“Dal progetto di nascita alla relazione”.
Fattori predittivi dei disturbi del comportamento alimentare

Alessia Agnello, Marianna Marini, Barbara Ruggieri, Diana Paolantoni



Dedicato a Patrizia Angrisani, una donna ed una professionista che ha reso le nostre storie, le nostre emozioni, le nostre peculiarità gli strumenti di quel pensiero terapeutico che oggi ci guida e fa di noi delle professioniste e delle donne arricchite dei suoi semplici e preziosi insegnamenti. Non solo durante il percorso di training, ma durante ogni altro momento formativo, Patrizia ci ha aiutato a crescere, a qualificarci ma soprattutto a diventare umili ed attente. Questo lavoro che nasce da un interesse condiviso di sviluppare un luogo di prevenzione per i disturbi del comportamento alimentare, in particolare, è stato l’ultimo regalo con cui ci siamo salutate, certe che, con la profonda gratitudine che ci lega a lei, vi avremmo racchiuso tutti gli insegnamenti importanti che negli anni, con serietà, sorriso, impegno ed affetto, Patrizia ci ha trasmesso.



Riassunto. Questo lavoro è un processo di analisi che si sviluppa attraverso un modello integrato sistemico-relazione e psicodinamico. L’articolo vuole offrire una lettura complessa dei nodi di criticità ai quali il bambino può essere esposto sin da quando è pensato, e per tutto il processo di crescita, attaccamento, identificazione e separazione. Sono stati indagati fattori di rischio che possono essere predittivi nella cornice storico culturale, nella relazione diadica e triadica, nella fase della gravidanza, del parto e dell’allattamento, al fine di favorire la prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare. Il focus è sulle aree di sofferenza che possono divenire il nucleo di una più ampia espressione di disagio che utilizza il cibo ed il rapporto con il corpo come canale di espressione, poiché il corpo come strumento di relazione e comunicazione è terreno di radicamento per la mente e le emozioni.

Parole chiave. Identificazione, individuazione, relazione, vissuto emotivo, sintomo, fattori predittivi, corpo, cibo.


Summary. “From the project of gave birth to the relationship”. Predictive factors of eating disorders.
This work is an analysis developed using an integrated model systemic and psychodynamic. It shows a complex interpretation of problems which the child can be exposed since he has been thought by the parents to the growing up process, the attachment, the identification and the separation. To promote an eating disorders prevention, we analyzed the risk factors, that may be predictive, in a historical cultural frame, in a dyadic and triadic relationship, during the pregnancy, at the childbirth, and in the breastfeeding. The article’s focus is on the discomfort areas that may became expression of a mental suffering using food and body as expression, because the body, as instrument of relationship and communication is a common field for mind and emotions.

Key words. Identification, individuation, relationship, emotional past, symptom, predictive factors, body, food.


Resumen. “Desde el proyecto de nacimiento hacia la relación”. Factores previsibles de las molestias del comportamiento alimentar.
Este trabajo es un proceso de analisis que se desarolla a través de un modelo integrado sistemico-relación y psicodinámico. El texto quiere ofrecer una lectura compleja de los nudos de criticidad a los quales el niño puede ser expuesto desde cuando se empieza a pensarlo, y por todo el proceso de crecimiento, afectividad, identificación y separación. Hemos averiguado factores de riesgo que pueden ser previsibles en el marco histórico cultural, en la relación diadica y triadica, en el estadio del embarazo, del parto y de la lactancia, para favorecer la prevención de los comportamientos alimentares. El focus está en las areas de sufrimiento que pueden convertirse en el nucleo de una mas amplia expreción de incomodidad que utiliza el alimento y la relación con el cuerpo como canal de expreción, porque el cuerpo como instrumento de relación y comunicación es terreno de enraizamiento para la mente y las emociones.

Palabras clave. Identificación, individuación, relación, vivencia emotiva, sintoma, factores previsibles, cuerpo, alimento.
