Nuovi strumenti nella psicodiagnosi dell’abuso.
Una via fondamentale per una cura efficace
delle “relazioni traumatizzate”

Cecilia Somigli1



Il progresso scientifico si muove su due tipi di movimenti solo apparentemente contrapposti: quello delle ricerche che tende a verificare ipotesi già formulate e quello preparato dai dati che esso non spiega, portando alla formulazione delle nuove ipotesi. Inevitabile all’interno di una comunità professionale percepi­re come rassicuranti e lodevoli le prime, come pericolosi e da osteggiare i secondi. Sceglieremo per questa rubrica, all’interno di una letteratura ormai vastissima e spesso ripetitiva sulla terapia, lavori del secondo tipo. Parlando di “idea nuova” ne supporremo sempre il significato propositivo. Sperando di dare un contributo al­lo sviluppo di una scienza realmente “riflessiva”: capace cioè, nel senso di Bateson, di comprendere se stessa nel campo della propria osservazione.


Scientific progress moves along two lines which are only apparently in contradiction: one belongs to research which aims at verifying hypotheses already for­mulated, the other being prepared from data which the hypotheses do not explain and leading to no formulation of new. Inevitable, for the professional community to perceive the former as encouraging and praise worthy and the latter as dangerous and hostile. For this section, a careful selection has been made from the literature on therapy, today very extensive and often repetitive, concerning works of the second type. Referring to a “new idea”, we will always take it as a proposal while at the sa­me time we hope to bring a contribution to the development of a really “reflexive” science: that is, capable, as Bateson says, of looking carefully into itself.


El progreso científico evoluciona en dos direcciones opuestas: una lleva a realizar investigaciones que tienden a verificar hipótesis ya enunciadas y la otra a reali­zar investigaciones que formulan nuevas hipótesis. Es inevitable que la comunidad de profesionales considere el primer tipo de estudios más confiables y elogiables mientras que los segundos, se consideren peligrosos y generadores de hostilidad. En esta sección han sido seleccionados solo trabajos del segundo tipo, dada la amplitud y a menudo la repetición de la literatura dedicada a la terapia. Al hablar de una “idea nueva” lo haremos siempre desde un punto de vista de propuesta, esperando poder contribuir al desarrollo de una ciencia realmente reflexiva que en el sentido de Bate­son, sea capaz de auto observación.



Riassunto. Il lavoro mira a sottolineare l’importanza di procedere nel lavoro clinico con le piccole vittime di traumi attraverso un ragionamento diagnostico che non prenda in considerazione unicamente il singolo, ma valuti e approfondisca anche le relazioni che possono essere, e quasi sempre ahimè lo sono!, a loro volta marcate da modalità disfunzionali esito di traumi. L’uso, ad integrazione degli usuali test proiettivi all’interno della psicodiagnosi somministrati al bambino, di questionari somministrati al care giver protettivo è un prezioso ed indispensabile aiuto per mettere a punto un piano terapeutico sensato ed efficace.

Parole chiave. Minori, abuso, maltrattamento, psicodiagnosi, nuovi strumenti, adulto protettivo, TSCYC, CSBI, PSI.


Summary. New tools in psychodiagnosis abuse. A fundamental way for effective treatment of “relations traumatized”.
The present article aims at underlining some aspects of clinical work with traumatized children. In particular, we suggest that, in diagnostic thinking, the clinician takes into consideration not only the individual aspects but also evaluates the quality of relationships which can be, and often are, dysfunctional as a result of previous traumas. It is essential, in the diagnostic process, to integrate standard projective test administered to the child with the use of questionnaires administered to the protective caregiver. These instruments can be considered a precious and essential tool to implement a sensible and efficient therapeutic plan.
Key words. Children, abuse, maltreatment, psychodiagnosis, new tools, protective caregiver, TSCYC, CSBI, PSI.


Resumen. Nuevas herramientas en el psicodiagnóstico de los abusos. Un medio esencial para la curación eficaz de las “relaciones traumatizadas”.
