Il disturbo borderline di personalità:
diagnosi e intervento nella prospettiva sistemica

Carmen Campo1, Iolanda D’Ascenzo2


In un mondo che cambia con incredibile velocità, medici e terapeuti sono al centro di domande cui non è facile rispondere utilizzando la propria esperienza. Divulgare l’esperienza di chi ha lavorato per primo su temi dotati di un alto coef­ficiente di novità sarà, dunque, lo scopo principale di questa sezione della rivista.


In a fast world, practitioners and therapists are the target subjects of many questions to which it is not easy to answer using one’s previous personal expe-rience. The principal aim of this section will be to disseminate the experience of those who have been the first to work arguments with a high percentage of novelty.


En un mundo que cambia rápidamente, médicos y terapeutas se ponen una serie de preguntas que no son fácil de contestar recurriendo solo a la experiencia personal. Nos interesa divulgar acá, los aportes de aquellos que han trabajado por primera vez sobre algunos temas nuevos.



«Nel vuoto tutti i fotoni viaggiano alla stessa velocità. Vanno più piano quando
viaggiano attraverso l’aria, l’acqua o il vetro. E le velocità di fotoni con diversa energia diminuiscono in modo diverso. Se Tolstoj l’avesse saputo, si sarebbe reso conto della
terribile falsità che c’è all’inizio di Anna Karenina? Dice: “Tutte le famiglie felici si
somigliano; ogni famiglia infelice è infelice a modo suo”. Di fatto, è al
contrario. La felicità è qualcosa di specifico. La sventura è una generalizzazione».
Jeannette Winterson, Scritto sul corpo.
 


Riassunto. Nel presente articolo le autrici descrivono e analizzano l’approccio psicoterapeutico realizzato secondo la prospettiva sistemica con un gruppo di pazienti con diagnosi di disturbo borderline di personalità (DBP) e svolto nell’Unità di Psicoterapia del Servizio di Psichiatria dell’Ospedale la Santa Creu i Sant Pau di Barcellona. Analizzano le caratteristiche relazionali osservate e spiegano le ipotesi che hanno utilizzato per formulare una diagnosi relazionale. Le autrici espongono, inoltre, il procedimento adottato per formulare tale diagnosi e gli interventi terapeutici individuali e familiari realizzati nel corso del processo terapeutico. Si commentano anche i risultati ottenuti alla fine del trattamento e il follow-up effettuato dopo due anni.

Parole chiave. Disturbo borderline di personalità, diagnosi relazionale, prospettiva sistemica, interventi terapeutici individuali e familiari.


Summary. Borderline personality disorder: diagnosis and intervention in the systemic approach.
This paper describes and analyses a systemic approach to therapy that has been used with a group of patients diagnosed with a borderline personality disorder. The setting was the Psychotherapy Unit of the Psychiatry Service at the Hospital de la Santa Creu i Sant Pau in Barcelona. The authors analyse the relational characteristics observed, and discuss the hypotheses on which their relational diagnosis was based. The procedure through which this diagnosis was formulated is explained, as are the interventions conducted on both the individual and family levels during the therapeutic process. The paper also discusses the results obtained at the end of treatment and at two-year follow-up.

Key words. Borderline personality disorders, relational diagnosis, systemic perspective, individual and family therapeutic interventions.


Resumen. El trastorno límite de personalidad: diagnóstico e intervención en perspectiva sistémica.
En el presente artículo las autoras describen y analizan el abordaje psicoterapéutico de un grupo de pacientes diagnosticados de trastorno límite de personalidad (TLP), realizado desde la perspectiva sistémica, en la Unidad de Psicoterapia del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Analizan las características relacionales observadas y comentan las hipótesis que han manejado para formular un diagnostico relacional. Se desarrolla asimismo el procedimiento empleado para formular dicho diagnóstico así como las intervenciones terapéuticas individuales y de tipo familiar, realizadas durante el proceso terapéutico. Se comentan también los resultados obtenidos al finalizar el tratamiento y en el seguimiento posterior que se realizó a los dos años.

Palabras clave. Trastorno límite de personalidad, diagnóstico relacional, perspectiva sistémica, intervenciones terapéuticas individuales y familiares.
INTRODUZIONE
L’obiettivo di questo articolo è condividere con i lettori l’esperienza clinica del lavoro psicoterapeutico svolto, secondo la prospettiva sistemica, con pazienti con diagnosi di disturbo borderline di personalità (DBP) e le loro famiglie.
I disturbi di personalità giungono con sempre maggior frequenza all’attenzione dei terapeuti familiari, soprattutto quando altre risorse terapeutiche sono considerate inefficaci, oppure per una domanda da parte dei pazienti o di un membro della famiglia, a causa di conflitti nelle relazioni familiari.
Sappiamo che una caratteristica del DBP è la grande difficoltà nei rapporti interpersonali, ma la maggior parte dei modelli psicoterapeutici proposti è di tipo individuale. La prospettiva relazionale offre la possibilità di incidere sui comportamenti e sugli aspetti di personalità corrispondenti, non solo attraverso la relazione con il terapeuta, ma anche attraverso le relazioni significative nelle quali la persona è immersa, sfruttando, così, risorse individuali e risorse dell’ecosistema.
Il DBP è, tra i disturbi di personalità, il più diagnosticato (tra il 30% e il 50% dei disturbi in asse 2 del DSM-IV), quello che maggiormente viene inviato ai terapeuti familiari da altri professionisti e quello che ha più richieste spontanee di terapia da parte dei pazienti che di solito sono interassati a migliorare la qualità delle loro relazioni o a rafforzare legami labili. Si tratta, per la maggior parte, di donne con un rapporto di 1:3 rispetto agli uomini. È possibile che, per motivi culturali, il disturbo borderline corrisponda nell’uomo ai disturbi antisociale e narcisista che, ovviamente, consultano in minore quantità.
Il DBP si definisce come una «modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti» [1].
La sua prevalenza nelle ricerche epidemiologiche è molto alta, un 1,4% nella popolazione generale e fino a un 10% tra i pazienti psichiatrici ambulatoriali e il 20% tra i pazienti ricoverati [2].
Tra la fine degli anni ’30 e l’inizio degli anni ’40 gli psichiatri cominciarono a vedere pazienti che presentavano caratteristiche psicopatologiche atipiche, cioè non erano tanto malati da essere etichettati come schizofrenici e allo stesso tempo erano troppo disturbati da essere trattati con il metodo psicanalitico classico. Stern nel 1938 [3] utilizzò il termine “borderline” per questi pazienti che non potevano essere identificati né come schizofrenici, né come nevrotici e Hock e Polatin nel 1949 coniarono il termine di “schizofrenia pseudonevrotica” [4].
Dagli anni ’50 la patologia borderline fu studiata nella prospettiva psicodinamica e cominciò a essere considerata come un’entità psicopatologica autonoma. Nel 1953 Knight [5], applicando i concetti della psicologia dell’io, concettualizzò gli stati borderline come un tipo di funzionamento dell’io, intermedio tra lo psicotico e il nevrotico e Kernberg nel 1975 [6] per la prima volta associò il termine borderline al concetto di organizzazione della personalità.
Il contributo di Kernberg è sicuramente quello più importante dal punto di vista della comprensione psicodinamica del disturbo borderline, mentre la costruzione di categorie diagnostiche si deve a Grinker [7] che nel 1968 formulò i primi criteri nosografici fino all’introduzione del DBP nel DSM-III, e a Gunderson e collaboratori che, tra il ’75 e il ’90, formularono i criteri diagnostici che continuano a essere i più utilizzati nella clinica e nella ricerca del disturbo borderline [8].

Contemporaneamente, Mahler et al., come commenta Millon, contribuirono con le loro osservazioni alla comprensione del DBP, sottolineando che il bambino acquisisce autonomia sfidando la madre “buona” che sta cercando di mantenere con lui l’intimità di una fase precedente [9]. In questa fase di separazione-individuazione il bambino svilupperebbe un’intensa ambivalenza, alternando la vicinanza e l’allontanamento negativo.
Le idee proposte da Masterson [10], basate sulle tesi sullo sviluppo di Bowlby [11] e della Mahler stessa, insistono nel ruolo della madre come facilitatrice del mantenimento del legame simbiotico con il bambino, poiché teme di perdere il suo amore se il bambino cerca di acquisire autonomia. I bambini si troverebbero così ad affrontare il dilemma per cui essere autonomi significhi perdere l’amore materno. Lavori più recenti collegano il DBP con un tipo di relazione con la madre definito come attaccamento disorganizzato [12].
Nel DSM-IV il DBP è classificato come un disturbo del Cluster B dell’asse II e, secondo l’ultima proposta di Kernberg, i disturbi del cluster B condividono un’organizzazione borderline della personalità, nella quale sono in un continuum il disturbo borderline, il narcisista, il paranoico, lo schizotipico, l’istrionico, il dipendente e l’antisociale [13].
La formulazione di categorie diagnostiche e l’inclusione del DBP nel DSM-IV hanno contribuito in buona parte ad apportare chiarezza e ordine a un tema confuso e di difficile assegnazione nosografica e psicopatologica, ma hanno lasciato ancora aperte molte domande e il DBP rimane un disturbo complesso sia nella sua comprensione sia nel suo trattamento.
Negli ultimi due decenni sono stati pubblicati numerosi studi realizzati da diverse prospettive e secondo vari modelli terapeutici, con la presenza predominante del modello psicodinamico e di quello cognitivo-comportamentale.
Si evidenzia, inoltre, l’approccio integratore di Millon [8] che si riflette già nella sua concezione della personalità, quando la definisce come «un quadro complesso di caratteristiche psicologiche che nascono da una complicata matrice di determinanti biologici e stili appresi e che implicano un modo specifico di percepire, sentire, pensare, porsi e comportarsi di un individuo».