Premessa
La ricerca nasce dall’analisi delle teorie per considerare all’interno della cornice storico-culturale, che si delinea fino ai giorni nostri, i fattori predittivi che, nella relazione diadica prima e triadica poi, possono determinare l’area preventiva per i disturbi del comportamento alimentare. Un’analisi delle relazioni sintomatologiche che divengono la culla di sofferenze in cui il corpo si veste di significati. Nella relazione si possano osservare e rintracciare, dunque, alcuni dei fattori predittivi che, interagendo con altre significative concause, come quelle socio-culturali, contribuiscono a slatentizzare comportamenti alimentari psicogeni come espressione di un malessere e di un disagio che viene comunicato utilizzando il corpo come unico “grido di allarme”; in modo inconscio ed inconsapevole il corpo diviene spesso lo strumento psicosomatico termometro di una sofferenza che non ha trovato nel tempo altro canale di espressione e di ascolto, al contempo assume un significato determinante all’interno del meccanismo omeostatico del sistema familiare.
La cornice socio-culturale nello sviluppo
del disturbo del comportamento alimentare

di Barbara Ruggieri

I CAMBIAMENTI SOCIO-CULTURALI
Da anni si discute del fatto che le modelle troppo magre siano un cattivo esempio per le ragazzine, le quali, per condividere questo prototipo di bellezza, sono indotte ad emulare e a riproporre un corpo filiforme.
Cosa c’è di “vero” in questa connessione? Il primo elemento può davvero essere causa di un disturbo del comportamento alimentare (DCA)?
Se da un lato non si può parlare di una causalità lineare, dall’altro certamente c’è qualcosa che lega il modello di bellezza e di efficienza delle società occidentali allo sviluppo dei DCA. Tale fenomeno infatti, denominato da molti westernisation (cioè “sindrome da occidentalizzazione”) è sconosciuto nei paesi in via di sviluppo, e questo non solo perché non si può rifiutare ciò che non c’è, come affermava provocatoriamente Mara Selvini Palazzoli.
Sottolineano infatti Di Gregorio e Onnis che «il corteo di sintomi e la molteplicità di quadri clinici attualmente osservabili in questi disturbi, denotano una loro evoluzione in relazione al cambiamento dei valori nella società occidentale, alla confusione dei ruoli maschile e femminile ed alla diffusione di una forma comunicativa che sempre più si è andata realizzando attraverso l’immagine e l’esposizione allo sguardo» [1].
Nel corso di poco più di cento anni, la società occidentale si è trasformata enormemente passando da un contesto prettamente rurale ad uno più cittadino, ed è in questo clima che il corpo ha acquistato un ruolo di primo piano, accompagnato sempre più spesso dal modello della snellezza. Alla fine dell’Ottocento lo specchio è entrato nelle case della borghesia diffondendosi rapidamente e portando con sé un interesse sempre maggiore per il corpo e la sua cura. «Il corpo è diventato l’interfaccia dell’individuo con l’ambiente, un oggetto pubblico e al tempo stesso privato» [2]. In quest’epoca all’uomo veniva richiesto un corpo sano e robusto, adatto soprattutto per il lavoro manuale, mentre alla donna «un corpo che rappresentasse qualità femminili definite all’interno del rapporto con il suo compagno» [3]. È, infatti, a quest’ultimo che, nella veste di capofamiglia, viene attribuito il compito di controllare la donna e di contenerne gli aspetti più istintuali, riconoscendole un ruolo nella sua funzione di madre; mentre la donna si legherà sempre più alla sua immagine corporea e la valorizzazione del corpo, sottomessa all’approvazione dello sguardo maschile, diventerà il fondamento dell’identità femminile. L’essere donna sarà legato alla funzione riproduttiva, mentre la natura femminile più profonda resterà qualcosa di sconosciuto e di indomabile, contenibile solo con la maternità [4].
