviamente, si ha ancora a che fare con una componente minoritaria del mondo accademico e professionale della psichiatria. L’establishment psichiatrico difende con forza le sue posizioni. Ma è proprio a queste posizioni che vorrei ora fare riferimento per allargare, pur schematicamente e brevemente, l’orizzonte delle questioni sollevate. Perché è proprio nelle affermazioni di chi contesta l’opportunità delle critiche a cui ho accennato, che, curiosamente e paradossalmente, si rintraccia di fatto la conferma della legittimità delle critiche stesse.
Cito letteralmente quanto a questo proposito scrive John Kristall, professore di psichiatria a Yale e profeta di una imminente Golden Age della psichiatria e della psicofarmacologia:
«Marcia Angell critica la psichiatria su questioni che da tempo vengono riconosciute nel nostro campo e a cui perciò sono indirizzate le attuali ricerche: le diagnosi sono basate sui sintomi piuttosto che sulla patofisiologia; i trattamenti di cui disponiamo non sono sufficientemente efficaci; i farmaci più recenti hanno prodotto vantaggi limitati (quando non nulli) rispetto a quelli precedenti; l’industria farmaceutica ha intrattenuto relazioni sconvenienti con soggetti e organizzazioni appartenenti alla nostra professione; l’accesso a interventi psicologici e sociali per i disturbi psicotici è spesso problematico; gli psichiatri prescrivono farmaci che trattano i sintomi, piuttosto che correggere anomalie biologiche note; la comprensione dei substrati neurobiologici dei disturbi psichiatrici è limitata, e non disponiamo di marker biologici che possano indirizzare le diagnosi e i trattamenti specifici per ogni paziente» [7].
Kristall naturalmente prosegue il suo discorso tentando di dimostrare che comunque “il bicchiere è mezzo pieno”. Ma in ogni caso è arduo negare che la knowledge base della psichiatria si stia mostrando sempre più fragile e incoerente e che non vi sia, ad oggi, alcuno “squilibrio chimico” noto di cui il farmaco sarebbe rimedio selettivo, a dispetto delle attese che il governo degli Stati Uniti aveva ispirato con gli ingenti investimenti sulla “Decade del Cervello” degli anni Novanta e della propaganda dell’industria farmaceutica. Non a caso, dopo aver realizzato ingenti profitti (si pensi che nei soli Stati Uniti le vendite annue di antipsicotici atipici nel 2010 ammontavano a 22 miliardi di dollari e quelle complessive di tutti gli psicofarmaci erano di 70 miliardi), Big Pharma ha abbandonato la ricerca e lo sviluppo di nuovi psicofarmaci [8,9].
Ci sono però due ulteriori argomenti “critici” che Kristall omette. Il primo è quello relativo al peso dell’effetto placebo. Ricordo a questo proposito le note ricerche di Irving Kirsch [10] sull’efficacia degli antidepressivi, in cui sembra essere dimostrato, dopo una scrupolosa revisione di tutti i trial (anche quelli non pubblicati), che l’entità reale dell’efficacia degli antidepressivi SSRI (altro colossale affare dell’industria farmaceutica, a partire dal Prozac) sia attribuibile per l’82% all’effetto placebo. Per di più, dato che rispetto al placebo il farmaco ha comunque effetti collaterali che possono consentire ai pazienti in studio di “indovinare” se stanno assumendo l’uno o l’altro, Kirsch ha riesaminato gli studi in cui al farmaco era contrapposto un placebo “attivo” (cioè con qualche effetto avvertibile dal paziente): in questi casi, l’efficacia del farmaco rispetto al placebo si assottiglia ancora di più. Ma l’effetto placebo sembra essere implicato anche negli antipsicotici. È stata recentemente rilevata una curiosa riduzione, per ora inspiegabile ma significativa e progressiva dal 1993 al 2006, della differenza fra l’efficacia del farmaco e quella del placebo nei trial su antipsicotici atipici [11]. L’effetto placebo avrebbe un ruolo determinante perfino nell’elettroshock [12]. È forse superfluo ricordare che l’effetto placebo non è un “inganno”, ma «un autentico fenomeno psicosociale, attribuibile all’insieme del contesto terapeutico», indicativo del fatto che le risorse terapeutiche sono prima di tutto interne al soggetto e vengono attivate dalla relazione, dal contesto terapeutico, prima che dall’intervento tecnico [13].