Esta contribución tiene como objetivo subrayar la importancia de proceder en el trabajo clínico en relación a las jóvenes víctimas de traumas a través un planteamiento diagnóstico integrado, que tenga en consideración no únicamente el análisis del caso particular, sino también la evaluación y profundización en las relaciones que puedan ser – y a menudo desgraciadamente, son – marcadas por modalidades resultantes de traumas. La utilización de cuestionarios orientados al care giver, que integran los más tradicionales tests proyectivas – en el marco de los protocolos psico diagnósticos para los niños – representa una destacada e indispensable ayuda a la hora de dibujar un programa terapéutico eficaz.
Palabras clave. Niños, abuso, maltrato, psicodiagnóstico, nuevas herramientas, adulto protector, TSCYC, CSBI, PSI.
introduzione
Nel lavoro con le piccole vittime di “esperienze sfavorevoli infantili” (ESI), traduzione dell’espressione inglese utilizzata dall’autore americano Felitti [1] adverse childhood experiences, ed in particolare di abuso sessuale, in accordo con la letteratura internazionale, è diventato sempre più importante procedere seguendo un ragionamento diagnostico che orienti e renda più efficace il percorso terapeutico.
Le vittime di ESI infatti, come evidenziato da Malacrea [2,3], hanno degli specifici modelli operativi interni (MOI) che dovranno essere scardinati e sostituiti con modelli di funzionamento virtuosi e funzionali.
Il concetto di MOI (traduzione del termine internal working models) è stato introdotto da Bowlby [4] e con esso l’autore spiega che il bambino in fase di sviluppo costruisce una serie di modelli di sé, degli altri e del mondo esterno basati su pattern ripetuti di esperienze interattive; tali schemi sé-altro formano strutture rappresentazionali che il bambino usa per predire il mondo e mettersi in relazione ad esso.
I bambini vittime di esperienze traumatiche, specie se croniche, hanno MOI caratteristici e ben riconoscibili caratterizzati da una filosofia di vita basata sull’assunto di un mondo malevolo (opposta quindi all’assunto della fiducia di base) e orientata al compiere profezie che si autodeterminano soprattutto nelle relazioni significative e caratterizzate da intimità e dipendenza emotiva che non hanno altro risultato che rinforzare nel soggetto la credibilità e l’ineluttabilità proprie dei modelli operativi distorti.
Questa sorta di “destino infame” può essere cambiato e ri-orientato solo con un intervento incisivo e mirato di psicoterapia.
Come detto, per poter rendere utile ed efficace il lavoro terapeutico, è necessario partire da un ragionamento diagnostico che permetta di evidenziare il funzionamento psicologico del soggetto.
Per tale motivo, negli ultimi anni, i clinici impegnati nel lavoro con le vittime di traumi hanno dedicato molta attenzione alla scelta di strumenti diagnostici volti appunto ad inquadrare il funzionamento interno del bambino. Accanto a questa azione, in un’ottica relazionale volta a rinforzare quei legami ritenuti sufficientemente buoni con il caregiver, si è reso necessario implementare nel ragionamento diagnostico anche l’effetto che il singolo bambino, con il suo specifico funzionamento, ha sul caregiver protettivo con cui vive.
Per questo motivo molta cura è stata dedicata anche nel trovare strumenti diagnostici che permettessero appunto di indagare meglio questa area relazionale che, come sappiamo, ha una profonda influenza sul percorso di recupero del bambino [5].
Una rassegna del vasto panorama internazionale riguardo la psicodiagnosi, ed in particolare l’uso delle checklist, ha permesso di selezionare una serie circoscritta di questionari mirati, da far compilare ai caregiver, da integrare alla valutazione psicodiagnostica diretta del bambino al fine di avere nuove e utili informazioni.
Attraverso la vasta esperienza clinica diretta con i bambini e i loro caregiver, è stato possibile mettere a punto negli anni una “batteria” composta principalmente da quattro checklist che indagano, progredendo per zoom sempre più specifici, aree diverse del funzionamento del bambino attraverso l’ottica del caregiver1.