È all’interno di questa cornice che Mussolini in Italia vieta la diffusione di immagini che ritraggono «figure femminili artificiosamente dimagrate e mascolinizzate, perché la donna fascista deve essere fisicamente sana, per poter essere madre di figli sani». Pochi anni più tardi, allo scoppio della seconda guerra mondiale, chiederà a queste stesse donne di uscire dalle mura domestiche per occupare, nella sfera pubblica, i posti degli uomini al fronte.
In questa riorganizzazione le donne si sperimentano positivamente in una nuova veste, ma alla fine del conflitto, e con il ritorno dei soldati, viene chiesto loro di ripristinare i ruoli tradizionali e di rientrare nei luoghi “naturali”: la casa e la famiglia.
È in questo momento che cominciano a delinearsi i primi passaggi evolutivi nella trasformazione dell’immagine e della percezione del corpo della donna nell’ottica sociale ma anche individuale. L’immagine femminile inizia ad essere sempre più ambivalente: da un lato legata alla maternità e alla realizzazione nell’ambito familiare, dall’altro incoraggiata verso l’autonomia e l’efficienza lavorativa (come trasmesso da tv, radio, cinema e riviste). È in questa ambiguità di messaggi che inizia a diffondersi un senso di disagio, inquietudine e insoddisfazione sempre maggiore tra le donne, che faticano a ritrovarsi nel modello tradizionale, ma che non sanno ancora identificarsi con qualcosa di nuovo (negli anni ’50 si assiste ad uno dei primi picchi del sintomo anoressico negli Stati Uniti).
Il decennio successivo sarà quello, invece, delle rivendicazioni dei diritti delle donne e delle lotte per la parità, che passeranno innanzitutto attraverso la riappropriazione del proprio corpo. Il movimento femminista porterà con sé notevoli conquiste, ma legherà di nuovo la donna alla sua immagine corporea: si rifiuta il fisico florido sinonimo di fecondità e di maternità per un corpo esile e adolescenziale “legittimando il corpo emaciato come modello estetico, ma rendendolo nuovamente vincolato allo sguardo e quindi al controllo dell’uomo”. Le donne continuano a definirsi attraverso il corpo, tentando anche di esorcizzare la vecchiaia con il loro aspetto così giovanile.
A partire dagli anni ’60 in poi questo tipo di cambiamento investe anche l’uomo, il cui modello tradizionale viene messo in discussione e si assiste così al passaggio dal “padre autarchico sacrificale” “al padre autarchico edonista” [5]. Ciò comporta un vuoto nella paternità, che lascia alla donna il ruolo di genitore unico con ripercussioni sui figli e sulla loro individuazione: madre e figlia si legano sempre più in un rapporto esclusivo, in cui la ragazza subisce i bisogni frustrati del genitore e ha notevole difficoltà nel momento dello svincolo; mentre il rapporto con il figlio maschio diventa facilmente sostituzione del rapporto coniugale (impennata del sintomo anoressico).
Negli anni ’80 il quadro cambia di nuovo. Il diktat di questo decennio è la realizzazione personale anche a discapito di quella familiare. L’immagine della donna è quella della manager in carriera, aggressiva, ipercoinvolta nella dimensione lavorativa e dall’aspetto sempre giovane e curato. È una donna che spinge i figli verso l’autonomia, che rifiuta il modello materno tradizionale, prediligendo un atteggiamento più amicale, ma che finisce per occupare troppo spesso e troppo a lungo la posizione adolescenziale dei figli, sottraendogliela. È una donna che molto spesso ha difficoltà nella relazione con la figlia, di cui non sa decodificare i bisogni, visto che anche i suoi non hanno mai trovato ascolto in passato. Ciò si ripercuote nelle giovani che non solo non trovano una relazione diadica in cui esprimersi a pieno, ma che non imparano neanche a sintonizzarsi su se stesse e sulle proprie esigenze, rendendosi sempre e continuamente pronte a recepire e a rispondere alle richieste dell’esterno. È in questo contesto che si attua un cambio considerevole nella sintomatologia: la bulimia viene prepotentemente alla ribalta diffondendosi rapidamente a discapito dell’anoressia. La ragazza con disturbo bulimico manifesta un disagio che non trova linguaggio se non nell’implicito del sintomo, che a differenza dell’anoressia non può essere ostentato, ma va vissuto in un rituale segreto.