Sono scarse le proposte da parte del modello sistemico, anche se autori di altri approcci hanno incluso la famiglia nel trattamento, ponendo l’accento sull’importanza delle relazioni interpersonali [8,14-16].
Studi sull’incidenza familiare evidenziano che il disturbo è cinque volte più comune tra i parenti di primo grado dei pazienti, rispetto alla popolazione generale. In queste famiglie si é trovata inoltre una più alta prevalenza di disturbi da uso di sostanze e depressione, ma non di schizofrenia. La presenza nella storia di molti traumi, abusi, o di altri fattori stressanti durante l’infanzia di questi pazienti, porta alcuni autori a considerare la predisposizione familiare al disturbo più da un’ottica ambientale che strettamente genetica [2].
Se si passano in rassegna gli studi sull’influenza dei fattori genetici e biologici nel DBP, si evidenzia che fattori di stress ambientali rilevanti e cronici quali abuso fisico, abuso sessuale e negligenza, frequenti nella popolazione con DBP, svolgano un ruolo significativo nel modulare (stimolando o esacerbando) il funzionamento patologico dei correlati biologici associati con il disturbo borderline. Quello che sembra chiaro è che sia essenziale non dare per scontato che gli aspetti biologici individuali si sviluppino in maniera indipendente dai fattori sociali e ambientali [17].

Silk et al. [18] hanno visto che il 75% dei pazienti con diagnosi di disturbo borderline aveva antecedenti di abuso sessuale nell’infanzia. Battle et al. [19] realizzarono una ricerca per esplorare la presenza di abusi sessuali e di altri tipi di abuso o di abbandono nel DBP rispetto ad altri disturbi di personalità. I risultati indicarono che, in generale, una grande percentuale di pazienti con disturbo di personalità ha riferito di essere stato esposto a qualche forma di abuso (73%) o di negligenza o di abbandono (82%). Inoltre, questo studio trovò che, rispetto al resto dei disturbi di personalità esaminati, il DBP era il disturbo più fortemente associato con maltrattamenti nell’infanzia.
Nonostante questa evidenza, meno del 10% dei bambini con una storia di abuso sessuale nell’infanzia riceverà una diagnosi di DBP nell’età adulta.
L’abuso sessuale e fisico non sembra essere un fattore importante in sé nel determinare le conseguenze negative di tali eventi. Sono, invece, le risposte da parte dei genitori e tutori alla divulgazione dell’abuso (validazione o invalidazione dell’informazione) quelle che mediano gli effetti dello stesso [20].
Questo risultato appare coerente con quanto osservato da Bandelow et al. che, confrontando un gruppo di 63 pazienti con diagnosi di DBP con un gruppo di controllo, videro che i primi riferivano in una maggiore percentuale storie di abusi sessuali e maltrattamento nell’infanzia, e, di questi, solo due dei pazienti con una storia di abuso sessuale avevano ricevuto sostegno emotivo da parte di un genitore nel contesto dell’incidente [21].
Per quanto riguarda l’ambiente familiare, diversi studi hanno studiato le relazioni e le interazioni familiari come fattori chiave per lo sviluppo del DBP. Negligenza, scarso coinvolgimento emotivo e mancanza di validazione da parte dei caregiver sono i fattori più spesso associati con lo sviluppo di un DBP. Johnson et al. hanno evidenziato che un basso coinvolgimento emotivo dei genitori verso i bambini pregiudicava le loro capacità di socializzare in modo efficace, il che aumenterebbe le loro possibilità di sviluppare comportamenti suicidi [22]. Zanarini et al. riferiscono che il 92% dei pazienti con disturbo borderline ha sperimentato negligenza da parte di entrambi genitori e rifiuto emotivo prima dei 18 anni [23], Bandelow et al. hanno trovato stili educativi inadeguati e scarsezza di attenzione e affetto ricevuti dai genitori [21]. In questa stessa linea Ciardo et al. segnalano come dato significativo l’esperienza dell’assenza nel paziente con DBP, ossia un insieme di elementi tutti segnati da una povertà di scambi interattivi, sia per l’incapacità di uno o di entrambi i genitori ad entrare in relazione, sia per una relazione segnata da poveri scambi affettivi, una relazione algida, per l’assenza fisica o mentale di un genitore [24].
Cheavens et al. hanno visto che la soppressione di pensieri negativi, come strategia difensiva, deriva da un elevato livello di critica da parte dei genitori e si relaziona con tre caratteristiche chiavi del DBP: la sensitività interpersonale, l’aggressività e l’impulsività [25].
D’altro canto, uno studio di Hooley e Hoffman mostra che alti livelli di coinvolgimento emozionale nei membri della famiglia si associano in modo significativo con un migliore risultato clinico nel follow-up ad un anno di pazienti con una diagnosi di DBP [26].
Si deve a Marsha Linehan l’introduzione del concetto di validazione emozionale e di ambiente invalidante come circostanza essenziale nella produzione della disfunzione della regolazione emotiva che troviamo in persone con diagnosi di DBP. Dice l’autrice: «Nelle famiglie ottime si produce la validazione pubblica dell’esperienza privata. Nella famiglia ottima le preferenze del bambino sono prese in considerazione; gli viene chiesto di esprimere le proprie convinzioni e i suoi pensieri e si risponde ad essi con serietà. Le emozioni del bambino sono viste come espressioni importanti. In queste famiglie la comunicazione efficace dell’esperienza privata provoca cambiamenti che aumentano la probabilità che le esigenze del bambino siano soddisfatte e che si riducano le conseguenze negative. Una famiglia invalidante, invece, è problematica perché le persone che la compongono rispondono alla comunicazione di preferenze, pensieri ed emozioni, con risposte discordanti (in particolare, non rispondendo o facendolo con risposte estreme). Questo porta a una spaccatura tra l’esperienza privata del bambino emozionalmente vulnerabile e la risposta del suo ambiente sociale» [15].
Nella terapia cognitivo-dialettica si considera chiaramente come ambiente invalidante quello che si genera nella famiglia, tanto che i terapeuti cognitivo-dialettici hanno cominciato a studiare gli interventi di terapia familiare in grado di ridurre l’invalidazione.
Lorna Smith Benjamin osservò quattro fattori nelle famiglie di origine di pazienti con DBP: il caos familiare, episodi di abbandono traumatico intervallati da periodi di sovrimplicazione, gli sforzi del paziente per la propria autonomia interpretati dai familiari come slealtà, e l’amore dei genitori raggiunto solo attraverso una disfunzione del paziente [27].
Nella stessa linea, Allen et al. fanno notare che l’interazione in queste famiglie è caratterizzata dall’oscillazione tra estremi di eccessiva e bassa implicazione dei genitori, segnata da ostilità, in cui i due estremi non sono visti come opposti, ma come due aspetti dello stesso fenomeno.
L’idea di base è che queste contraddizioni influiscano in vario modo sull’autonomia del figlio. Un pattern comune di comportamento nel bambino è il cosiddetto “spoiling”, che consiste in un comportamento ostile, esigente, provocante e auto-distruttivo. Questo comportamento potrebbe essere generato dalla percezione da parte del bambino che, per mantenere la stabilità dei genitori, deve rimanere dipendente in un certo modo da loro e, allo stesso tempo, essere oggetto del loro odio. I comportamenti contraddittori dei genitori e lo “spoiling” del figlio entrano in un circolo vizioso nel quale si retroalimentano come pattern relazionali disfunzionali [28].
Linares definisce la personalità secondo una prospettiva relazionale come “la dimensione individuale dell’esperienza relazionale accumulata, attraverso un dialogo continuo tra passato e presente, e doppiamente contestualizzata da un substrato biologico e una cornice culturale”. L’autore, nella sua concettualizzazione di una psicopatologia relazionale dei disturbi di personalità, suggerisce due situazioni tipiche del DBP nell’ambito familiare, che sono: le triangolazioni equivoche e le deprivazioni. Partendo dai concetti fondamentali di coniugalità e genitorialità, ritiene che nella prima condizione ci sia una genitorialità inizialmente conservata che viene successivamente compromessa dall’impatto di una coniugalità disarmonica, con la conseguente triangolazione del figlio; la seconda sarebbe caratterizzata da una genitorialità compromessa fin dall’inizio e da una coniugalità armoniosa, generalmente basata sulla complementarità [29].
Secondo Cancrini è preferibile pensare alla personalità non tanto in termini strutturali, quanto in termini di funzionamento. Esiste una soglia di funzionamento patologico della personalità che si attiva in modo diverso nelle persone, e addirittura in una stessa persona, secondo determinate circostanze che possono essere la dipendenza, l’abuso sessuale, il maltrattamento o la fase del ciclo vitale. Una prima condizione necessaria, ma non sufficiente, per lo sviluppo di un funzionamento patologico della personalità è qualcosa che succede durante l’infanzia, «dietro ogni disturbo di personalità c’è un bambino infelice» [30].
Sappiamo, tuttavia, che fortunatamente possono intervenire fattori di resilienza nella vita di una persona, che cambiano il corso di un destino drammatico e attivano comportamenti e risorse personali e dell’ecosistema, inaspettati. È possibile sostituire certe esperienze disfunzionali con altre nuove, più funzionali, creare una riedizione e offrire un’altra possibilità di comportarsi, sentire e pensare di fronte allo stesso fatto. Questo approccio è particolarmente interessante dal punto di vista terapeutico e per assumere una visione ecologica del contesto. Oltre agli eventi occasionali e drammatici, è necessario comprendere e modificare i contesti relazionali che, con maggiore probabilità, distorcono le esperienze fondamentali della persona concernenti l’immagine di sé e la percezione di essere amata.
Il DBP è l’unico disturbo di personalità per il quale l’American Psychiatric Association ha definito specifiche linee guida per il trattamento, difendendo l’opportunità di dare priorità alla scelta di una terapia combinata, che includa un approccio psicoterapeutico associato a quello farmacologico. La psicoterapia del paziente borderline ha l’obiettivo di riorganizzare la personalità e migliorare il funzionamento globale, intervenendo sui fattori conflittuali psichici ed interpersonali, come il disturbo dell’identità, i sentimenti cronici di vuoto, la paura dell’abbandono e l’instabilità relazionale [31,32].