Ad un primo livello di approfondimento più superficiale, oltre ai test somministrati direttamente al bambino, si chiede al caregiver di compilare la Child Behavior Checklist (CBCL) di Achenbach [6], che permette di ottenere informazioni sull’adattamento, le competenze, i problemi comportamentali ed emotivi del bambino e dell’adolescente, individuabili in situazioni diverse e derivate da fonti multiple. Il CBCL ha diverse forme (report form) compilabili da diversi soggetti (caregiver o insegnanti) che conoscono l’adattamento del bambino nel suo ambiente di vita (casa, scuola).
Ad un secondo livello di approfondimento medio, il caregiver compilerà il Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC) di Briere [7]. Il TSCYC è un questionario che viene utilizzato per la valutazione della sintomatologia post-traumatica acuta e cronica nei bambini tra i 3 e i 12 anni. Chi lo compila dovrà indicare quanto spesso ha visto ognuno dei comportamenti descritti secondo una scala Likert da 1 (mai) a 4 (molto spesso). Viene anche valutata la quantità di tempo che il caregiver passa a contatto con il bambino in una settimana.
Un apposito foglio di lavoro consente di valutare la diagnosi di disturbo da stress post-traumatico (post-traumatic stress disorder, PTSD) secondo il DSM-IV nei bambini a partire dai 5 anni.
Ad un livello più approfondito e specifico il caregiver compilerà il Child Sexual Behavior Inventory (CSBI) di Friedrich [8]. Il CSBI è un questionario che viene utilizzato per la valutazione dei comportamenti sessualizzati dei bambini tra i 2 e i 12 anni al fine di identificare possibili situazioni di abuso sessuale.
Esso è stato sviluppato infatti in risposta all’evidenza che l’abuso sessuale è spesso legato alla presenza di comportamenti sessuali nei bambini impropri per l’età o per la frequenza; è composto da 38 item che comprendono una vasta gamma di comportamenti sessualizzati dai problemi di mantenimento dei confini all’esibizionismo, all’identificazione sessuale, all’auto stimolazione, alle ansie sessuali, all’interesse sessuale, all’intrusività sessuale, alle conoscenze sessuali e ai comportamenti voyeuristici.
Un altro prezioso contributo alla costruzione di un quadro composito e complesso quale deve per forza di cose essere l’inquadramento diagnostico delle piccole vittime di traumi (sono anni ormai che si è abbandonata l’ottica “fotografica” sostituendola con una processuale) è dato dall’uso del Parenting Stress Index (PSI) di Abidin [9,10], un questionario auto-somministrato rivolto ai caregiver che si propone di identificare quelle relazioni genitore-bambino sottoposte a situazioni di forte stress e a rischio di essere quindi caratterizzate dallo sviluppo di comportamenti parentali disfunzionali e/o di problemi comportamentali ed emotivi da parte dei figli. Tale strumento si basa sull’assunto secondo il quale livelli eccessivi di stress all’interno del sistema parentale risultino critici in relazione allo sviluppo emozionale/comportamentale del bambino nonché allo sviluppo di una positiva relazione con i genitori.
Il questionario è stato standardizzato per i caregiver di bambini di età da 1 a 12 anni. Punteggi considerati clinici nel Child Domain (area del bambino) possono essere associati a caratteristiche del bambino che contribuiscono ad incrementare lo stress genitoriale, mentre punteggi clinici nel Parent Domain (area del genitore) suggeriscono che la fonte di stress e di potenziali disfunzioni nel sistema genitore-figlio possa essere associata alla dimensione del funzionamento genitoriale. Il genitore si sente cioè sopraffatto ed inadeguato nello svolgimento del proprio ruolo.
Già da questa breve e sommaria descrizione si intuisce quale apporto queste checklist possono dare nel comporre una visione adeguata della situazione e quali preziose indicazioni di lavoro possano offrire.
Nella mia esperienza presso il Centro Aiuto al Bambino Maltrattato e alla Famiglia (CABMF) di Roma2 ho trovato assai utile, in casi specifici, usare tali questionari.
