La valutazione del trattamento psicoterapico con le famiglie, le coppie, gli individui

Francesco Colacicco1, Francesca Martini1, Gabriella Maria Bianco2,
Anna Rosa Prete2, Adriana Romano2, Rosangela Vaglio2



Particolarmente dedicato ai medici e agli operatori della salute, l’articolo col­locato in questa sezione risponde a una domanda fondamentale sulla possibilità di utilizzare, fuori dal campo in cui esso nasce, il sapere che origina dal lavoro degli psicoterapeuti.


Especially adressed to practitioners and other health specialists, the article placed in this section answers to the main question on the possibility to make use of the knowledge resulting from the work of psychoterapists outside the field in which it is born.


Dedicado especialmente a los médicos y demás profesionales de la salud, el artículo presentado en esta sección responde al tema fundamental sobre la posibilidad de utilizar los conocimientos derivados del trabajo de los psicoterapeutas fuera de su campo original.



Riassunto. Il presente articolo è il frutto del lavoro di ricerca condotto dal Centro Psicoterapeutico Familiare per le Dipendenze della ASL di Lecce e dall’Istituto Dedalus, Scuola di specializzazione in psicoterapia sistemico- relazionale di Roma. Il materiale clinico presentato è stato raccolto presso il Centro dal 2006 al 2012 ed è stato sistematizzato ed elaborato mediante il software DEDA e mediante il Modulo di studio e ricerca per la valutazione del trattamento psicoterapico con le famiglie, le coppie e gli individui, messo a punto dall’équipe del dott. Colacicco presso la UOD di Psicoterapia, Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Sapienza Università di Roma. Attraverso questi strumenti sono state analizzate 136 situazioni cliniche pervenute al servizio di Lecce e prese in carico da sei terapeute esperte che hanno lavorato organizzandosi in coppie terapeutiche. I trattamenti psicoterapici sono stati rivolti prevalentemente all’individuo (49%), alla coppia (34%) e alla famiglia (17%). Il campione dei pazienti in trattamento soffre prevalentemente di un disturbo d’ansia o di un disturbo dell’umore, specie di tipo depressivo. Nella quasi totalità dei casi esaminati, ad una diagnosi in asse I fa riscontro una diagnosi di stile di personalità in asse II, prevalentemente ossessivo-compulsivo e dipendente. Le emergenze soggettive ed il conseguente ricorso all’aiuto psicoterapico sembrano maggiormente presentarsi nella fase del ciclo di vita del giovane adulto senza legami in fase di organizzazione o con legami affettivi ancora poco strutturati. Una discreta fetta del campione vive disagio e sofferenza nella fase del ciclo vitale della famiglia con figli adolescenti e preadolescenti. I trattamenti psicoterapici svolti sono stati prevalentemente di tipo strutturale ed hanno coinvolto famiglie, coppie ed individui permettendoci di delineare un profilo per ciascun sistema analizzato di cui riportiamo nel dettaglio i risultati ottenuti.

Parole chiave. Trattamento psicoterapico, diagnosi, psicopatologia, risultati.


Summary. The evaluation of psychotherapeutic treatment with families, couples, individuals.
This article is the result of research conducted by the Centre for Addictions Family Psychotherapeutic ASL Lecce and Dedalus Institute, Graduate School of systemic and relational psychotherapy in Rome. The clinical material was collected at the Center from 2006 to 2012 and has been systematized and processed using the software by DEDA and the Form of study and research for the evaluation of psychotherapeutic treatment with families, couples and individuals developed by the team of dr. Colacicco at the UOD of Psychotherapy, Department of Neurology and Psychiatry, Sapienza University of Rome. Through these instruments have been analyzed 136 clinical situations received at the service of Lecce and taken over by six experienced therapists who have worked in organizing couples therapy. The psychotherapeutic treatments have been directed mainly to the individual (49%), the pair (34%) and family (17%). The sample of patients in treatment suffers mainly from an anxiety disorder or a mood disorder, depressive type species. In almost all cases examined at a diagnosis on axis I is matched by a diagnosis of Axis II personality style, mainly obsessive compulsive and dependent. Emergencies subjective and the consequent use of psychotherapeutic aid seem to be more present in the phase of the life cycle of the young adult with no ties being organized or emotional ties still poorly structured. A fair slice of the sample living in discomfort and suffering phase of the life cycle of the family with teens and preteens. The psychotherapeutic treatments have been carried out mainly structural and involved families, couples and individuals, allowing us to build up a profile for each of the analyzed system which we report in detail the results obtained.