DESCRIZIONE DEL CAMPIONE
Si tratta di un gruppo di 27 pazienti, tutti con diagnosi di DBP secondo il DSM-IV e trattati nell’Unità di Psicoterapia del Servizio di Psichiatria dell’Ospedale Santa Creu i Sant Pau di Barcellona. In tutti i casi è stato possibile ottenere le videoregistrazioni e le trascrizioni delle sedute ed è stato fatto un follow-up di almeno due anni dopo la fine del trattamento.
Il gruppo può essere ulteriormente suddiviso in tre sottogruppi: il primo (A) è formato da 10 giovani adulti senza partner stabile, il secondo (B) da 10 pazienti che hanno una relazione di coppia stabile, e nel terzo (C) si sono riuniti 7 adolescenti. Crediamo che sia importante evidenziare questa distinzione, perché ha condizionato, fin dall’inizio, il tipo di convocazione familiare effettuata. In questo senso abbiamo scelto di lavorare in collaborazione con gli interlocutori più significativi, convocando insieme con il paziente la famiglia di origine, genitori e fratelli, quando si trattava di pazienti senza partner fisso (sottogruppi A e C), mentre è stato il coniuge la figura di riferimento che si è tenuta in considerazione in forma preferente, quando si trattava di pazienti con relazione di coppia stabile (sottogruppo B). In tutti i casi, sono state convocate, nel corso del processo terapeutico, anche altre figure significative, come la famiglia d’origine, propria o del coniuge nel sottogruppo di pazienti del gruppo B, o qualche amico o fidanzato/a nel sottogruppo senza partner stabile e negli adolescenti.
Abbiamo incluso il sottogruppo degli adolescenti che erano stati inviati dai Centri di Salute Mentale per l’infanzia e l’adolescenza e da altri operatori sanitari con una diagnosi di DBP. Sebbene non confermassimo tale diagnosi precoce, data la giovane età, tuttavia pensammo che, per le loro caratteristiche cliniche e relazionali, avrebbero potuto trarre beneficio dallo stesso modello relazionale d’intervento, con l’obiettivo di svolgere un lavoro di prevenzione rispetto a un futuro sviluppo del disturbo.
SOTTOGRUPPI A E B
Le età di ogni sottogruppo sono diverse. Quelle corrispondenti al gruppo di giovani adulti sono tra 18 e 26 anni, mentre il sottogruppo di pazienti con relazione di coppia stabile ha tra 28 e 34 anni. Per quanto riguarda il sesso ogni gruppo è costituito da otto donne e due uomini.
Si possono anche osservare differenze tra i due gruppi per quanto riguarda l’invio e la comorbidità presente in alcuni casi.
Gli invii del gruppo A avevano provenienze diverse, la maggior parte era stata fatta da professionisti esterni all’Unità di Psicoterapia o per iniziativa della famiglia, in qualche caso dopo aver cercato informazioni su altre possibilità di trattamento, diverse da quelle giá sperimentate. Nel sottogruppo B invece tutti i casi erano stati inviati da professionisti del Servizio di Psichiatria dell’Ospedale e, nella maggior parte, presentavano contemporaneamente una diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare o Disturbo Alimentare nell’Asse I, patologia che aveva richiesto l’ospedalizzazione in qualche momento. Questa comorbilità era molto meno evidente e meno grave nel gruppo di giovani senza partner stabile, anche se molti di loro avevano presentato anche sintomi ansioso-depressivi che soddisfacevano i criteri per un Disturbo Misto dell’Adattamento, o qualche episodio precedente di Anoressia o Bulimia.
Un altro dato clinico rilevante che differenzia i due sottogruppi è la variabile di tentativi di suicidio: erano presenti in 7 dei 10 pazienti con partner, e solo in uno dei pazienti del sottogruppo A, anche se in questo caso si erano presentati in forma reiterata e grave, per cui era stata necessaria l’ospedalizzazione. Le idee di suicidio erano invece presenti nella maggior parte dei casi, insieme con comportamenti autolesivi quali tagli sulle braccia e sull’addome.
L’esperienza di aver sofferto abusi sessuali durante l’infanzia o la pubertà è presente in diversi casi: concretamente in tre delle pazienti del gruppo A e in una di quello B, in due casi era stato il motivo principale dell’invio.
Nei tre casi del gruppo di giovani adulti (30%) le pazienti avevano subito abusi sessuali durante l’infanzia e l’adolescenza, in due casi all’interno della famiglia di origine, zio materno e padre rispettivamente, in un caso da parte dal professore di ginnastica. Nei primi due casi l’approccio specifico a questo problema era stato il motivo dell’invio, nell’altro si tratta di un’informazione raccolta nella fase diagnostica iniziale, che ha permesso non solo di valutare l’impatto negativo del fatto in sé, ma anche l’importanza che aveva, in quanto alle sequele, la risposta inadeguata dei genitori di fronte a questo evento.
Nel sottogruppo di casi con partner stabile, l’unica paziente che era cresciuta in un istituto aveva subito abusi durante uno dei tentativi falliti di adozione, che si erano verificati durante la sua infanzia.
In cinque dei dieci casi (50%) del sottogruppo A i genitori erano separati, la separazione era stata conflittuale e aveva comportato un aumento della distanza tra il paziente e suo padre, in tre casi fino all’abbandono e alla completa mancanza di contatti successivi. In due casi in cui i genitori si erano separati in modo conflittuale e non si era perso completamente il contatto con i rispettivi padri, anche se la relazione era molto povera, è stato possibile contattarli e ottenere la loro collaborazione nella terapia. La nostra impressione è che questa collaborazione contribuì in modo decisivo al lavoro terapeutico e a ottenere buoni risultati.
Anche nel sottogruppo di pazienti con partner stabile (B), la separazione conflittuale tra i genitori è una variabile che si osserva in quattro dei dieci casi (40%), avendo comportato in tre dei casi l’abbandono e la perdita di contatto con uno dei genitori, che in un caso era stata la madre. Nell’ultimo caso, già citato in precedenza, si era verificato l’abbandono da parte di entrambi i genitori (la madre fu ricoverata per Disturbo Mentale Grave), il che aveva portato a un affidamento istituzionale.
Nel sottogruppo B, la maggior parte dei pazienti (90%) aveva un rapporto di coppia stabile e dei figli. Uno di questi all’inizio della terapia era separato. Si trattava di una donna con figli che dalla separazione stava vivendo nuovamente con la sua famiglia di origine. Nel corso della terapia inizió un rapporto di coppia e il nuovo partner fu incluso nel processo terapeutico.
SOTTOGRUPPO C
È composto di sette adolescenti di età compresa tra 14 e 17 anni, tutte donne.
In quattro casi i genitori erano separati, in altri due i genitori vivevano insieme e nell’ultimo si trattava di una madre sola, senza partner fisso. Questi ultimi tre casi erano ragazze adottate che avevano fratelli anch’essi adottati, uno dei quali presentava un Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività.
Nei casi di genitori separati, la separazione era stata precoce e conflittiva (probabile sindrome di alienazione parentale - SAP) con la conseguente triangolazione della figlia. In entrambi i casi si era verificata anche una parentificazione della paziente. In tutti i casi dopo la separazione c’erano state delle difficoltà economiche e il padre non aveva contribuito al sostentamento della figlia, se non in modo discontinuo e inconsistente.
In nessun caso c’era stato un totale abbandono da parte del padre, ma in tutti si era verificato un allontanamento dalla figlia. Nella metà di questi casi fu possibile includere il padre nel processo terapeutico e ricostruire il legame affettivo, il che contribuí in buona parte al miglioramento della paziente. Non fu così negli altri casi, nei quali la collaborazione del padre fu parziale e poco consistente. Due pazienti erano figlie uniche e le altre avevano un fratello, figlio di un altro partner della madre, con cui la madre non conviveva. In un solo caso era presente l’esperienza di aver sofferto abusi sessuali.
In questo sottogruppo di pazienti prevalgono comportamenti autolesivi quali tagli sulle braccia; solo in un caso c’era stato un tentativo di suicidio, anche se le idee di suicidio erano presenti in tutte le pazienti. La sintomatologia predominante erano i disturbi del comportamento, l’impulsività, la promiscuità sessuale e l’uso di droghe. In un caso c’era stato un episodio psicotico che aveva richiesto un ricovero prima di iniziare il trattamento.
Tutte le madri avevano sintomi depressivi; a una di esse era stato diagnosticato un disturbo depressivo maggiore e un’altra rispondeva ai criteri diagnostici di DBP. Era anche evidente la mancanza di una rete sociale di supporto. 
DIAGNOSI RELAZIONALE
L’ottica relazionale è caratterizzata non solo dal fatto di contare sulla collaborazione della famiglia, su cui contano anche altri modelli, ma anche e soprattutto dal focalizzare il contesto relazionale, ossia la rete di relazioni significative in cui l’individuo si trova immerso.
Quando si tratta di un bambino o di un adolescente il contesto più significativo è, senza dubbio, la famiglia di origine. Per un adulto con un rapporto di coppia stabile, anche se la famiglia di origine può avere un peso specifico, il partner è in genere considerato la persona più importante. Altri sistemi di riferimento da considerare sono l’ambiente di lavoro nel caso degli adulti, così come la scuola e il gruppo dei coetanei, nel caso dei giovani adulti e degli adolescenti.
Nel nostro lavoro con i pazienti con diagnosi di DBP, tutte queste considerazioni ci hanno portato a tener presenti sia le caratteristiche individuali, sia il contesto relazionale di riferimento di questi pazienti. L’obiettivo è stato non solo quello di fare una diagnosi clinica convenzionale (DSM-IV), ma di ampliarla da un punto di vista relazionale, allo scopo di includere quelle esperienze che possono aver ostacolato uno sviluppo armonico della personalità.