IL CASO DI LEONARDO
Leonardo è un bambino di 6 anni che arriva con la madre da un paese della ex Jugoslavia circa un anno prima della presa in carico da parte del CABMF su indicazione del Tribunale per i minorenni. La sua storia è costellata da numerose esperienze di vittimizzazione: maltrattamenti fisici (la madre racconta che il padre quando tornava a casa ubriaco di notte svegliava il piccolo Leonardo e lo obbligava a stare sveglio con lui oppure gli gettava addosso bottiglie di acqua gelata), violenza assistita (il padre di Leonardo picchiava selvaggiamente la madre obbligandola a ricorrere alle cure mediche), abusi sessuali (Leonardo racconta che il padre per portarlo al parco giochi gli chiedeva in cambio prestazioni sessuali).
Anche la madre di Leonardo, la signora Emanuela, ha una storia personale di grave traumatizzazione che non può non essere presa in considerazione in ragione della sua interconnessione con il malessere del figlio e delle risonanze che questo ha su di lei, in particolare come riattivatore traumatico.
La signora Emanuela è conscia del suo profondo malessere e chiede alla terapeuta, incaricata di sostenere psicologicamente Leonardo, di poter avere anche lei uno spazio individuale in cui poter raccontare liberamente la sua storia.
Riconoscendo l’adeguatezza della richiesta si concordano dei colloqui individuali con la signora nei quali Emanuela racconta che da quasi un anno si trova in una Casa famiglia dopo essere stata accolta, appena arrivata in Italia dopo la fuga dal suo paese di origine con il figlio da un Centro Antiviolenza. Anche la vita di Emanuela è costellata da gravi e ripetute esperienze di traumatizzazione e vittimizzazione, iniziate nell’infanzia e terminate solo con la sua fuga. Racconta di essere stata “venduta” da parte della famiglia di origine per avviarla alla prostituzione quando ancora era minorenne, racconta gli anni di prostituzione, i maltrattamenti e le sevizie dei “protettori”, di essere stata costretta dal protettore a lasciare in ospedale il suo primo figlio, racconta il successivo matrimonio con il padre di Leonardo, con la speranza in tal modo di liberarsi dal suo tragico passato ma finendo invece in una nuova spirale di violenza e soprusi. I vissuti di isolamento, stigmatizzazione, vergogna e impotenza sono forti e pervasivi. Emergono chiaramente i modelli operativi interiorizzati tipici delle vittime di traumi.
Emanuela, conscia della sua situazione psicologica, riconosce come questa non possa che pesare grandemente e negativamente sul suo rapporto con il figlio, ad esempio spiega che all’inizio non sopportava neanche la saliva dei baci di Leonardo perché le ricordavano le violenze sessuali subite.
Nel frattempo viene portata avanti la valutazione psicodiagnostica di Leonardo che mette in luce sin dalle prime battute uno stato di profonda sofferenza del bambino, evidenziando anche in lui modalità di funzionamento di natura post-traumatica franca. Sono presenti i vissuti prevalenti tipici dei bambini vittime di abusi sessuali [11]: sessualizzazione traumatica (il bambino manifesta vissuti di ansia ed angoscia ogni qual volta parla di quello che gli faceva il padre oltre a mettere in atto comportamenti sessualizzati con altri bambini a scuola), impotenza (i protagonisti delle storie inventate relative ai test proiettivi somministrati si trovano continuamente in situazioni pericolose e angoscianti da cui non riescono ad uscire), tradimento (Leonardo esprime sofferenza e rabbia riguardo al padre e dice che “i papà sono tutti brutti e cattivi!”), vergogna (Leonardo nasconde il viso dietro le mani quando racconta ciò che gli faceva il padre e chiede alla psicologa di non raccontarlo a nessun altro). Inoltre, il bambino mostra anche un’altra caratteristica tipica dei soggetti vittime di esperienze sfavorevoli infantili quando tende ad attribuire l’errore e la colpa a se stesso piuttosto che al padre in una sorta di inversione delle responsabilità. Nelle tavole del test di “Blacky”, per esempio, è il cagnolino protagonista delle storie che – anziché essere descritto come vittima di situazioni avverse – le fa succedere perché non è buono e ubbidiente.
Evidente è anche il modello operativo interiorizzato del “mondo malevolo” per cui l’ambiente di vita viene vissuto da Leonardo come minaccioso e pericoloso.