Key words. Psychotherapeutic treatment, diagnosis, psychopathology, results.
Resumen. La evaluación del tratamiento psicoterapéutico con familias, parejas, individuos.
Este artículo es el resultado de una investigación llevada a cabo por el Centro para las Adicciones Familia psicoterapéutica ASL Lecce y Dedalus Institute, Escuela de Graduados de la psicoterapia sistémica y relacional en Roma. El material clínico se recogió en el Centro 2006-2012 y se ha sistematizado y procesados ​​utilizando el software por DEDA y el Formulario de estudio e investigación para la evaluación del tratamiento psicoterapéutico con familias, parejas e individuos desarrollados por el equipo del dr. Colacicco en la UOD de Psicoterapia, Departamento de Neurología y Psiquiatría de la Sapienza Universidad de Roma. A través de estos instrumentos se han analizado 136 casos clínicos recibidos en el servicio de Lecce y asumidas por seis terapeutas experimentados que han trabajado en la organización de la terapia de pareja. Los tratamientos psicoterapéuticos se han dirigido principalmente a la persona (49%), el par (34%) y la familia (17%). La muestra de pacientes en tratamiento sufre principalmente un trastorno de ansiedad o un trastorno del estado de ánimo, especie tipo depresivos. En casi todos los casos examinados en un diagnóstico en el eje I es igualada por un diagnóstico de estilo de personalidad del Eje II, compulsivo principalmente obsesivo y dependiente. Emergencias subjetivos y el consiguiente uso de la ayuda psicoterapéutica parecen estar más presente en la fase del ciclo de vida de los adultos jóvenes sin vínculos están organizando o lazos emocionales todavía mal estructurados. Una rebanada justa de la muestra de la vida en el malestar y el sufrimiento fase del ciclo de vida de la familia con adolescentes y preadolescentes. Los tratamientos psicoterapéuticos han llevado a cabo las familias , en especial estructurales e involucrados , las parejas y los individuos , que nos permite construir un perfil para cada uno de los sistema analizado que nos informe en detalle los resultados obtenidos.

Palabras clave. Tratamiento psicoterapéutico, diagnóstico, psicopatología, resultados.
INTRODUZIONE
Il Centro Psicoterapeutico Familiare per le Dipendenze viene concepito nell’ambito di un progetto d’intervento sulle tossicomanie promosso dalla Azienda Unità Sanitaria Locale di Lecce1 e finanziato dalla Regione Puglia e nasce dall’esigenza di offrire un aiuto terapeutico alle famiglie, alle coppie, agli individui che si trovano in situazioni di sofferenza e di disagio. Il Centro è in grado di accogliere un’ampia gamma di situazioni problematiche, dalle emergenze tossicomaniche alle situazioni familiari a rischio, ed è costituito da un’équipe di terapisti con esperienze maturate in diversi campi del settore.
Ormai sappiamo che non basta che la droga sia disponibile perché il fenomeno scatti. Bisogna che alla presenza sul mercato della droga si accompagnino altri fattori: cause speciali e psicologiche profonde che stanno nella storia di ciascun tossicomane, drammi personali, povertà culturale, svantaggio sociale ed economico. Trattando le situazioni di dipendenza, nei nostri servizi è emersa la necessità di una presa in carico psicoterapeutica dei pazienti, organizzando gli interventi in un ambiente meno caratterizzato dal punto di vista medico.
Passando in rassegna la letteratura nazionale e internazionale sui fattori predittivi della tossicomania e sull’efficacia dei trattamenti nelle situazioni di dipendenza è possibile affermare che:
1. il lavoro con la famiglia è ricorrente in qualsiasi intervento volto ad affrontare una situazione tossicomanica: decisivo è il ruolo della famiglia nel mantenere e/o modificare il comportamento tossicomane.
2. è importante intervenire precocemente nelle situazioni a rischio, prendendo in carico le famiglie sulle emergenze portate dai figli.