In questo tipo di società, definita “dei consumi”, il corpo diventa bene di consumo: che non è mai abbastanza pulito, abbastanza curato, abbastanza apprezzabile ed occorre intervenire su di esso per soddisfare l’esigenza di accettazione di ogni individuo, attraverso trattamenti estetici, diete, palestra se non addirittura interventi di chirurgia estetica. Un corpo che è così in primo piano nella comunicazione e nella definizione di sé facilmente può essere non solo oggetto di cura, ma anche di accanimento.
La magrezza, quindi, non viene più a rappresentare solo un ideale estetico fine a se stesso, ma racchiude molto di più: è simbolo di efficienza, di dinamismo, di giovinezza (miti della nostra contemporaneità) e il corpo diventa il terreno sul quale la donna cerca una nuova identità e nel quale si combatte lo scontro tra le diverse istanze che la riguardano e che non hanno ancora trovato integrazione.
Oggi assistiamo ad un graduale processo di integrazione delle parti maschili e femminili negli individui, ma siamo ancora agli esordi. Le donne, infatti, sono ancora fortemente bombardate da infinite e discordanti richieste: da superdonne con un corpo da copertina a mogli amorose, da manager dalla carriera perfetta a madri angeli del focolare. Nello strenuo tentativo di avere tutto, è possibile che avvertano di non avere più il controllo della propria vita e che lo ricerchino nell’esercizio della dieta ferrea. All’ambiguità dei messaggi proposti, infatti, i DCA rispondono con altrettanta ambivalenza, confermando e condannando contemporaneamente i miti dell’apparenza e della salute corporea.
In questo quadro acquistano importanza determinante nella vita degli individui il concetto di “dieta”, spesso riletto da cura di sé a restrizione alimentare, e quello di sport, che da cura del proprio corpo diventa lotta contro quest’ultimo, nel tentativo di asciugarlo, tonificarlo e di bruciare quante più calorie sia possibile.
Nella rilettura, quindi, di questo nuovo approccio che si interroga sull’influenza dei fattori socio-culturali sui DCA, la perdita di peso rappresenta da un lato un modo per rifuggire da modelli tradizionali di donna, e dall’altro un’esaltazione dell’autonomia, dell’indipendenza e dell’autocontrollo tanto cari alla nostra società, che predilige il corpo alla persona, il controllo all’espressione di sé, l’apparire all’essere [6].
INFLUENZE DEL CONTESTO SOCIALE SUL PROGETTO DI NASCITA
Cosa accade nel momento in cui una donna che vive questa realtà sociale aspetta un figlio? Oggi la donna, in virtù di traguardi lavorativi da raggiungere, arriva sempre più tardi a compiere questo passo e non è raro trovare una media di ultratrentacinquenni nei corsi di preparazione al parto. In queste condizioni, il neonato diventa facilmente la rappresentazione di un “bene prezioso”, per lo più unico e irripetibile [7], mentre le neo-mamme sono sempre più spesso donne molto strutturate, che hanno dato molto spazio alla propria realizzazione personale e che sono molto lontane dal mondo dell’infanzia.
Le donne, in questa fase, vivono sempre più spesso con “spavento” la regressione (che permette di empatizzare con il feto) divenendo quel modello di donna, che non ascolta se stessa e che predilige uno stile di vita quanto più simile al precedente, perché più rassicurante, visto che la fragilità della regressione è qualcosa che non conosce, non capisce e non sa controllare. Il mito dell’efficienza, ben noto alle donne, entra anche in questo momento della loro vita, spingendole a mostrarsi come se nulla – o quasi – fosse cambiato, proprio quando invece dovrebbero dare maggiore spazio all’ascolto di sé e ad un ripiegamento sul proprio mondo interiore.