Il secondo argomento critico riguarda gli effetti collaterali degli antipsicotici. Non solo quelli noti, di tipo neurologico e/o metabolico, ma altri di cui si parla poco, e che hanno a che fare con la riduzione del volume cerebrale (brain shrinkage). Fra gli studi in questo campo, quello più sorprendente è stato condotto peraltro con la co-sponsorship della Eli Lilly (titolare del brevetto di Prozac e di Zyprexa, fra i più prescritti antipsicotici). La somministrazione di aloperidolo (Haldol) e olanzapina (Zyprexa) su macachi per 17-27 mesi ha prodotto una riduzione dell’ordine del 10% del volume cerebrale [14]. Le ragioni di questo fenomeno le spiega Nancy Andreasen (altro personaggio di spicco della psichiatria accademica statunitense), che in un intervista al New York Times afferma: «Bene, come funzionano gli antipsicotici? Bloccano l’attività dei gangli della base. La corteccia prefrontale non riceve così gli impulsi necessari e viene spenta dal farmaco. Ciò riduce i sintomi psicotici. Ma causa anche una graduale atrofia della corteccia prefrontale» [15]. Per di più, è stata anche dimostrata una correlazione tra dosaggio cumulativo, esposizione prolungata e mortalità [16].
Malgrado le sue debolezze e le sue incoerenze, tuttavia, il paradigma biomedico e tecnologico domina tuttora lo scenario della psichiatria post-manicomiale: non solo quella accademica che basa la formazione degli psichiatri sostanzialmente sulla diagnosi e sulla farmacologia, ma anche quella dei servizi di comunità, che di fatto si occupano di una quota di gran lunga prevalente dei trattamenti a lungo termine delle patologie gravi. In editoriali pubblicati sul British Journal of Psychiatry precedentemente a quello di Kendall, anzi, è stato sostenuto con forza che la professione psichiatrica dovrebbe adottare un’identità biomedica e tecnologica ancora più esclusiva e riduzionistica, e indirizzarsi sempre di più verso lo sviluppo della ricerca sulla patofisiologia, sulla genetica, sulla farmacologia [17-19], diventando cioè una sorta di “neuroscienza clinica”, che tratti la mente con gli stessi principi della “epistemologia dei tessuti” [20].
È in atto, dunque, una battaglia culturale, nella quale al paradigma tecnologico si contrappone la convinzione che una buona pratica psichiatrica richieda in primo luogo un impegno con le dimensioni non tecniche, per esempio quelle relazionali, quelle che si rivolgono ai significati e ai valori, come è stato sostenuto, in altri editoriali dello stesso British Journal of Psychiatry, dal gruppo di Critical Psychiatry [21] e da Priebe, Burns e Craig [22]. Andrebbe almeno ricordata a questo proposito la recente “riscoperta” delle talking therapies, anche nei disturbi mentali gravi, ben sintetizzata in una review pubblicata su Science [23]. Ciò non significa rigettare la ricerca empirica e le sue evidenze, né rinunciare a un uso razionale dei farmaci, che costituiscono un intervento irrinunciabile soprattutto nelle situazioni più gravi e acute. Significa “cambiare atteggiamento”, come ha scritto recentemente Angelo Barbato dell’Istituto Mario Negri [24], accettare che non avremo mai una psichiatria biomedica simile all’endocrinologia o alla cardiologia, e assumere come prioritaria la capacità di lavorare con molteplici livelli di conoscenza e molteplici e differenti sistemi di significato e di relazioni.