Nel corso degli ultimi anni abbiamo assistito alla trasformazione di un’organizzazione tipica della famiglia in diverse realtà familiari, alla costituzione di molteplici gruppi familiari, al rivelarsi di nuove situazioni familiari. Tutto questo ha spinto i clinici a cimentarsi con una varietà enorme di situazioni e ad intervenire intercettando la sofferenza ed il disagio laddove si presenta: nelle famiglie, nelle coppie, negli individui. L’intervento psicoterapico è così oggi rivolto alle famiglie, alle coppie, agli individui che fanno richiesta di aiuto.
Il Centro è un servizio psicoterapico che nasce perciò dallo specifico delle dipendenze, ma si rivolge a tutte le situazioni di disagio, prendendo in carico i pazienti di volta in volta sulla base delle emergenze portate. Per questa ragione l’équipe è composta da terapisti con esperienze maturate in più campi (minori, coppie, adolescenti, adozione e affido, salute mentale, disturbi alimentari, carcere, difficoltà scolastiche). Le prestazioni psicoterapiche sono gratuite e l’accesso al servizio avviene tramite un invio dalle strutture territoriali, pubbliche e private o su richiesta diretta delle persone interessate. La direzione scientifica del Centro che cura la formazione dell’équipe, lo studio dei casi e la supervisione delle attività cliniche è affidata al consulente esterno dott. F. Colacicco, didatta del Centro Studi di Terapia Familiare e Relazionale di Roma, nonché Direttore dell’Istituto Dedalus, scuola di specializzazione in psicoterapia sistemico e relazionale riconosciuta dal MIUR con D.M. 2 agosto 2007.
Il materiale clinico della presente ricerca è stato raccolto presso il Centro dal 2006 al 2012. Per la raccolta dei dati gli psicoterapeuti si sono avvalsi del software DEDA e del Modulo di studio e ricerca per la valutazione del trattamento psicoterapico con le famiglie, le coppie e gli individui [1], messo a punto dall’équipe del dott. Colacicco presso la UOD di Psicoterapia, Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Sapienza Università di Roma. Attraverso il software DEDA è stato possibile raccogliere informazioni sull’utenza afferente al servizio in termini di caratteristiche socioeconomiche e diagnostiche e valutarne gli interventi effettuati. Il Modulo di studio e ricerca per la valutazione del trattamento psicoterapico con le famiglie, le coppie e gli individui ha permesso di raccogliere le informazioni necessarie ad una valutazione psicodiagnostica e sistemica delle situazioni trattate ed ha offerto ai terapisti la possibilità di valutare la propria attività psicoterapica. Il Modulo si pone infatti l’obiettivo di sostenere il terapista nel suo lavoro aiutandolo a guardare al paziente, alla famiglia o alla coppia considerando non solo il corredo sintomatico portato, ma anche i processi psicopatologici che caratterizzano lo stato di disagio psichico (l’organizzazione psicologica della persona, i meccanismi di difesa che adotta, i tratti del suo carattere) e porre il tutto in relazione alla fase del ciclo di vita.
Attraverso gli strumenti di ricerca adottati è stato quindi possibile analizzare le situazioni prese in carico dal Centro mettendo in corrispondenza la fase del ciclo di vita dei pazienti, la specificità delle situazione trattate, le emergenze soggettive sollevate ed il tipo di intervento psicoterapico effettuato.
DATI GENERALI SUI PAZIENTI
Sono state analizzate 136 situazioni cliniche di cui 102 interventi psicoterapici, 27 fallimenti precoci (vengono considerati tali gli interventi interrotti o conclusi entro quattro incontri) e 7 consulenze. Tutto il materiale clinico è stato raccolto presso il Centro di Psicoterapia Familiare dell’ASL di Lecce dal 2006 al 2012 da sei terapeute molto esperte che hanno lavorato organizzandosi in coppie terapeutiche.
I risultati riportati di seguito riguardano le 102 psicoterapie, ovvero il 75% delle situazioni cliniche seguite dal centro; di queste sono state supervisionate nella misura del 20%. Gli invianti delle situazioni sono prevalentemente i servizi territoriali, le strutture ospedaliere e i policlinici universitari (20%), pochi gli invii dalle strutture di servizio sociale (3%) e dai privati convenzionati (1%). Nel 74% dei casi la richiesta d’aiuto viene fatta dalla donna, in particolar modo dalle mogli. Il paziente del campione ha prevalentemente la licenza media inferiore (36%) o il diploma (36%) ed il livello economico e della realtà urbana dove vive è medio. La richiesta viene effettuata prevalentemente per se stessi, poi per la coppia ed infine per la famiglia, ed i dati relativi al sistema interessato dal trattamento indicano che i lavori psicoterapici sono stati rivolti all’individuo (49%), alla coppia (34%) e alla famiglia (17%).
La valutazione diagnostica in asse I indica che il campione dei pazienti in trattamento psicoterapico soffre di un disturbo d’ansia nel 40% dei casi. Numerosi anche i pazienti a cui le terapiste hanno diagnosticato un disturbo dell’umore (circa il 23%), nella quasi totalità depressivo (93%). Lo stile di personalità più frequente è quello ossessivo-compulsivo (24%), un risultato che sembra ben allinearsi alla prevalente diagnosi di ansia valutata in asse I. Alta la percentuale di pazienti a cui viene diagnosticato uno stile di personalità dipendente (23%), assenti i pazienti definibili come istrionici.
La valutazione globale del funzionamento indica che la maggior parte dei pazienti (il 54%) presenta sintomi moderati come un’affettività appiattita ed un linguaggio circostanziato, occasionali attacchi di panico oppure moderate difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo e scolastico. Il 37% del campione presenta sintomi gravi come idee di suicidio, rituali ossessivi gravi oppure una grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico.
Dal punto di vista del funzionamento difensivo, circa il 65% dei pazienti si difende attraverso il disconoscimento, con l’eliminazione dalla coscienza di fattori stressanti, impulsi, idee, affetti o responsabilità spiacevoli o inaccettabili, con o senza l’attribuzione erronea di questi a cause esterne; il 23% manifesta una lieve distorsione dell’immagine di sé, del corpo o degli altri (immagini che vengono utilizzate per modulare l’autostima); il 12% ha una grave distorsione dell’immagine (grossolana distorsione o dall’attribuzione erronea dell’immagine di sé o di altri).
Le fasi del ciclo di vita in cui insorgono i problemi e quelle in cui i pazienti vengono a chiedere un aiuto psicoterapico (Figure 1 e 2) sembrano piuttosto coincidere. I problemi sembrano maggiormente insorgere da un lato nel giovane adulto senza legami in fase di organizzazione (28%) e nell’adulto/giovane adulto con legami affettivi poco strutturati (26%) e dall’altro nella fase del ciclo vitale della famiglia con figli adolescenti e preadolescenti. I problemi non sembrano affatto insorgere nella coppia senza figli e nella fase di vita del pensionamento e della vecchiaia. I pazienti arrivano a chiedere un aiuto in terapia per lo più nella fase del giovane adulto senza legami in fase di organizzazione (40%).