È, dunque, oggi generalmente più difficile vivere una “buona regressione” che permetta di riaccedere a quella emotività che riporta al rapporto con la propria madre e che aiuterà nell’accudimento del bambino. In passato la famiglia estesa, prendendosi cura della donna dalla fine della gravidanza al post partum, assorbiva interamente le angosce materne che trovavano contemporaneamente un contenimento e un contenitore. Oggi, nel passaggio dalla famiglia patriarcale a quella nucleare, questa possibilità di maternage si è andata via via riducendo e la donna si ritrova molto spesso da sola ad affrontare un momento cruciale e sconosciuto della sua vita, senza averne gli strumenti. È così che la difficoltà ad accedere ad una rappresentazione interna della maternità fa sì che ci si affidi a tutto ciò che dall’esterno può garantirne la perfetta riuscita: la medicina in primis, per cui ci si fa sempre più sostenere e orientare da tabelle mediche e nutrizionali, nelle quali poter rintracciare significati e risposte ai comportamenti dei propri figli e alle proprie paure.
Ora, se da un lato è indubbio che esista una cadenza fisiologica e naturale delle varie fasi della crescita, va anche considerato il fatto che ogni bambino è un unicum, con i suoi tempi e la sua individualità e che può essere dannoso imporgli tempi che non siano i suoi. La difficoltà di sintonizzarsi con il proprio figlio e con i suoi bisogni, dovuta a ragioni interne o a cause esterne (tempi imposti dal lavoro, ad esempio), può avere conseguenze importanti nella relazione primaria, e in risposta a ciò il bambino può opporre comportamenti di rifiuto che possono disorientare o scatenare un sentimento di frustrazione e di incompetenza nel caregiver. La competenza genitoriale, infatti, non è un istinto ma una capacità da acquisire e da costruire step by step nella relazione genitore-figlio ed è anche un processo che mette l’adulto in una posizione di grande vulnerabilità perché caratterizzata dal dubbio e dall’insicurezza (“avrò fatto la cosa giusta?”). Nella costruzione delicata di questa competenza genitoriale è fondamentale un atteggiamento non giudicante da parte del contesto circostante (famiglia estesa e in primis i nonni, ma anche pediatri, medici ed esperti in genere), che al contrario potrebbe gravare negativamente sull’adulto, disorientandolo.
Ma in una società che persegue il mito della perfezione e dell’efficienza e in cui è socialmente approvato un modello familiare costituito da un bambino performante, da una madre sicura di sé e da un padre accudente, le pressioni sul genitore vengono ad essere importanti. Così è facile che si sviluppino sentimenti di inadeguatezza o sensi di colpa (per esempio eccessiva enfasi data all’allattamento al seno, in riferimento al quale se non si allatta in modo naturale allora non si è una buona madre) che poi si possono ripercuotere sulla relazione primaria compromettendone i confini.
Alle origini dei disturbi dei comportamenti
alimentari: gravidanza, parto e allattamento

di Diana Paolantoni
GRAVIDANZA E PARTO: DAL BAMBINO IMMAGINATO AL BAMBINO REALE
Diverse teorie psicodinamiche hanno evidenziato come un precoce fallimento nella relazione madre-bambino sia la caratteristica fondamentale dei pazienti con DCA. Alcuni autori fanno risalire l’insorgere della relazione madre-figlio già a partire dalle prime fasi del concepimento quando in condizioni normali, nella mente della madre in attesa, si verifica una vera e propria fioritura di pensieri, emozioni sentimenti, fantasie, desideri ed idealizzazioni verso il bambino che si sta sviluppando. Attraverso tale rappresentazione mentale, definita «rappresentazione del bambino immaginato» [8], la madre comincia a prendere contatto e a formare un legame con l’immagine di un bambino che comprende aspetti di fantasia e di proiezione, misti ad aspetti reali, dovuti all’interazione che comincia a verificarsi con il feto. «Se la donna non intrattenesse con il nascituro tutta una serie di rapporti fantastici e realistici, questo verrebbe percepito come un corpo estraneo: un endoparassita» [9].