bibliografia
 1. Katschnig H. Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry 2010; 9: 21-8.
 2. Jablensky A. Psychiatry in crisis? Back to fundamentals. World Psychiatry 2010; 9: 29.
 3. Maj M. Are psychiatrists an endangered species? World Psychiatry 2010; 9: 1-2.
 4. Angell M. The epidemic of mental illness: why? The New York Review of Books, June 23, 2011.
 5. Angell M. The illusions of psychiatry. The New York Review of Books, July 14, 2011. Trad. it. L’epidemia di malattie mentali e le illusioni della psichiatria. Psicoterapia e Scienze Umane 2012; 46: 263-82.
 6. Perlis RH, Perlis CH, Wu BA, Hwang C, Joseph M, Nieremnerg AA. Industry sponsorship and financial conflict of interest in the reporting of clinical trials in psychiatry. Am J Psychiatry 2005; 162: 1957-60.
 7. Kristall J. Dr. Marcia Angell and the illusions of anti-psychiatry. Http://www.acnp.org/resources/articlediscussionDetail.aspx?cid=66d1c1bf-7c40-4af9-b4f5-a3856fe1b5ba (2012).
 8. Hyman SE. Revolution stalled. Sci Transl Med 2012; 10: 155.
 9. Friedman RA. A dry pipeline for psychiatric drugs. The New York Times, August 19, 2013.
10. Kirsch I. The emperor’s new drugs: exploding the antidepressant myth. New York: Basic Books, 2010. Trad. it.: I farmaci antidepressivi: il crollo di un mito. Dalle pillole della felicità alla cura integrata. Milano: Tecniche Nuove, 2012.
11. Kinon BJ, Potts AJ, Watson SB. Placebo response in clinical trials with schizophrenia patients. Curr Opin Psychiatry 2011; 24: 107-13.
12. Read J, Bentall R. The effectiveness of electroconvulsive therapy: a literature review. Epidemiol Psichiatr Soc 2010; 19: 333-47.
13. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 2010; 375: 686-95.
14. Dorph-Petersen KA, Pierri JN, Perel JM, Sun Z, Sampson AR, Lewis DA. The influence of chronic exposure to antipsychotic medications on brain size before and after tissue fixation: a comparison of haloperidol and olanzapine in macaque monkeys. Neuropsychopharmacology 2005; 30: 1649-61.
15. Dreifus C. A conversation with Nancy C. Andreasen. Using imaging to look at changes in the brain. The New York Times, September 15, 2008.
16. Weinmann S, Read J, Aderhold V. Influence of antipsychotics on mortality in schizophrenia: systematic review. Schizophr Res 2009; 113: 1-11.
17. Craddock N, Antebi D, Attenburrow M-J, et al. Wake-up call for British psychiatry. Br J Psychiatry 2008; 193: 6-9.
18. Bullmore E, Fletcher P, Jones PB. Why psychiatry can’t afford to be neurophobic. Br J Psychiatry 2009; 194: 293-5.
19. Oyebode F, Humphreys M. The future of psychiatry. Br J Psychiatry 2011; 199: 439-40.
20. Insel TR, Quiron R. Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA 2005; 294: 2221-4.
21. Bracken P, Thomas P, Timimi S, et al. Psychiatry beyond the current paradigm. Br J Psychiatry 2012; 201: 430-4. Trad. it. in Psicoterapia e Scienze Umane 2013; 47: 9-22.
22. Priebe S, Burns T, Craig TKJ. The future of academic psychiatry may be social. Br J Psychiatry 2013; 202: 319-20.
23. Balter M. Talking back to madness. Science 2014; 343: 1190-3.
24. Barbato A. La terapia farmacologica a lungo termine favorisce la guarigione delle psicosi? In: Maone A, D’Avanzo B (a cura di). Recovery. Nuovi paradigmi per la salute mentale. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2015.