Sono state valutate, inoltre, non solo le difficoltà ma anche le risorse che presentavano sia il paziente sia i suoi interlocutori più importanti. Questo è un aspetto che consideriamo degno di rilievo, perché l’atteggiamento dei pazienti e delle loro famiglie tendeva a centrarsi principalmente sulle difficoltà. Crediamo che questa visione negativa non solo amplificasse le difficoltà, ma inducesse anche a trascurare i fattori positivi che erano presenti, facilitando così che non si prendessero in considerazione alternative più funzionali.
Ci è interessato conoscere e comprendere le azioni, i sentimenti e i pensieri di ciascun paziente attraverso le sedute individuali, ma allo stesso tempo ci è stato molto utile poter fare sedute con la familia di origine e/o il coniuge, in quanto ciò ci ha permesso di contestualizzare e dare un significato relazionale al comportamento sia normale sia patologico che presentava il paziente.
Sono state messe in luce soprattutto le sequenze interattive ripetitive e i patterns ridondanti come un modo per comprendere le regole di funzionamento sia esplicite che implicite che configurano il contesto relazionale di ogni famiglia. Abbiamo ritenuto importante anche la relazione con il terapeuta perchè, se si riesce a stabilire un’alleanza terapeutica consistente, la presenza e la voce del terapeuta si introiettano come un riferimento significativo nel sistema familiare, almeno finché dura il trattamento.
La diagnosi relazionale è stata formulata come un tentativo di risposta alla doppia domanda: che sta succedendo ora? E quali sono state le variabili determinanti che lo hanno facilitato?
In tal senso abbiamo osservato, in una prospettiva diacronica, gli eventi del passato più rilevanti e soprattutto il significato che hanno avuto per i vari membri della famiglia, mentre si sono constatate in una prospettiva sincronica le interazioni attuali e le attribuzioni di significato che le condizionavano. Considerando che il passato influenza sempre il presente ma questo, a sua volta, lo regola e modifica in base alle esperienze attuali, abbiamo promosso la rielaborazione del passato che è fattibile quando si amplia il campo di osservazione e si generano nuovi significati a partire dalle connessioni tra variabili che a questo punto si possono stabilire.
La diagnosi relazionale della famiglia di origine è stata fatta basandosi sulle due dimensioni relazionali fondamentali: coniugalità e genitorialità, descritte da Linares [33].
Abbiamo esplorato, pertanto, le funzioni genitoriali esercitate nella famiglia di origine dai genitori nei confronti dei figli compresi i fratelli, e la funzione coniugale, ossia la relazione dei genitori come coniugi. Si è aggiunta a quest’analisi l’esplorazione del legame coniugale in tutti quei casi nei quali il paziente aveva un rapporto di coppia.
Per valutare la funzione genitoriale sono state raccolte le esperienze piú importanti che aveva avuto il paziente sia nell’ambito degli affetti, sia nell’apprendimento delle norme. In tal senso le due variabili principali studiate sono state il tipo di legame affettivo stabilito con i genitori e altri membri significativi del sistema da una parte e le esperienze riguardanti la socializzazione dall’altra.
Il legame affettivo è stato valutato in relazione alla risposta ottenuta dal figlio rispetto ai due bisogni indispensabili per lo sviluppo armonioso della personalità: la necessità di appartenenza e di attaccamento, e la necessitá di differenziazione e autonomia [11].
In tal senso, stabilire la vicinanza e la distanza emotive adeguate a ogni fase del ciclo vitale si è revelata come un fattore determinante per capire le difficoltá che hanno sperimentato i pazienti nella sfera affettiva.
La socializzazione è stata studiata tenendo conto delle due funzioni genitoriali che danno risposta alle necessitá dei figli in quest’ area: la protezione e la normatività [33]. Rispetto alla prima abbiamo tenuto conto degli atteggiamenti di possibile negligenza o di carenza di protezione, come per esempio le esperienze di abuso che possono essersi verificate, ma anche il tipo di risposta che i genitori offrirono di fronte a tali situazioni. L’aspetto normativo è stato valutato in base alla maggiore o minore esigenza da parte dei genitori rispetto all’ apprendimento delle norme. In tal senso, la tendenza verso la permissivitá o verso l’alta esigenza riguardo al rispetto delle norme è stato un altro criterio utile per capire le difficoltá associate ai comportamenti disadattativi che si osservano in questi pazienti.
La coniugalità tra i genitori è stata valutata in base alla presenza o assenza di conflitto manifestatosi nel passato, una possibile separazione e se questa si è svolta in modo consensuale o se, invece, è stata conflittuale. In questo caso sono state valutate le possibili ripercussioni negative per il figlio come, per esempio, la strumentalizzazione di questi, o la presenza di criteri per diagnosticare la SAP. È stata considerata anche la possibilità che si sia mantenuta la convivenza coniugale ma con chiara ostilità o un allontanamento emozionale evidente.
Nel gruppo dei pazienti con una relazione di coppia stabile abbiamo valutato il tipo di legame coniugale stabilito tenendo come criterio diagnostico il tipo di relazione affettiva, il pattern di gerarchia interna predominante di tipo simmetrico o complementario [34], oltre alla presenza di conflitti non risolti in modo soddisfacente. Abbiamo valutato il tipo di relazione con i figli se il paziente li aveva, evidenziando la possibile esistenza di meccanismi disfunzionali come triangolazione o parentificazione.
ANALISI RELAZIONALE DEL CAMPIONE
L’analisi delle caratteristiche relazionali del campione totale mostra che prima della comparsa del comportamento sintomatico si erano prodotti meccanismi disfunzionali nei due pilastri fondamentali per la crescita di un bambino e/o un adolescente: il legame affettivo e la socializzazione.
In tutti i casi il legame afettivo con la famiglia di origine era stato mediato da una relazione di grande vicinanza emozionale con solo una delle figure genitoriali, generalmente la madre, eccetto il caso di una paziente per la quale tale legame stretto si era sviluppato con il padre. Negli altri casi il padre era una figura con cui si era stabilito un legame affettivo segnato soprattutto da una distanza emozionale e/o fisica, dal quale il figlio si aspettava in modo infruttuoso riconoscimento e valorizzazione.
Questa necessitá di riconoscimento da parte del padre aveva dato luogo, anche nei casi nei quali c’era stato un abbandono totale da parte di questi, ad azioni personali di ricerca che si erano concluse con un evidente fallimento delle aspettative.
In un altro caso, nel quale l’abbandono era avvenuto dopo l’esperienza di abusi da parte del padre durante l’infanzia della paziente, la ricerca fu centrata nel poter ottenere il riconoscimento del suo coinvolgimento nei fatti, che spinse la paziente a fare una denuncia che non prosperó e, quindi, a richiedere e ottenere il cambio di cognome. Atto che coincise con la fine del trattamento e che la paziente considerò come conclusione positiva e preludio dell’ inizio di una nuova tappa clinicamente stabile che il successivo controllo confermò.
Nella maggior parte dei casi la relazione con la madre, che come abbiamo detto era molto stretta, di tipo quasi fusionale, fu descritta in termini che suggeriscono grande complicità. La figlia o il figlio, prima ancora dell’adolescenza, erano considerati l’interlocutore valido per ascoltare molte confidenze e allo stesso tempo la vicinanza fisica era considerata molto piacevole. In questo senso non è infrequente che per motivi diversi durante l’infanzia e per molto tempo i pazienti abbiano dormito con la madre. Alcune frasi dette da alcune di queste madri possono illustrare questa grande vicinanza emozionale: “Eravamo molto unite, eravamo come siamesi” o “non ho bisogno che me lo dica per sapere di cosa ha bisogno”. La possibilità di conoscere senza parole i pensieri o i bisogni dell’altro viene espressa di frequente.
Questa relazione stretta sia fisicamente che emotivamente è anche, in alcuni casi, chiaramente mediata da un eccessivo coinvolgimento rispetto ai risultati dei figli in ambito scolastico o nello sport. In molti casi le aspettative eccessive rispetto al figlio derivano da necessità individuali eccessive come fonte di gratificazione. Ci si aspetta che il figlio ottenga quello che i genitori non sono riusciti ad essere, attraverso richieste esagerate. L’avere buoni voti o buoni resultati in competizioni sportive sono vissuti dai genitori come una manifestazione della loro realizzazione personale.
La socializzazione di questi pazienti per quel che riguarda l’apprendimento delle norme presenta una tendenza alla polarizzazione di posizioni di alto livello di richieste e permissività da parte di ognuno dei genitori. In molti dei casi le esigenze eccessive corrispondevano al genitore con cui si manteneva una relazione molto stretta, mentre la permissività dell’altro derivava soprattutto da un legame piuttosto lasso o dominato da uno scarso interesse. In altri casi, invece, la figura autoritaria e con richieste eccessive era il padre meno coinvolto emotivamente.
Spesso le discrepanze sui metodi utilizzati nell’educazione dei figli si erano trasformate in uno dei temi conflittuali tra i genitori prima della comparsa della sintomatologia e il metodo piú usato, dopo l’irruzione dei sintomi, era il castigo e non la ricompensa.
Si evidenzia la tendenza da parte di alcuni genitori a sottolineare la grande differenza di atteggiamento dei figli nel rispetto delle norme che è descritto come ottimo durante l’infanzia, mentre è considerato uno dei maggiori problemi a partire dall’adolescenza. In altri casi, invece, il comportamento del figlio da bambino viene descritto in modo esageratamente problematico come se si cercasse nell’infanzia l’evidenza premonitoria del futuro sviluppo del disturbo.