Tutto ciò avviene all’interno dei nove mesi di gravidanza insieme ad una serie di cambiamenti personali e ad una immagine corporea in rapido mutamento che la donna deve affrontare. Nel percorso maturativo, inoltre, la futura mamma vedrà coinvolte, in particolar modo, le relazioni stabilite nel corso della vita con le figure genitoriali e soprattutto quella madre-figlia; la gravidanza rappresenta, infatti, una tappa fondamentale per la definizione dell’identità femminile. La donna incinta ricapitola al suo interno l’intero sviluppo della relazione con la propria madre: partendo dal sentirsi feto al suo interno attraverso una totale identificazione con il nascituro. È possibile pensare questo periodo come una “fisiologica crisi” nel percorso di crescita e maturazione, crisi che permette alla donna di abbandonare le fasi precedenti per poter acquisire un nuovo stato nella vita. I cambiamenti, non sempre semplici ed accettati, sono il correlato necessario della crisi. La futura madre avverte in questo periodo movimenti e trasformazioni sempre più radicali non soltanto a livello fisico ma anche psicologico. Il corpo si modifica rapidamente in relazione alla crescita del feto. La madre in questo periodo deve venire a patti con lo strano fenomeno del “due in uno”, l’esperienza di due persone in un corpo. In questi mesi si realizza anche un crescente orientamento verso il Sé ed il proprio mondo interno, ed è proprio questa condizione a permettere alla madre di accettare la presenza del feto.
La Soifer [10] individua in sette momenti della gravidanza1 l’incidenza di crisi d’angoscia. Ogni momento può essere associato ad una particolare sintomatologia fisica ed accompagnato da fantasie e vissuti specifici. Tali fasi affermano come in questo periodo emerga preponderante il legame tra esperienza corporea e sviluppo affettivo e come una buona immagine corporea, frutto della storia personale della donna e delle influenze ambientali e sociali, assuma un’importanza fondamentale affinché la futura madre possa superare le fisiologiche crisi di angoscia. Nella correlazione tra i vissuti materni in gravidanza e l’insorgenza di eventuali disturbi alimentari nel figlio, si può considerare quindi che la capacità della donna, di saper affrontare e superare le trasformazioni corporee in gravidanza, consenta di trasmettere al figlio questa capacità, dandogli quindi la possibilità di usufruirne in adolescenza e durante tutti i cambiamenti della vita. Al contrario, una donna che non riuscirà a superare ed elaborare queste fisiologiche crisi di angoscia avrà notevoli difficoltà a fornire al figlio le capacità necessarie per affrontare i successivi cambiamenti.
Numerosi autori hanno individuato, inoltre, come compito principale della donna in gravidanza, il movimento di separazione-individuazione sia dalla propria madre (potendo così diventare madre a propria volta) sia dal feto (permettendo a questi di nascere e divenire successivamente un individuo a sé stante). È questo, dunque, un terreno di verifica o un’opportunità di completamento del processo di separazione-individuazione dalla propria madre, in un momento in cui la donna si trova ad essere contemporaneamente figlia di sua madre e madre di suo figlio e ha la possibilità in questa maniera di confrontare e rielaborare tali vissuti (grazie anche proprio alla doppia identificazione con la propria figura materna e con il feto).