Per completare la valutazione la signora Emanuela, coadiuvata da una tirocinante psicologa del Centro per favorirla rispetto alla lingua (si ricordi che la signora è straniera anche se parla molto bene l’italiano), ha compilato le seguenti checklist: PSI, TSCYC e CSBI. Tali questionari, come abbiamo visto, servono ad integrare, ognuno nel suo aspetto specifico, la valutazione delle risonanze emotive per la signora nell’occuparsi del figlio, portatore di modalità psichiche e comportamentali di natura post-traumatica che fungono, in molte occasioni, da riattivatore traumatico per la signora stessa.
Il questionario TSCYC, in cui ogni item è valutato secondo una scala Likert da 1 (mai) a 4 (molto spesso), prevede 2 scale di validità: il livello di sensibilità/responsività (RL) e le risposte atipiche (ATR) e 9 scale cliniche: ansia (ANX), depressione (DEP), rabbia-aggressività (ANG), stress post-traumatico (PTS) [che prende in considerazione tre aspetti dello stress post-traumatico: PTS-I: misura l’intrusività, PTS-AV: misura l’evitamento, PTS-AR arousal: valuta l’attivazione del sistema nervoso simpatico, PTSTOT: data dalla somma dei 3 indici precedenti], dissociazione (DIS), preoccupazioni sessuali (SC).
Il TSCYC compilato è indicativo di un funzionamento post-traumatico franco di Leonardo, con gli indicatori di maggior forza proprio nelle sottoscale dello stress post-traumatico.
Punteggi ponderati di significato clinico (>65) infatti si trovano nelle sottoscale dell’ansia (ANX 68), dello stress post-traumatico-intrusività (PTS-I 70), dello stress post-traumatico-evitamento (PTS-AV 87), dello stress post-traumatico-arousal (PTS-AR 70) e dello stress post-traumatico totale (PTS-TOT 80).
Nel CSBI, le tre scale cliniche principali che facilitano l’interpretazione dei risultati del test (CSBI Totale: indica il livello generale di comportamento sessuale che il bambino esibisce e si ottiene sommando il punteggio dato a ogni item; DRSB: è la scala del comportamento sessuale legato allo sviluppo e indica i comportamenti sessuali che possono essere considerati normali per i bambini a seconda dell’età e del genere; SASI: è la scala degli item specifici dell’abuso sessuale e indica comportamenti sessuali che possono essere visti come relativamente atipici per l’età e il genere del bambino) evidenziano un punteggio ponderato totale al di sopra della soglia clinica (CSBI totale, T score 110), entrambe le sottoscale evidenziano un punteggio ponderato ben al di sopra della soglia clinica sia per i comportamenti sessualizzati atipici, che orientano all’esistenza di un’esperienza traumatica sessuale (SASI, T score >110) sia per i comportamenti sessualizzati connessi alla fase evolutiva (DRSB, T score 73).
Questi risultati evidenziano da una parte il forte malessere, confermato dagli altri test proiettivi somministrati e dai giochi del bambino, dall’altra la forte difficoltà della signora ad interagire con il figlio che mette in atto comportamenti così disfunzionali.
A conferma di ciò sono i risultati del PSI. Come abbiamo visto, questo strumento si basa sull’assunto secondo il quale livelli eccessivi di stress all’interno del sistema parentale risultino critici in relazione allo sviluppo emozionale/comportamentale del bambino nonché allo sviluppo di una positiva relazione con i genitori; è costituito da 120 item ed è composto da due aree principali: Child Domain [area del bambino suddivisa in 6 sottoscale: distraibilità/iperattività (DI), adattabilità (AD), rinforzo genitoriale (RE), richieste (DE), umore (MO), accettabilità (AC)] e parent Domain [area del genitore suddivisa in 7 sottoscale: competenza (CO); isolamento (IS), attaccamento (AT), salute (HE), limitazione di ruolo (RO), depressione (DP), partner (SP)]. C’è poi la Life Stress Scale, una misura opzionale inclusa nel PSI che può fornire informazioni su quegli elementi legati ad eventi della vita (separazioni, lutti, trasferimenti, ecc.) che possono esacerbare lo stress genitoriale. I genitori che raggiungono alti punteggi in questa scala si trovano in situazioni stressanti che esulano dalla relazione genitore-bambino e che sono spesso al di là del loro controllo.