In tutti quei casi nei quali è stato possibile ricostruire le esperienze relazionali precedenti alla comparsa dei sintomi si è osservato che i comportamenti che i genitori avevano considerato inappropriati e rifiutato perchè deviati, non erano negativi in sé, ma in quanto comportavano il raggiungimento di un maggior grado di autonomia. Frequentemente si trattava di uscite e contatti ludici con la rete dei pari non eccessivamente lontani dai criteri sociali imperanti nell’ attualità. Il problema era, a posteriori, che tali comportamenti si allontanavano progressivamente dai parametri considerati desiderabili a livello sociale, frutto del braccio di ferro simmetrico che si stabiliva con la famiglia.
Nel campione di adolescenti si osservó che insieme con l’eccessivo coinvolgimento delle madri erano presenti allo stesso tempo sentimenti negativi che potevano estendersi dalla squalifica al rifiuto.
L’analisi relazionale della coniugalità dei genitori del campione di giovani adulti presentava una differenza notevole tra quelli che, come abbiamo detto, si erano separati e quelli che stavano convivendo. In quasti ultimi nel momento della convocazione apparentemente tra i genitori c’era un’unione coniugale soddisfacente. Tuttavia le informazioni raccolte alla fine della fase iniziale del trattamento riveló situazioni conflittuali che addirittura nel passato avevano richiesto un approccio terapeutico in alcuni casi, o il desiderio de realizzare qualche consulenza, cosa che era stata trascurata perché coincideva con l’inizio delle difficoltà nel figlio.
La nostra impressione, corroborata successivamente in molti dei casi attraverso controlli successivi, è che il comportamento sintomatico del figlio aveva facilitato lo spostamento di tutta l’energia e l’attenzione dalla sfera della coniugalità a quella della genitorialità, favorendo così un’apparente armonia coniugale. In questi casi, quando il paziente è migliorato o una volta finito il trattamento con buoni resultati, abbiamo potuto osservare una recrudescenza delle difficoltà coniugali nei genitori fino alla formulazione, talvolta, di una domanda di aiuto centrata in questo aspetto. In alcuni di questi casi la problematica coniugale era stata trattata con sedute di terapia di coppia integrate nel corso del processo terapeutico.
Nel campione dei pazienti con una relazione di coppia l’analisi delle caratteristiche relazionali mostra che in generale la comparsa dei comportamenti sintomatici è stata successiva all’inizio della relazione. Questa è stata caratterizzata da un legame affettivo poco solido tra i coniugi, con una relazione con le rispettive famiglie di origine caratterizzata da una scarsa autonomia da parte di entrambi. Si potrebbe dire di loro che erano più figli che coniugi. La gerarchia interna iniziale tendeva alla simmetria anche se dopo la comparsa del disturbo spesso si osserva un viraggio verso la complementarietà in base ai sintomi che favoriscono atteggiamenti di cura e protezione da parte del coniuge in connivenza, in alcuni casi, con le rispettive famiglie de origine. Questo fenomeno si trasforma spesso in uno dei motivi di conflitto tra loro, in quanto gli atteggiamenti di protezione del coniuge sono generalmente concettualizzati come controllo, il che finisce per facilitare uno spostamento verso il coniuge del braccio di ferro simmetrico che si era prodotto precedentemente con la famiglia di origine.
 La maggior parte di questi pazienti avevano figli. La relazione con loro tendeva in generale alla parentificazione di questi ultimi. In molte occasioni erano cooptati dall’ altro genitore o dai nonni per “vigilare” i pazienti nelle situazioni di crisi o quando esisteva un rischio di autolisi. Era evidente l’inadeguatezza di tale domanda per la giovane età dei bambini. In tutti questi casi fu necessario ottenere la collaborazione della famiglia affinché si comprendesse la necessità di preservare i bambini da queste situazioni così disfunzionali, allo scopo di prevenire future difficoltà. Queste ultime si osservarono in quei casi nei quali il processo terapeutico fu effettuato in una fase posteriore dell’ evoluzione del disturbo: i bambini tendevano a presentare disturbi del comportamento e una relazione di gerarchia invertita con la madre che richiese interventi specifici volti a modificarla.
La relazione affettiva dei pazienti con i figli tendeva all’ambivalenza. Da una parte potevano mantenere una relazione prevalentemente di vicinanza, erano in molte occasioni coloro che ascoltavano le confidenze o il racconto del malessere dei pazienti, ma allo stesso tempo non erano tenuti in conto o addirittura arrivavano a vivere situazioni di alto rischio quando nel paziente prevaleva la perdita di controllo. In tal senso vale la pena di sottolineare l’utilità a livello preventivo di una visione attenta anche alla diagnosi relazionale rispetto ai figli, per preservarli per quanto possibile da situazioni di rischio. E non vogliamo con ciò proporre la necessità dell’allontanamento di questi, ma che siano tenuti in considerazione nel processo terapeutico.
D’altra parte quando si centró l’obiettivo terapeutico nel raggiungimento del benessere psicologico dei bambini, la risposta dei pazienti fu un miglioramento e un aumento della responsabilità verso di loro, in funzione soprattutto della fiducia da parte del terapeuta rispetto alla possibilità di essere una buona madre o un buon padre. Tale strategia si è trasformata in un intervento molto potente a livello terapeutico a beneficio sia del paciente che dei bambini.
IPOTESI RELAZIONALI
La nostra impressione è che nella maggioranza dei casi si siano prodotti meccanismi disfunzionali che hanno avuto conseguenze sui due pilastri della crescita di un bambino e/o di un adolescente: il legame affettivo e la socializzazione. Il che ha dato luogo a uno slittamento tra gli aspetti affettivi e socializzanti nell’educazione dei figli a partire dall’adolescenza.
Il processo di individuazione di questi pazienti è stato reso difficile dall’eccessiva vicinanza emozionale con uno dei genitori, tendente alla fusione, descritta precedentemente, mentre la relazione povera e distante con l’altro non ha permesso un contrappunto che favorisse una migliore regolazione del lento processo di autonomia, indispensabile per lo sviluppo armonioso della personalità.
È stato interessante constatare che, nella maggioranza dei casi, il metodo usato per ottenere l’adempimento delle norme a partire dall’ adolescenza è stato il castigo e soprattutto il ritiro dell’ affetto, fino all’ espulsione in alcuni casi.
Il genitore che era stato più vicino fino a quel momento tendeva ad allontanarsi e a ritirare l’affetto in risposta ad atteggiamenti del figlio tendenti all’autonomia. Una delle frasi che riassume molto bene il pensiero di questi genitori è quella pronunciata da una delle madri: “Se non si comporta come Dio comanda io non posso amarla”.
Nei casi in cui i genitori erano separati, frequentemente questa situazione coincideva con la decisione del figlio di cercare di avvicinarsi al genitore più distante, andando a volte a vivere con questi, movimento che stimolava ancora di più l’atteggiamento di rifiuto da parte del genitore più vicino facendo sì che il figlio restasse in “terra di nessuno” e senza la protezione nè dell’uno nè dell’altro.
 In molti di questi casi si era prodotta una “cristallizzazione” del disturbo [30], esattamente quando il giovane, dopo essere stato espulso dalla casa a causa del braccio di ferro stabilito con i genitori, era entrato in risonanza con contesti vicini al mondo della piccola delinquenza, il consumo di droghe, un alto grado di promiscuità sessuale, ecc. È una fase in cui i pari, spesso anch’essi problematici, tendono a diventare in certi periodi i punti di riferimento affettivo più importanti e il luogo di incontro è generalmente un parco o una piazza della città dove a volte il paziente finisce anche per pernottare.
L’ipotesi con cui abbiamo lavorato è che il paziente si trova spesso intrappolato nel dilemma tra raggiungere l’autonomia necessaria per sentirsi bene con se stesso e poter costruire la sua identità personale, e sentirsi amato e accettato dai suoi genitori. Se continua ad adattarsi alla loro volontà e alle loro richieste spesso eccessive, o decide da solo e rischia di essere rifiutato. Sentirsi amato per quello che è e non per come si comporta.
In tal senso consideriamo che ricevere dai genitori un amore incondizionato è un’aspettativa legittima che si trasforma in uno dei loro desideri più intimi. A volte si ha l’impressione che il cattivo comportamento possa esacerbarsi in risposta alla necessità di provare fino a che punto sono accettati e tenuti in considerazione, anche accentuando l’inadeguatezza di molte situazioni.
Queste ipotesi relazionali sono state utilizzate negli interventi svolti con i genitori, orientati a rompere il circolo vizioso che si instaura a partire dal braccio di ferro simmetrico tra questi e il paziente. Ne è un esempio la frase detta da uno dei genitori più legati al paziente in una seduta individuale, in questo caso il padre di una delle nostre pazienti: “Ció che più mi ha aiutato a comprendere e mi ha dato indicazioni su come agire in un modo diverso è stato capire che una cosa era mia figlia e un’altra le sue azioni”.
Consideriamo che in questi casi è fondamentale dare priorità agli affetti rispetto alle norme. Solo se il figlio si sente di nuovo amato qualunque cosa faccia, si favorirà che il braccio di ferro smetta di avere senso e il figlio si senta riconosciuto per se stesso e non come una semplice appendice dei genitori; qualcuno che è tenuto in considerazione solo se aiuta a costruire il mito del figlio perfetto.
Certamente il genitore può e deve arrabbiarsi di fronte al cattivo comportamento del figlio, perchè l’assenza di risposta potrebbe essere considerata addirittura un segnale di mancanza di interesse, ma niente può giustificare la rottura del legame affettivo con i figli, cosa che, come abbiamo potuto constatare, era successa già in alcuni dei casi del campione analizzato, quando abbiamo cominciato a lavorare con questi pazienti e le loro famiglie.