VALUTAZIONE PSICOPATOLOGICA
Per la valutazione psicopatologica delle situazioni prese in carico ci si è avvalsi del DSM-IV, effettuando una valutazione diagnostica su tutti i membri del sistema familiare portatori di sintomi. Come precedentemente indicato, il tipo di disturbo diagnosticato in asse I è prevalentemente un disturbo d’ansia ed un disturbo dell’umore, specie di tipo depressivo.
Nella quasi totalità dei casi esaminati (97%) ad una diagnosi in asse I fa riscontro una diagnosi di stile di personalità in asse II, prevalentemente ossessivo-compulsivo e dipendente. Le malattie indicate dalle terapiste in asse III segnalano per lo più la presenza di problematiche legate al sistema circolatorio, a quello endocrino e all’apparato genitourinario. I problemi psicosociali e ambientali valutati in asse IV indicano importanti difficoltà dei pazienti con il proprio gruppo di supporto principale (51%), una discreta percentuale di problemi economici (16%), lavorativi (15%) e di istruzione (5%). Come riportato nel precedente paragrafo, la valutazione psicopatologica in asse V indica che la maggior parte dei pazienti del campione presenta sintomi moderati ed utilizza il disconoscimento come meccanismo difensivo prevalente.
VALUTAZIONE SISTEMICO-RELAZIONALE
Per una valutazione sistemica e relazionale delle situazioni prese in carico sono state analizzate la fase del ciclo di vita, le specificità della situazione trattata e le emergenze soggettive sollevate dai pazienti, elaborando ed integrando le tavole delle corrispondenze di Luigi Cancrini [2].
I risultati ottenuti indicano una certa corrispondenza nel campione tra l’insorgenza del problema e la richiesta d’aiuto. Il paziente di questo campione sembra venire a chiedere un aiuto psicoterapico proprio nel momento in cui si presentano i problemi, quando entra in crisi; non si tratta di situazioni particolarmente croniche. Le emergenze soggettive ed il conseguente ricorso all’aiuto psicoterapico sembrano maggiormente presentarsi nella fase vitale del giovane adulto senza legami in fase di organizzazione o con legami affettivi ancora poco strutturati. Una discreta fetta del campione vive disagio e sofferenza nella fase del ciclo vitale della famiglia con figli adolescenti e preadolescenti. Nelle situazioni analizzate in questa ricerca non risulta alcun caso in cui i problemi siano insorti nella fase del ciclo vitale della coppia senza figli o nella fase del pensionamento e della vecchiaia.
Guardando alle situazioni relazionali trattate troviamo anche qui una buona corrispondenza tra il “quando” i pazienti vengono in terapia (Figura 3) ed il “quando” insorgono i problemi (Figura 4), con una prevalenza di difficoltà legate da una parte ad uno svincolo non risolto o incompleto e dall’altra a problematiche con l’individuazione affettiva dei figli.
Le emergenze soggettive dei pazienti a livello dell’adulto (Figura 5) indicano una prevalenza dell’ansia libera o legata alle situazioni ed un’alta percentuale di crisi depressive (o maniacali) se lo svincolo del paziente è incompleto. Importante anche la presenza di un funzionamento a bassa soglia del disturbo di personalità che si innesca facilmente.
Le emergenze soggettive a livello della coppia (Figura 6) indicano una netta prevalenza della conflittualità con liti brevi e violente o continue ed esplicite, con o senza minacce di separazione. Conflitto che sembra spesso essere modulato attraverso il coinvolgimento dei figli. Queste coppie presentano inoltre difficoltà legate all’area della sessualità anche precedentemente insorte o recidive.
Le emergenze soggettive a livello dei figli (Figura 7) segnalano comportamenti di rottura con la famiglia e/o a scuola (dalla ribellione anche positiva all’antisocialità) e difficoltà di relazioni sociali eventualmente aggravate e/o mediate da problemi psicosomatici diversi insorti primitivamente o recidivi.












ANALISI DEI DATI RELATIVI AI TRE SISTEMI TRATTATI: L’INDIVIDUO, LA COPPIA, LA FAMIGLIA
Per offrire un quadro più dettagliato del campione di ricerca si è deciso di analizzare i dati relativi ai singoli sistemi trattati in psicoterapia: l’individuo, la coppia e la famiglia.
Si offrirà di seguito un profilo di ciascun sottocampione analizzato.
l’individuo
Volendo delineare un profilo del paziente che ha effettuato un percorso psicoterapico individuale possiamo dire che si tratta prevalentemente di una donna (68%) con un’età media di 38 anni.
La valutazione diagnostica in asse I indica la prevalenza di un disturbo d’ansia (46%) e di un disturbo dell’umore, nella quasi totalità dei casi di depressione. Il 66% dei pazienti trattati individualmente presenta uno stile di personalità per lo più dipendente (30%) o ossessivo-compulsivo (27%). Importante anche la presenza di stili di personalità borderline (21%), con un funzionamento a bassa soglia nel 26% dei casi trattati individualmente.
Il paziente individuale presenta prevalentemente sintomi moderati (52%), ma una buona percentuale porta sintomi gravi con importanti alterazioni nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (42%). La valutazione del funzionamento difensivo indica la netta prevalenza del livello del disconoscimento (66%).
La fase del ciclo di vita in cui l’individuo chiede un aiuto per se stesso (Figura 8) è per lo più quella dell’adulto/giovane adulto senza legami e/o con legami affettivi poco strutturati (40%) e la situazione relazionale trattata (Figura 9) è quella di uno svincolo non avvenuto o incompleto (40%).