Punteggi ponderati superiori a 85 sono considerati bisognosi di attenzione clinica.
La signora Emanuela ottiene punteggi superiori a 85 in tutte le sottoscale del Child Domain e a metà di quelle del Parent Domain (in particolare >99 a competenza e isolamento, 94 a depressione, 93 al punteggio totale dell’area) per un livello di stress totale di 96.
RIFLESSIONI
È chiaro come sia Leonardo sia sua madre abbiano bisogno di aiuto per sradicare e sostituire i propri modelli operativi interni distorti e marchiati dai traumi ripetuti subiti lungo il corso della loro vita. Il rischio che entrambi singolarmente possano scivolare nuovamente in agiti e comportamenti guidati da tali MOI è alto. Ma ancora più alto è il rischio connesso all’interazione tra i rispettivi MOI distorti che, invece di creare vicinanza e fusione affettiva, possono potenzialmente avviare un circolo vizioso fatto da rinforzi reciproci e distanziamento alfine di tenersi lontano l’un l’altro a causa dell’effetto reciproco di riattivazione traumatica.
Tale evidenza, supportata e approfondita grazie all’uso dei questionari, ha permesso di mettere a punto un piano terapeutico più efficace e sensato.
Leonardo ha bisogno della sua mamma, unico punto di riferimento protettivo che lo ha portato via da un ambiente violento e abusante, ma ha bisogno che sua madre sia in grado di “reggere” all’impatto pervasivo del suo funzionamento.
È compito dei clinici offrire il miglior aiuto possibile ai propri piccoli pazienti e questo non può prescindere dal sostegno e dalla cura degli adulti protettivi che alcuni di loro hanno, e Leonardo è uno di questi.
Bisogna curare i traumi dei singoli individui, è vero, ma bisogna anche curare e tutelare le relazioni e i legami duramente attaccati e deformati dai traumi.
Curare il singolo, soprattutto quando si tratta di un bambino, è riduttivo e risulta poco efficace se non ci si prende cura di chi ha il compito e il ruolo di prendersi cura del bambino stesso.
bibliografia
 1. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. In: Franey K, Geffner R, Falcone R. The cost of child maltreatment: who pays? We all do. San Diego, CA: Family Violence and Sexual Assault Institute, 2001.
 2. Malacrea M. Abuso all’infanzia: una terapia per piccoli pazienti molto difficili. In: Simonetta E (a cura di). Esperienze traumatiche di vita in età evolutiva. EMDR come terapia. Milano: Franco Angeli, 2011.
 3. Malacrea M. Le conseguenze traumatiche del maltrattamento infantile: la diagnosi per la cura. Minorigiustizia 2012; 1: 44-63.
 4. Holmes J. La Teoria dell’Attaccamento. John Bowlby e la sua scuola. Milano: Raffaello Cortina Editore, 1994.
 5. Bertonati C. Trattamento di gruppo per le vittime di abuso sessuale e loro caregiver: analisi della letteratura. Ecologia della Mente 2007; 2: 158-73.
 6. Achenbach TM. Child Behavior Checklist, versione italiana a cura di Alessandra Frigerio. IRCS La Nostra Famiglia, 2001.
 7. Briere J. Trauma Symtom Checklist for Young Children. Odessa, TX: PAR Psychological Assessment Resources, 2005.
 8. Friedrich WN. Child Sexual Behavior Inventory. Odessa, TX: PAR Psychological Assessment Resources, 1997.
 9. Abidin RR. Parenting Stress Index, a measure of the parent-child system. Odessa, TX: PAR Psychological Assessment Resources, 1995.
10. Malacrea M. Il Parenting Stress Index come strumento di verifica dell’intervento di gruppo per caregivers di bambini vittime di abuso sessuale. www.centrotiama.it, 2008.
11. Finkelhor D. Child Sexual Abuse: a new theory and research. New York: Free Press, 1984.