Consideriamo anche rilevante l’uso continuo di commenti negativi sul paziente, tendenti a una valutazione negativa di questi. Nella maggioranza dei casi si osserva una visione negativa rispetto al modo di essere del paziente e non solo del suo comportamento, mentre risulta molto difficile e laborioso ottenere una visione positiva in qualche aspetto. Tali aspettative negative della famiglia sono centrate spesso sulla difficolà di essere responsabile e autonomo, il che giustifica allo stesso tempo che venga trattato como se fosse incapace di esserlo. Si potrebbero considerare come esempio vari casi del gruppo dei pazienti con figli, nei quali la madre e i coniugi tendevano a prendere decisioni senza consultarli sui bambini, mentre si lamentavano del fatto che non ne assumevano la responsabilità.
Nei casi di adolescenti è specialmente evidente che il figlio, per adattarsi all’ immagine negativa che hanno i suoi genitori di lui, rinuncia a qualsiasi tentativo di assunzione di responsabilità.
PROCEDIMENTO
Nel procedimento adoperato per trattare questi pazienti si possono distinguere due fasi: la prima rivolta alla costruzione del contesto terapeutico, alla formulazione di una diagnosi relazionale e a rendere esplicito un contratto terapeutico; una seconda nella quale si sviluppa il processo terapeutico sulla base degli obiettivi terapeutici formulati e concordati con la famiglia.
Nella fase iniziale si sono fatte un numero variabile da tre a cinque sedute generalmente con frequenza settimanale prima del contratto terapeutico, con una convocazione specifica dei genitori per una seduta congiunta anche se non convivono con il paziente o sono separati a livello coniugale, ampliata ai fratelli nel caso che convivano nella stessa casa o siano interessati a collaborare. Abbiamo insistito sulla necessità di coinvolgere entrambi i genitori fin dall’inizio della terapia anche se non convivono, ma abbiamo anche fatto convocazioni separate nei casi in cui la conflittualità era molto alta.
Una delle sedute iniziali è stata dedicata esclusivamente al paziente per favorire la costruzione di un’alleanza terapeutica specifica con lui.
Nella fase successiva, dopo la formulazione del contratto terapeutico, si sono svolte interviste con frequenza quindicinale, progressivamente meno frequenti nella fase finale, nella quale abbiamo lavorato alternativamente con tutta la famiglia, solo con i genitori, con la fratria, e con il paciente a livello individuale. Nel casi di adolescenti abbiamo effettuato anche alcune sedute con il gruppo dei pari.
Se i pazienti avevano una relazione di coppia stabile la convocazione iniziale è stata congiunta insieme con il coniuge, mentre in una seconda fase del processo terapeutico abbiamo realizzato alcune sedute individuali solo con il paziente e, a volte, interviste con la famiglia di origine dell’uno e dell’altro quando si è considerato necessario.
Nei pazienti adolescenti abbiamo lavorato prevalentemente con la famiglia di origine nella fase iniziale del trattamento, aprendo uno spazio individuale in una fase successiva come riconoscimento dell’autonomia del figlio.
La durata totale del trattamento è stato di circa due anni, con successivi controlli a 3, 6, e 12 mesi dopo la conclusione del processo terapeutico e una valutazione dopo 2 e 4 anni.
Durante il processo terapeutico sono state usate diverse risorse per promuovere la posibilità di instaurare un contatto tra le sedute (chiamate telefoniche, e-mail) come un modo per prevenire possibili acting-out da parte dei pazienti.
Lo stesso terapeuta in collaborazione con la stessa equipe (coterapeuta) si è fatto carico delle varie sedute sia individuali che familiari.
In quanto al trattamento farmacologico, molti dei pazienti assumevano già i farmaci all’ inizio del trattamiento. In tali casi si è instaurata una coordinazione con i responsabili e questo ha permesso un aggiornamento continuo tenendo conto dell’evoluzione del paziente nel corso del processo terapeutico. Quando l’invio è stato totale abbiamo integrato il trattamento farmacologico nello stessso processo psicoterapeutico contando sulla presenza di una psichiatra nell’équipe.
MODELLO DI INTERVENTO PROPOSTO
Il modelo psicoterapeutico che proponiamo combina interventi di tipo individuale con il paziente, basati sulla costruzione di un legame stabile e genuino con il terapeuta, con interventi di tipo familiare, o propri della terapia di coppia, fin dall’inizio del trattamento, lavorando successivamente con i diversi sottosistemi in funzione delle necessità.
Consideriamo che lavorare allo stesso tempo con il sistema familiare e non solo con l’ individuo permette di facilitare i cambiamenti in un modo più diretto, nel contesto naturale di riferimento. Le nuove abilità apprese dal paziente nelle sedute individuali vengono rafforzate, in quanto il terapeuta promuove nuove risposte più funzionali nella famiglia. Allo stesso tempo l’intervento con la famiglia facilita un cambiamento della visione negativa che in molti casi impedisce l’acquisizione di nuove abilità.
Si tratterebbe, pertanto, di costruire un contesto relazionale favorevole affinché gli incipienti cambiamenti positivi raggiunti nelle sedute individuali con il terapeuta possano rafforzarsi e, quindi, consolidarsi nel sistema familiare di riferimento.
INTERVENTI TERAPEUTICI DI TIPO INDIVIDUALE
Il loro scopo principale è stato l’apprendimento da parte del paziente di nuove modalità per affrontare e risolvere le difficoltà attraverso l’instaurarsi di una relazione significativa con il terapeuta.
Consideriamo che una forte alleanza terapeutica sia indispensabile [8], perché è ciò che permetterà la costruzione di una matrice diversa d’interazione più funzionale e stabile. La visione positiva del terapeuta facilita l’emergere di comportamenti positivi nel paziente grazie a un legame affettivo stabile non polarizzato in termini di vicinanza e distanza emozionale, o dipendente dal comportamento del paziente.
L’obiettivo terapeutico è stato quello di costruire un contesto relazionale favorevole che offrisse sicurezza e la speranza che il cambio era possibile, che esisteva un cammino appropriato per risolvere le necessità affettive del paziente che, peraltro, furono legittimate.
Nell’acquisizione di nuove forme di apprendimento abbiamo cosiderato indispensabile, per l’importanza del suo ruolo, la gestione adeguata dei sentimenti di rabbia, giacché una parte importante del comportamento sintomatico era in rapporto con tale difficoltà. Fu necessario modificare anche l’eccessiva reattività emotiva e la tendenza all’impulsività.
Pensiamo, inoltre, come suggerisce Linehan [15], che risulta determinante che l’atteggiamento del terapeuta contribuisca a validare i sentimenti, che non devono essere messi in discussione anche quando sembrano esagerati. La frase “quando si sente qualcosa per qualcosa sarà” ci risultò utile come riferimento per facilitare un ascolto attento del paziente in modo da permettere di riconoscere ed esprimere i sentimenti attraverso le parole e non solo con l’azione. Tutto ciò rese più facile, al contempo, attribuire un significato positivo al ruolo delle emozioni in quanto informano e allertano rispetto alla convenienza, o meno, di mantenere le azioni che le hanno determinate.
A tale proposito, consideriamo che favorire la connessione tra i sentimenti e gli stimoli che li avevano indotti era il passo indispensabile per facilitare modi di agire più coerenti con le necessità e gli interessi dei pazienti. Quando si connettono i sentimenti dolorosi, ira, tristezza, disperazione, con le azioni proprie e degli altri che ne sono la fonte originaria, si è in grado di agire in modo proattivo per modificarli. Si trattava, pertanto, di canalizzare l’ira, non di reprimerla, transformandola, invece, in azione positiva.
Ci siamo impegnate specialmente affinchè il paziente recuperasse la congruenza tra ciò che pensava, sentiva e faceva, con la convinzione che era ciò che gli avrebbe permesso di avere la capacitá di gestione necessaria (“prendere le redini”) affinchè nell’interazione con gli altri riuscisse ad avere una risposta più coerente con i suoi bisogni.
Questa abilità che di solito è uno degli apprendimenti che fanno parte delle psicoterapie individuali svolte in una prospettiva individuale, è un esercizio specialmente utile in questo tipo di pazienti, visto che sono specialisti nel provocare nell’altro un comportamento che è esattamente il contrario di ciò che desiderano. E questo è a tal punto così che tendono ad adattare il loro comportamento alle aspettative negative che, frutto di esperienze precedenti, sono soliti generare con le loro azioni. Porciò è tanto importante che il terapeuta riesca a trasmettere fiducia nelle loro risorse e nelle loro caratteristiche positive, al di là delle azioni inadeguate e dei comportamenti sintomatici que presentano. Il paziente deve sentire che il terapeuta crede in lui, non si ferma alle apparenze, ma, invece, riscatta le sue possibilità di essere sensato e responsabile.
Instaurare una relazione autentica e genuina con il paziente implica anche un’ adeguata gestione delle emozioni del terapeuta, e ciò significa non solo il controllo delle emozioni, ma anche la loro utilizzazione come un modo naturale di esprimere interesse e preoccupazione.
Risulta indispensabile che il terapeuta sia vigile e attento a riconoscere quello che sente, valutare come esprime ciò che sente e come tale espressione può influenzare il paziente.
È questa posizione fuori e dentro il sistema relazionale ciò che gli consentirà di modulare la risposta del paciente e facilitare il suo adattamento. L’uso dei sistemi di registrazione audiovisuale ci ha reso più facile tale compito grazie alla possibilità di analizzare le sequenze di interzione tra paziente e terapeuta. Anche la possibilità di contare su un equipe dietro lo specchio e la collaborazione del coterapeuta è stato un grande aiuto per mantenere la distanza emotiva adeguata e soprattutto non soccombere allo scoraggiamento che può nascere facilmente all’inizio del trattamento, quando i comportamenti a rischio e la grande instabilità del paziente ne complicano la gestione.
INTERVENTI TERAPEUTICI DI TIPO FAMILIARE
Gli interventi terapeutici individuali, come esposto in precedenza, sono indispensabili affinchè attraverso l’interazione privilegiata interpersonale possa crearsi una matrice diversa che serva come base per la costruzione di nuove modalità di relazione.