Maria ha 30 anni, ha un diploma di stilista di moda, lavora in un call center e vive con la famiglia d’origine: mamma (47) papà (55) e tre fratelli (31, 26 e 22). È fidanzata da pochi mesi con Tommaso. Chiede un aiuto per sé, per l’ansia e gli attacchi di panico. Durante la terapia, il fratello maggiore tossicodipendente si suicida e Maria accusa la mamma di questa morte. Da una richiesta di lavoro individuale si passa quindi ad una richiesta di terapia familiare che coinvolge prima la figlia con la mamma e poi la coppia genitoriale in un lavoro di tipo strutturale. La terapia porterà gradualmente ad una maggiore autonomia di Maria dai propri genitori e alla remissione dei sintomi ansiosi.
la coppia
La coppia che ha effettuato un percorso psicoterapico è costituita da partner con un’età media di 44 anni, nella quasi totalità dei casi sono sposati (91%) ed hanno dei figli (82%).
La valutazione diagnostica in asse I mostra una coppia ansiosa (31%) e depressa (29%), con difficoltà nell’area della sessualità (22%).
Prevale lo stile di personalità dipendente, quello ossessivo-compulsivo e quello evitante. Lo stile di personalità evitante sembra maggiormente presente nei pazienti che hanno fatto un lavoro psicoterapico di coppia piuttosto che nel paziente che ha avuto un trattamento individuale. Le coppie si differenziano da questi ultimi anche per la presenza di uno stile paranoide di personalità, assente nei pazienti trattati individualmente.
Il 56% delle coppie presenta sintomi moderati ed il 32% sintomi gravi. La valutazione del funzionamento difensivo indica anche per loro la netta prevalenza del livello del disconoscimento (68%).
La coppia chiede un aiuto psicoterapico (Figura 10) quando è alle prese con le istanze dei figli, specialmente nella fase del ciclo di vita della famiglia con bambini in giovane età (44%) ed in parte anche quando i figli sono adolescenti e preadolescenti (29%). Nessuna coppia del campione chiede aiuto nella fase “senza figli”, e solo il 6% nella fase di formazione della coppia (Figura 10; 0% coppia senza figli, 6% formazione della coppia), nell’organizzazione cioè del sistema coniugale e nella ridefinizione delle relazioni con le famiglie estese e con i gruppi di appartenenza dei coniugi.



La situazione relazionale trattata in psicoterapia (Figura 11) è quella relativa alle difficoltà di adattarsi alla prima o seconda individuazione del bambino piccolo: la coppia genitoriale è alle prese con la fine della fase di simbiosi del figlio e l’età scolare (29%). Le coppie impegnate sul versante dei figli adolescenti e preadolescenti portano in terapia le difficoltà legate agli accenni di individuazione affettiva dei figli (20%).



Marta (54), casalinga e Paolo (55), poliziotto in pensione, sono sposati da trenta anni ed hanno due figli (28 e 23). Presentano conflittualità e difficoltà sessuali, non hanno rapporti intimi da diversi anni e manifestano entrambi dei tratti di personalità borderline. Marta è seguita farmacologicamente per ansia. I terapisti si orientano verso un lavoro paradossale utilizzando la prescrizione di “Potere in Amore” (M.G. Cancrini e L. Harrison) per aiutare Marta ad appropriarsi di un ruolo più attivo e spingere Paolo ad interrompere il movimento protettivo che mantiene la moglie nella passività. A distanza di due anni dall’intervento psicoterapico la coppia riferisce una maggiore comprensione reciproca ed un miglioramento nell’intesa sessuale, ma il perdurare del sintomo ansioso di Marta che continua il trattamento farmacologico.
la famiglia
La famiglia che ha effettuato un percorso psicoterapico è arrivata a chiedere un aiuto attraverso la mamma (nel 70% dei casi) che ha segnalato un problema del figlio (72%), per lo più il maggiore.
La valutazione diagnostica in asse I mostra una famiglia prevalentemente ansiosa (41%). Il campione presenta pochi casi di tossicodipendenza, ma la loro percentuale più alta è segnalata proprio all’interno delle famiglie (10%). Prevale lo stile ossessivo-compulsivo di personalità e quello evitante.
Il 61% delle famiglie trattate presenta sintomi moderati. La valutazione del funzionamento difensivo indica la netta prevalenza del livello del disconoscimento anche per le famiglie (68%).
La famiglia viene in terapia (Figura 12) nella fase del ciclo vitale dei figli adolescenti e preadolescenti (47%) e dei figli adulti (29%), alle prese quindi con lo slittamento delle relazioni genitori/figli per consentire a quest’ultimi di entrare ed uscire dal sistema in uno sviluppo di relazioni sempre più alla pari.
La situazione relazionale trattata in psicoterapia (Figura 13) è la difficoltà dei genitori a rapportarsi all’individuazione affettiva dei propri figli. A differenza degli individui e delle coppie, nel sottocampione delle famiglie non c’è nessun caso di svincolo risolto e sono le uniche in cui si presentano situazioni di svincolo inaccettabile.



Stefano (60), titolare di un’azienda informatica, ed Anna (55), medico in un laboratorio di analisi, sono sposati da venticinque anni ed hanno tre figli Elisabetta (23), laureata in Scienze della comunicazione, prossima ad allontanarsi di casa per lavoro,  Susanna (16) e Marco (15) liceali a Lecce. Stefano e Anna hanno perso un bambino mai venuto alla luce subito dopo la nascita di Elisabetta.
Anna chiama il Centro di Terapia Familiare su invito di un’amica psicologa richiedendo una consulenza per la coppia per problematiche riguardanti la crescita dei due figli adolescenti. In particolare, riferisce la presenza di comportamenti aggressivi ed oppositivi manifestati da Susanna e di comportamenti passivi e remissivi di Marco.
Susanna in passato è stata bocciata, ha problemi di profitto e di condotta a scuola ed ha comportamenti ribelli ed aggressivi verso mamma e papà: si propone con un linguaggio scurrile, grida, entra ed esce quando vuole di casa, non si siede a tavola con loro. I genitori dicono che la figlia sceglie amicizie “strane” (“ragazzi bocciati, con il pearcing”) e sospettano faccia uso di spinelli.
Il figlio Marco frequenta la seconda classe di un liceo scientifico privato, ha grosse lacune nello studio e difficoltà di adattamento all’interno del gruppo-classe, attribuite dai docenti al suo carattere timido ed introverso.
Sulle valutazioni delle difficoltà portate dai figli emerge una notevole discrepanza fra i coniugi: per Stefano sono difficoltà comunque gestibili, che in qualche modo ci si aspetta dai figli; Anna, invece, è più preoccupata, ritiene tali problemi seri e difficili da gestire.
Sulla base delle emergenze portate, le terapiste si orientano verso un lavoro familiare di tipo strutturale che prevede l’alternanza di incontri con la coppia genitoriale, con i fratelli e con la famiglia. I problemi presentati dai figli sono stati interpretati come movimenti dinamici che hanno l’effetto pratico di indurre preoccupazione in Anna, operando uno spostamento delle emozioni e degli affetti, nel tentativo di distoglierla dalle angosce di perdita che sperimenta nei confronti della figlia primogenita ormai prossima ad uscire di casa. Susanna lo fa con una modalità provocatoria e più trasgressiva, Marco lo fa con una chiusura e con un ripiegamento su di sé. È un tentativo della famiglia di spostare le attenzioni di mamma la cui testa è proiettata verso quello che succede ad Elisabetta. Elisabetta è la primogenita, la più grande, a lei la signora riconosce una funzione importante nella sua economia psicologica perché con lei c’è stata condivisione e simbiosi negli anni caratterizzati dalla gravidanza, prima, e dalla morte, poi, della secondogenita. Un’alleanza ed un’intesa non trovata probabilmente nel marito.
La fase dello svincolo, quindi, situazione critica in tutte le famiglie, in questa lo diventa ancora di più perché l’allontanamento della primogenita rievoca il precedente lutto della madre e l’angoscia vissuta. Anna è andata in analisi dopo la perdita della secondogenita, ed ora ritorna a chiedere aiuto sull’“uscita” della figlia Elisabetta. I due figli adolescenti, con i loro sintomi, cercano così di spostare l’attenzione di mamma ed attivarla dal suo stato doloroso.
La psicoterapia è proseguita per alcuni mesi con regolarità e con la collaborazione del gruppo familiare. Il tipo di approccio, le tecniche e le principali manovre terapeutiche utilizzati dalle terapiste sono stati i seguenti: lavoro sulla situazione, interventi di rottura delle regole rigide e finalizzati alla ristrutturazione della famiglia attraverso il cambiamento dei confini; ridefinizione dei ruoli genitoriali e costituzione del fronte unito genitoriale e intervista separata dei genitori e dei figli; ricostruzione della storia familiare e della storia dei sintomi, portando in luce i processi che hanno avuto una portata traumatica e conseguente elaborazione del lutto; si è lavorato molto sul clima emotivo (sia alzando la tensione che contenendo l’angoscia) ed utilizzato tecniche di chiarificazione e di confronto; si è lavorato per allargare gli spazi di comprensione e far crescere i livelli di consapevolezza dei pazienti e delle loro relazioni; è stata fatta una ridefinizione (interpretazione/rilettura) sistemica del “problema” connotando positivamente i sintomi.