Tuttavia, se si concepisce la personalità, l’identità dell’ individuo come un processo in continua costruzione sulla base dell’interazione con il mondo esterno, soprattutto con gli altri significativi, sarà utile mantenere l’attenzione non solo circoscritta alla relazione con il terapeuta, ma ampliarla alle interazioni naturali che il paziente ha nel presente.
La relazione con il terapeuta avrebbe come obiettivo prioritario offrire la speranza e il modello per poter stringere relazioni interpersonali più funzionali, ma non si devono focalizzare soltanto in questa relazione tutti gli scambi significativi, in quanto non rappresenta il contesto naturale del paziente. La relazione interpersonale con il terapeuta diventa cosí non un fine, ma un mezzo, ciò che contrarresta il pericolo di svincolare artificialmente il soggetto dalla sua realtà concreta, come succederebbe se solo si intensificasse la relazione vicaria con il terapeuta.
L’obiettivo terapeutico prioritario radica nel fatto che il paziente possa continuare quanto prima il suo percorso personale senza l’artificio che comporta “la stampella” che temporaneamente gli offre la relazione con il terapeuta.
Consideriamo que si guadagnino tempo ed efficacia se si lavora allo stesso tempo con la rete sociale diretta e non solamente simbolica del paziente e, per questo motivo, il modello di intervento che proponiamo si articola in una combinazione di sedute individuali e familiari.
Gli interventi di tipo familiare iniziarono fin dall’inizio con la prima convocazione. Nel nostro caso ci è stato utile tenere conto, per decidere le convocazioni, della fase del ciclo vitale in cui si trovava il paziente. Cosí, quando si trattava di giovani adulti senza una relazione di coppia stabile e adolescenti si convocò alla prima seduta la famiglia di origine come prima scelta, senza rinunciare a lavorare nelle sedute individuali sul mondo interno del paziente. Consideriamo più utile, invece, lavorare con il partner quando hanno una relazione stabile, senza scartare la possibilità di fare sedute individuali con il paziente, o congiunte con la famiglia di origine durante il processo terapeutico se lo si considera necessario .
Nei casi di giovani adulti e adolescenti abbiamo convocato alla prima seduta, insieme con il paziente, i membri significativi della famiglia di origine, tenendo presenti le caratteristiche di ciascuna, in generale genitori e fratelli, i nonni ed altri familiari quando la loro collaborazione poteva essere decisiva. Si convocano fin dall’inizio entrambi i genitori anche se il paziente convive solo con uno dei due.
Riteniamo indispensabile poter negoziare sulla partecipazione non solo del genitore che ha fatto la domanda, che generalmente è quello che ha maggiore vicinanza emotiva con il paziente, ma anche di quello che occupa il polo della distanza affettiva, anche se i genitori sono separati o non hanno più nessuna speranza e hanno gettato la spugna. In tal senso fin dall’inizio si è insistito sulla necessità di contare sulla collaborazione di entrambi i genitori per la presa in carico del caso, anche se abbiamo accettato la possibilità di convocare separatamente ognuno dei due con il figlio se effettivamente la separazione dei coniugi era stata così conflittuale da generare attteggiamenti di elevata ostilità tra loro. Pensiamo che con questo tipo di pazienti sia utile fare un contratto terapeutico esplicito in modo congiunto con i genitori che permetta di contare sulla loro collaborazione fin dalle prime sedute. Effettivamente la nostra esperienza ci suggerisce che i risultati dipendono dalla possibilità di ricostruire e riparare la funzione genitoriale.
In generale, se la prima seduta è con la famiglia ed il paziente, nella seconda è conveniente convocare solo il paziente per iniziare la costruzione di un’alleanza solida con questi. È importante che il paziente, come abbiamo indicato precedentemente, senta che il terapeuta si impegna ad aiutarlo e che le sedute con i genitori ed il resto della famiglia hanno soprattutto il significato di contribuire a migliorare la relazione con loro, indispensabile per raggiungere progressivamente il suo benessere e la scomparsa dei sintomi. Questo è anche il momento di costruire uno spazio di fiducia rendendo esplicito il fatto che si rispetterà la confidenzialità del paziente in tutti quei contenuti che non desidera condividere con la famiglia, eccetto quelli che possono supporre comportamenti ad alto rischio.
Nel campione dei pazienti con una relazione di coppia stabile, la convocazione iniziale è stata con il coniuge e questi è stato il riferimento più importante durante tutto il trattamento, tanto da poter considerare decisiva la sua collaborazione. I casi nei quali non fu possibile un’adeguata collaborazione dei coniugi coincidono con quelli che hanno avuto resultati insufficienti.
L’obiettivo principale delle prime sedute, oltre a una raccolta di informazioni per poter formulare una diagnosi relazionale, è stato quello di stringere un’alleanza solida sia con il paziente sia con i suoi familiari.
Nella prima seduta, esplorare come è nata l’idea di fare la consulenza ci ha permesso di sapere non solo se sono stati inviati da un altro professionista e, in tal caso, se si tratta di un invio parziale o completo, ma soprattutto chi ha fatto la domanda di terapia e si è adoperato per ottenerla ed anche di conoscere il tipo di aspettative di ciascuno dei membri rispetto al possibile trattamento.
Quando si è trattato di un invio parziale abbiamo considerato imprescindibile contattare l’inviante per transmettere le nostre impressioni sul caso e spiegare gli obiettivi terapeutici. Si tratta di coordinare i vari interventi e soprattutto i messaggi che si danno alla famiglia in modo che non ci siano contraddizioni.
La definizione del problema e di ciò che preoccupa la famiglia nel momento della richiesta di terapia si è costruita attraverso l’ascolto attento dei contributi di ognuno di loro e procurando che non solo si descrivano i sintomi ma anche come insorgono e si mantengono. Nel far ció abbiamo procurato che tutti e in modo particolare il paziente esprimessero le loro idee e si sentissero rispettati e tenuti in considerazione.
Ci è stato utile anche domandare rispetto ad altri motivi di preoccupazione, poiché spesso in tale spazio è stato possibile esprimere bisogni o conflitti non del tutto risolti al di là dei sintomi.
La prima seduta è di solito un buon momento anche per sapere se sono stati effettuati altri trattamenti precedenti e, soprattutto, come vengono valutati dai vari membri della famiglia. Bisogna capire qual è l’idea che la famiglia e il paziente stesso hanno del disturbo.
Abbiamo osservato che spesso l’idea che ha costruito la famiglia è la sua irreversibilità che, insieme con la sensazione di impotenza che sentono sia la famiglia sia il paziente rispetto alla gestione dei sintomi, favorisce che prevalga un atteggiamento poco propositivo.
Abbiamo ritenuto conveniente conoscere aspetti personali di ogni membro della famiglia: età, studi svolti, le loro esperienze lavorative e relative aspettative, gusti e passatempi, contatti sociali e lo stato generale di salute. Nel caso del paziente questo è stato il momento opportuno per completare l’informazione riguardante l’inizio dei sintomi e le prime consultazioni e quale è stata la loro evoluzione fino all’attualità.
Consideriamo che queste domande permettano anche di creare uno spazio di ascolto empatico con ognuno dei membri della famiglia che contribuisce a costruire un’alleanza terapeutica con ognuno di loro. È importante, peraltro, raccogliere e sottolineare tutti i fattori positivi che costituiscano una risorsa per tutti, ma specialmente per il paziente.
Le sedute successive congiunte con la famiglia, nella fase iniziale, sono state dedicate a conoscere la storia familiare, sia della famiglia di origine dei genitori sia la loro storia di coppia. A differenza di ciò che siamo soliti affermare per altri tipi di disturbi [35], consideriamo che è conveniente effettuare questa seduta insieme con il paziente. Questi si siederà accanto al terapeuta, come spettatore privilegiato di una realtà che connetta con le sue origini e con la sua storia personale dalla sua nascita. Ascoltare la storia della famiglia di origine dei genitori permette di visualizzarli a loro volta come figli che formano parte di una catena intergenerazionale che si estende fino al paziente.
L’ascolto empatico del terapeuta permette al paziente di cominciare ad avere una nuova prospettiva sui suoi genitori e le loro difficoltà nell’erercizio della genitorialità.
Si stimola, in tal modo, uno sguardo comprensivo rispetto alla famiglia che permette di diminuire la tensione che di solito si osserva nelle prime sedute.
È un processo che permette di rendere esplicite le responsabilità dei genitori come adulti nel rapporto con il figlio, evitando la colpevolizzazione, in quanto le loro decisioni possono essere viste come frutto del contesto in cui furono prese. In tal senso, bisogna mettere in chiaro le conseguenze negative di tali decisioni sui figli, ma i genitori restano esonerati dalla colpa, grazie ad un esercizio di esternalizzazione di questa, perché le loro azioni si attribuiscono non alla cattiva volontà, ma alle circostanze sfavorevoli in cui si trovavano immersi in quei momenti.
Alla fine di queste prime sedute, quando già è stato costruito il contesto terapeutico, è il momento per formulare in modo esplicito un contratto con gli obiettivi proposti e le condizioni per la presa in carico del caso. È anche il momento adatto per risolvere tutti i dubbi rispetto alla diagnosi e alla prognosi a cui ora si può dare una risposta.
Nella seconda fase del processo terapeutico, l’obiettivo principale delle sedute con la famiglia sarà la costruzione di un contesto relazionale favorevole che accolga e risponda ai bisogni fondamentali di tipo affettivo che presentano i pazienti. Questi devono poter sentire che sono amati in modo incondizionato, indipendentemente da ciò che facciano. Riconosciuti come individui con le proprie legittime necessità e che allo stesso tempo sono apprezzati per le loro qualità e le loro risorse.
Si tratta di promuovere interazioni positive che impediscano che le aspettative negative di questi pazienti diventino realtà. Tendono a fare in modo che l’altro nella relazione finisca per fare ciò che più temono, cioè che l’altro, arrabbiato, li rifiuti e addirittura li abbandoni. Questo circolo vizioso del quale sono vittime sia il paziente che la famiglia va trasformato in un circolo virtuoso.