Attraverso questo lavoro la famiglia comincia ad acquisire uno stile comunicativo più evoluto e lo sviluppo di dinamiche relazionali più flessibili; ad adeguare la struttura familiare alla fase del ciclo di vita in cui si colloca; a mostrare una prima riduzione della sofferenza ed una maggiore consapevolezza di sé dei singoli membri, di come entrano in relazione con gli altri, di come funzionano; ad adottare modelli interattivi meno difesi e funzionali ed a ridurre il ricorso ai sintomi. In conclusione, sembra si sia avviato nella famiglia un circuito relazionale meno condizionato dalla propria impalcatura difensiva, sia verso il mondo esterno sia verso di sé, determinando un contesto in cui, dentro e fuori il sistema familiare, ciascun membro ed il gruppo nel suo insieme sono più liberi rispetto alle proprie scelte.
A questo punto, a causa di una sopraggiunta situazione di malattia di Stefano, che subisce un importante intervento chirurgico, il lavoro terapeutico deve essere interrotto. Dopo un paio di mesi, al termine delle cure è proprio Stefano a chiedere un incontro familiare. All’appuntamento fissato, si presentano però solo i due coniugi, tutti i figli, con motivazioni diverse, non partecipano. Le terapiste, facendo il punto della situazione, riprendono i discorsi fatti con la famiglia e connotano positivamente l’assenza dei figli, sottolineando i cambiamenti portati avanti. Stefano si mostra impaziente, ha difficoltà a stare in stanza da solo con la moglie e così taglia corto adducendo impegni e problemi d’orario. Anna sembra colta di sorpresa, ma lo asseconda. Le terapiste li congedano senza fissare un nuovo appuntamento, ma concordando con loro che si sarebbero fatte sentire più in là.
Contattata telefonicamente la famiglia a distanza di circa due mesi, dopo le ferie estive, le terapiste parlano con Anna. La signora conferma la stabilità dei cambiamenti già riscontrati prima, riporta una dinamica familiare più serena, e riferisce che lei e il marito riescono a gestire meglio il rapporto con i figli e che le condizioni di salute di Stefano sono nettamente migliorate. Non chiede un incontro, né le terapiste decidono di proporglielo, ma si accerta comunque della loro disponibilità ad incontrare la famiglia qualora dovesse tornare ad averne bisogno.
Ad un follow-up telefonico, due anni dopo la fine del trattamento, la signora riferisce una riduzione della sofferenza e un grado di miglioramento nello stile comunicativo e nello sviluppo di dinamiche relazionali, ora più flessibili di quando la famiglia fu presa in carico dal Centro. I tre figli nel frattempo hanno intrapreso un percorso terapeutico individuale e solo per Susanna, per attacchi di panico che si sono manifestati alla conclusione del ciclo di studi superiori e all’ingresso negli studi universitari, ha integrato la psicoterapia con un trattamento farmacologico. Marco frequenta il 1° anno della Facoltà di Psicologia; secondo la madre non ha ancora una vita sociale adeguata alla sua età, riesce però ad essere più reattivo davanti ai comportamenti prepotenti della sorella. Elisabetta vive per proprio conto, lavora nell’azienda del padre e ha una relazione affettiva stabile.
Anche rispetto al rapporto coniugale Anna riferisce una minore conflittualità ed una maggiore individuazione, anche se lascia intravedere un certo ritiro su di sé, di tipo depressivo. Chissà, forse più in là, Anna tornerà a cercare le terapiste, con una richiesta di aiuto più personale, probabilmente per un aiuto ancora legato alla perdita prematura della figlia secondogenita, difficile da assorbire.
ESITO DEI TRATTAMENTI
I trattamenti psicoterapici svolti sono stati prevalentemente di tipo strutturale (77,8%) con una media di 18 sedute a cadenza per lo più quindicinale (58%) o settimanale (49,5%).
Nel corso del trattamento il focus dell’intervento si è spostato nell’11% dei casi da un’unità di trattamento ad un’altra: dalla famiglia alla coppia (27%), dalla famiglia all’individuo (27%), dalla coppia all’individuo (18%). L’esito del trattamento è stato per lo più la conclusione (56%) ed in alcuni casi il drop-out (19%). Molte sono le situazioni ancora in corso (21%).
Nei follow-up a distanza di uno o due anni dalla conclusione della terapia, attraverso l’analisi dei costi indotti (Figura 14), riscontriamo una diminuzione del ricorso ai vari servizi (medico, ospedali, servizi sociali, ecc.) rispetto a prima del trattamento psicoterapico. In particolar modo, sembra diminuire il ricorso agli operatori dei servizi territoriali e si riducono le assenze dal lavoro o dalla scuola.



Per quanto riguarda le caratteristiche dell’intervento psicoterapico effettuato con i pazienti, considerando il tipo di approccio utilizzato dal terapista, gli obiettivi e le tecniche e le principali manovre terapeutiche effettuate possiamo affermare che la maggior parte degli interventi sono stati caratterizzati da un lavoro orientato a far crescere i livelli di consapevolezza dei pazienti (71,6%) e ad allargare gli spazi di comprensione di sé e delle proprie relazioni (68,6%). Le terapiste hanno prevalentemente lavorato alla ricostruzione della storia dei sintomi e della storia familiare dei pazienti (61,7%). Quasi assenti gli interventi rapidi e centrati sul sintomo, quelli di rottura delle regole rigide del sistema (0,9%) e l’uso di prescrizioni paradossali e di manovre ristrutturanti nel corso della seduta (0,9%).
Nella maggior parte delle situazioni trattate (il 68% dei casi), le terapiste hanno segnalato un vissuto di forte coinvolgimento emotivo nel rapporto con i pazienti. È stata prevalentemente segnalata una situazione controtransferale di grande empatia con il paziente designato. Il terapista in virtù di un vissuto di affettuosa empatia nei confronti del paziente potrebbe aver sviluppato nel corso del trattamento sentimenti di onnipotenza (“io lo salverò”) ed utilizzato il meccanismo dell’identificazione proiettiva.
Sul totale delle situazioni prese in carico, 72 (il 71%) risultano concluse o interrotte. Su 36 di queste (il 50%) è stato possibile effettuare un follow-up attraverso un colloquio o una telefonata, avvenuti per lo più a uno o due anni dall’ultimo incontro con i pazienti.
Nel follow-up alle famiglie le terapiste hanno riscontrato un discreto miglioramento delle situazioni specialmente nell’adeguamento della struttura famigliare alla fase del ciclo di vita in cui si colloca (punteggio medio 2,4, dove 0 indica nessun cambiamento e 4 il superamento totale delle difficoltà di ingresso). Sembra essere stato avviato nelle famiglie un circuito relazionale meno condizionato dalla propria impalcatura difensiva, sia verso il mondo esterno sia verso di sé, determinando un contesto in cui, dentro e fuori il sistema familiare, ciascun membro ed il gruppo nel suo insieme sembrano maggiormente liberi rispetto alle proprie scelte (punteggio medio 2,3).
Nel follow-up alle coppie, le terapiste segnalano miglioramenti nell’acquisizione di uno stile comunicativo discretamente più evoluto con una buona riduzione della sofferenza ed una discreta consapevolezza di sé dei due partner, di come ciascuno entra in relazione con l’altro, di come funziona la coppia e di come questa entra in relazione con l’esterno (punteggio medio 2,3). La coppia sembra affrontare gli eventi di vita mettendo meno a rischio l’equilibrio psicologico personale e di coppia (punteggio medio 2,1).
Miglioramenti ancora più evidenti vengono segnalati per le situazioni trattate individualmente specie per una migliore comprensione di sé del paziente (punteggio medio 2,7) ed una maggiore consapevolezza dei propri comportamenti (punteggio medio 2,7). Il paziente che ha seguito un percorso terapeutico individuale a distanza di uno o due anni sembra ricorrere poco ai sintomi (punteggio medio 2,5).
CONCLUSIONI
In conclusione possiamo affermare che l’obiettivo del Centro di offrire un aiuto adeguato al disagio psicologico degli individui, delle coppie e delle famiglie è stato correttamente perseguito. I risultati ottenuti indicano che l’équipe del Centro Psicoterapeutico Familiare per le Dipendenze dell’ASL di Lecce è in grado di accogliere e rispondere prontamente alle più variegate situazioni di difficoltà offrendo interventi mirati e funzionali. Il Centro sembra quindi offrire al territorio un servizio di trattamento psicoterapico di buona qualità.
Nello specifico, i risultati emersi dai follow-up mostrano un miglioramento nel benessere psicologico dei pazienti che sembra avere una ricaduta positiva anche sui costi indotti. Intercettare la sofferenza ed il disagio ed offrire una pronta presa in carico terapeutica consente prima di tutto di arginare una escalation dolorosa ed aiutare efficacemente le famiglie, le coppie e gli individui a vivere le problematiche proprie della specifica fase di vita. Offrire un trattamento psicoterapico sembra inoltre andare a vantaggio dell’intera comunità sociale contribuendo ad un alleggerimento del lavoro svolto dai diversi servizi pubblici e contribuendo alla riduzione della quantità di assenze dal lavoro.
I risultati della ricerca indicano infine l’efficacia di una valutazione su più livelli che consenta ai terapisti di andare oltre la diagnosi, per favorire l’impianto e lo sviluppo di un processo di lavoro psicoterapico. Riteniamo che una prospettiva di questo tipo vada a beneficio dell’utenza in quanto informando il trattamento psicoterapeutico e permettendone la progettazione (la messa a fuoco di un’idea di lavoro) ne favorisce il decorso (lo sviluppo del processo terapeutico) e aiuta il terapista ad analizzare e a comprendere le proprie reazioni controtransferali [3].
Ulteriore lavoro sarà necessario per affinare gli strumenti di ricerca ed acquisire una loro maggiore padronanza al fine di consentire ai terapisti di progredire nell’approfondimento clinico delle situazioni trattate muovendosi sempre più verso la realizzazione di una buona pratica terapeutica.
BIBLIOGRAFIA
1. Colacicco F, Martini F. La valutazione del trattamento psicoterapico con le famiglie, le coppie e gli individui. In: Colacicco F. La mappa del terapeuta. Roma: Scione Editore, 2013.
2. Cancrini L. Psicoterapia, grammatica e sintassi. Roma: La Nuova Italia Scientifica, 1987.
3. Colacicco F. La Mappa del terapeuta. Roma: Scione Editore, 2013.