Una delle strategie più utili, nonostante la sua apparente semplicità, quando si lavora con sedute solo con i genitori, consiste nel generare una visione rivolta verso gli aspetti positivi che inverta il taglio negativo che sono soliti avere. Per far ciò è necessario, prima di tutto, ascoltarli il tempo necessario affinchè sentano che il terapeuta conosce a fondo tutti i comportamenti negativi del paziente. Successivamente è il momento di domandare riguardo agli aspetti positivi che potrebbero evidenziare dei figli. È frequente che non seppiano cosa dire, perciò è opportuno dare una prescrizione che consiste nel registrare, negli intervalli tra le sedute, tutti i gesti positivi che riescono a cogliere del figlio e annotarli in un quaderno. Il terapeuta deve assicurare il massimo impegno da parte sia della madre che del padre, anche separatamente, nell’apportare questo materiale di lavoro nella seduta successiva. Parallelamente il terapeuta può promuovere, nelle sedute individuali, qualche gesto positivo del paziente che possa combaciare con questa nuova visione dei genitori.
È interessante constatare come con queste strategie, o altre simili, si possa cominciare a creare una prospettiva diversa del figlio, che, quando si consolida, genera in questi delle aspettative nuove, con conseguenze importanti rispetto all’aumento delle interazioni positive e, pertanto, dei comportamenti adeguati del paziente.
In tal modo si rafforza, inoltre, la presa di coscienza da parte del paziente del fatto che a seconda dei suoi comportamenti gli risponderanno in un modo o in un altro. Questa è una nuova prospettiva che aiuterà a modulare i suoi atteggiamenti e a a introdurre una disposizione propositiva rivolta al raggiungimento dei suoi obiettivi.
Durante il processo terapeutico, è necessario considerare la possibilità delle ricadute o recrudescenze occasionali della sintomatologia, dopo un periodo di apparente scomparsa o diminuzione dei comportamenti a maggior rischio.
Quando si lavora mettendo soprattutto a fuoco la relazione interpersonale con il terapeuta, lasciando in un secondo piano le relazioni “reali” che il paziente continua a mantenere, le ricadute che si presentano durante il processo terapeutico di solito vengono interpretate soprattutto come frutto del transfert.
Nella nostra esperienza, anche se è necessario analizzare quali aspetti della relazione con il terapeuta hannno potuto facilitare le ricadute, è indispensabile conoscere e tener presenti le interazioni del paziente con altre persone di riferimento per poter attribuire il significato relazionale che possiedono.
Siccome l’obiettivo terapeutico è riparare e migliorare le relazioni significative che il paziente mantiene, è utile vedere che cambiamenti ci sono e, soprattutto, se si adattano alle aspettative del paziente.
Una delle difficoltà in tal senso è legata al tempo necessario affinchè i cambiamenti si producano e soprattutto si rafforzino. L’analisi dei casi che abbiamo effettuato indica che molte delle ricadute avvengono proprio a causa della difficoltà di adeguarsi al tempo necessario per amplificare e consolidare i piccoli cambiamenti che si inizia ad ottenere e alle aspettative eccessive che si erano messe in moto. È indispensabile che il terapeuta aiuti a mantenere la speranza di miglioramento, ma aiutando a contestualizzarla in modo realistico in base alle difficoltà obiettive.
Il lavoro terapeutico con i pazienti con relazione di coppia è stato svolto utilizzando la metodologia tipica della terapia di coppia con patologia concomitante. Si tratta di tecniche rivolte a chiarire le difficoltà e alla risoluzione dei conflitti. L’obiettivo terapeutico è stato quello di permettere un adattamento tra le necessità individuali e quelle di coppia insieme con un rafforzamento del legame, grazie al fatto di stabilire dei limiti più adeguati con le rispettive famiglie. Abbiamo dedicato un’attenzione speciale a neutralizzare l’utilizzazione dei comportamenti sintomatici come meccanismo disfunzionale di risoluzione dei conflitti in combinazione con una migliore gestione dell’ira. Un altro obiettivo terapeutico è stato fare in modo che i pazienti che avevano figli ricominciassero progressivamente ad assumere le loro responsabilità come genitori.
Abbiamo alternato, alle sedute di coppia, sedute individuali nelle quali abbiamo analizzato le difficultà di relazione con la famiglia di origine, allo scopo di migliorarne la relazione. Sono stati convocati anche i genitori e i fratelli per facilitare tale processo, nei casi in cui è stato possibile. Abbiamo effettuato alcune sedute con la famiglia di origine del coniuge quando gli atteggiamenti di alcuni membri potevano essere decisivi nel mantenimento dei sintomi.
RISULTATI
Il presente studio è di tipo descrittivo e i risultati sono stati analizzati esclusivamente in un’ottica clinica.
La prima considerazione da fare è che in tutti i casi si è trattato di un processo terapeutico laborioso e più lungo di quanto siamo soliti fare con altri tipi di disturbi. In tal senso pensiamo che quando si lavora con disturbi della personalità (Asse II del DSM-IV), inevitabilmente il processo terapeutico richiede il tempo necessario affinchè i nuovi apprendimenti si consolidino.
Non si tratta, infatti, solo di facilitare la risoluzione dei conflitti né di neutralizzare l’emergenza di comportamenti sintomatici, quanto piuttosto di modificare i meccanismi disfunzionali per risolverli.
I disturbi di personalità rimandano a difficoltà associate a deficit nello sviluppo della personalità che devono essere colmati attraverso le nuove opportunità che si creano nel processo terapeutico.
D’altra parte, anche se il processo terapeutico si è allungato quasi il doppio del consueto rispetto ad altri tipi di disturbi dell’ Asse I, i risultati ottenuti si possono considerare in generale soddisfacenti.
In tutti i casi del campione di giovani adulti alla fine del trattamento erano scomparsi i sintomi ed erano stati raggiunti gli obiettivi proposti rispetto all’aumento dell’ autonomia e la gestione adeguata delle relazioni interpersonali. In tutti i casi tranne uno è stato possibile un follow-up attraverso il contatto telefonico, con e-mail o attraverso interviste di controllo svolte dopo almeno due anni. I risultati confermarono le impressioni ottenute alla fine del trattamento: la maggior parte dei casi erano usciti dal circuito assistenziale e la metà avevano relazioni di coppia stabili e soddisfacenti.
L’analisi dei risultati ottenuti nel campione di adulti con una relazione di coppia stabile presenta risultati sodisfacenti in 6 dei 10 casi. Il follow-up di questi pazienti dopo almeno due anni dalla fine del trattamento, confirmó la remissione dei sintomi, l’ allontanamento dalla rete assistenziale e il loro buon adattamento sociale. In due dei suddetti casi dopo la fine del trattamento i pazienti si separarono dal coniuge e iniziarono una nuova relazione considerata come stabile e soddisfacente. È interessante constatare che, nei casi nei quali non si raggiunsero gli obiettivi terapeutici (campione B), non era stato possibile stabilire un’alleanza terapeutica abbastanza consistente con il paziente, nè una collaborazione positiva del coniuge nel trattamiento. Tre di questi casi coincidono con l’impossibilità di contattare il genitore con il quale avevano perso il contatto.
In tutti i casi del campione degli adolescenti abbiamo notato un miglioramento repentino della sintomatologia quando siamo riusciti a far partecipare il padre nella terapia. In uno dei casi la collaborazione del padre si interruppe e ciò provocò una ricaduta della figlia. Nell’unico caso in cui non è stato possibile coinvolgere il padre nella terapia abbiamo ottenuto i risultati peggiori. Nei quattro casi di adolescenti nei quali i genitori erano separati, la difficoltà della madre nel ricostruire la sua vita era un chiaro ostacolo all’autonomia della figlia. In tutti questi il lavoro terapeutico con la madre facilitó il processo di individuazione della figlia. Quando questo processo coincise con la riparazione della relazione con il padre si ottennero i risultati migliori. Anche nei casi in cui i genitori non erano separati, ma distanti emotivamente, l’avvicinamento tra loro ed un maggiore coinvolgimento del padre nell’educazione delle figle provocò un rapido miglioramento.
CONCLUSIONI
Nelle famiglie che abbiamo visto si conferma la presenza, como segnalano anche altri autori, di una combinazione di due pattern relazionali: l’ipercoinvolgimento affettivo e la negligenza. Questa caratteristica delle relazioni sembra generare una confusione nel figlio sul fatto di essere amato e in che modo, messo di fronte alla percezione di essere amato solo se risponde a certe aspettative dei genitori. L’amore verso il figlio non è incondizionato, in quanto sottoposto alle necessità dei genitori e alle dinamiche di potere nella coppia e rispetto ad altri membri della famiglia, quando si includono elementi trigenerazionali. I meccanismi disfunzionali che provocano difficoltà nelle aree dell’affettività e della socializzazione interferiscono in diversi modi nel processo di individuazione del futuro paziente con DBP. Gli aspetti relazionali, però, non vengono riconosciuti ed i problemi si attribuiscono alla personalità del figlio. Per questo motivo pensiamo che sia necessario fare un lavoro lento e minuzioso per ricostruire la storia familiare, attribuire un significato relazionale a fatti, comportamenti e sentimenti in modo da poter riparare le relazioni. Nella nostra esperienza la peculiarità della psicoterapia in questo tipo di situazioni sta nell’intervento simultaneo ed integrato a livello individuale e familiare. Se una persona deve cambiare la visione che ha di se stessa, è necessario che cambi anche la visione di chi le è vicino. La chiave del processo terapeutico è raggiungere l’integrazione tra la visione dell’altro e la visione di se stessi, poiché il problema più importante nel funzionamento delle persone con DBP è la difficoltà di integrare il mondo interno e il mondo esterno.
Come dice un personaggio del dramma di Pirandello Sei personaggi in cerca d’autore: «La coscienza, miei cari, sono gli altri dentro di noi».
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