Nelle pazienti con DCA il processo di separazione-individuazione dalla figura di accudimento primaria non si realizza con successo [11]. Infatti, solamente laddove la madre riesce a riconoscere il bambino come individuo separato, allora potrà fornire un’adeguata risposta ai suoi bisogni, permettendo a questi di poter raggiungere una costanza oggettuale. Qualora invece il bambino non sia riconosciuto dalla madre come altro da sé, non potrà individuarsi, rimanendo incastrato tra bisogni di indipendenza e di fusione con l’oggetto materno.
L’affermazione che un bambino è frutto tanto dei pensieri quanto dell’utero della madre implica, come sua conseguenza, che un bambino possa nascere, a livello psichico, solo se la madre è in grado di pensarlo, e quindi, prima ancora, se è in grado di pensare se stessa. Implica anche che la capacità di pensare del bambino si costruisce a partire dalla capacità della madre di pensarlo diverso da sé.
Attraverso il periodo della gravidanza la donna si prepara quindi al delicatissimo passaggio dall’interno all’esterno, che la porterà in contatto con il bambino reale. Il parto, e quindi la nascita del figlio, rappresentano la perdita del “bambino interno”. Improvvisamente egli deve essere vissuto come una persona separata, mentre la nascita acquista il significato di perdita di un compagno costante, dell’unione simbiotica prenatale, del bambino fantasticato2 [12] e, nello stesso tempo, l’irruzione nella vita della madre del “bambino reale”, che può essere del sesso “sbagliato”, della forma “sbagliata” oppure essere “solo un bambino”.
Il parto assume infine per la donna un duplice significato: da una parte la nascita del ruolo di madre e la nascita del bambino; dall’altra la morte del ruolo di fanciulla e la perdita del prodotto della sua creatività. In alcuni casi disfunzionali, una madre può comunicare inconsciamente al neonato che, con la nascita, niente è accaduto; il figlio può continuare a vivere come se fosse ancora dentro di lei, una forma di relazione invischiata, che confonde il corpo e la mente della madre con quella del bambino.
L’ALLATTAMENTO
Dal momento della nascita, l’allattamento può essere individuato come primissima forma di relazione tra la madre ed il neonato. L’alimentazione rappresenta, dunque, un’attività privilegiata per la relazionalità emergente, creando gradualmente fra madre e figlio un ritmo condiviso. Daniel Stern [13] lo paragona ad un “ritmo di danza”, in cui i due partner si adattano reciprocamente, per cui la madre è in grado di riconoscere i segnali di fame, di sazietà, il bisogno di avere una pausa; è un “gioco delle parti”, una prima forma di dialogo.
La preoccupazione per l’alimentazione predomina, nelle cure del neonato, fin dall’inizio della vita, a causa dello stato di impotenza e di dipendenza totale nel quale si trova. Nel bambino piccolo il piacere di mangiare è legato allo scambio, e la soddisfazione dei bisogni costituisce per la madre un’occasione per insegnare il piacere al piccolo. Le prime esperienze, quindi, di soddisfazione e di insoddisfazione, di piacere e di dispiacere, di speranza e di delusione, come del resto anche i primi conflitti, vengono sperimentati nella relazione alimentare. Selvini Palazzoli et al. [14] sottolineano come la capacità di riconoscere i propri bisogni corporei e il comportamento adatto a soddisfarli siano il frutto di un apprendimento che inizia nelle prime fasi dello sviluppo del bambino e che lo porterà alla coscienza della propria identità corporea. Il rapporto, apparentemente lineare, tra madre e bambino, “semplice e primordiale”, tra disagio della fame e piacere derivante dalla sua soddisfazione, diviene invece estremamente complesso attraverso le modifiche operate dalle esperienze transazionali del rapporto “nutrito-nutritore” [14]. Il rapporto diventa funzionale, infatti, solo se i genitori considerano il figlio come “un altro da sé” in grado di avere bisogni discordanti dai loro, dalle loro percezioni e concettualizzazioni. Questo può avvenire solamente nel caso in cui i genitori a loro volta abbiano operato un distacco dalle proprie figure genitoriali ed abbiano compiuto un percorso di individuazione, divenendo persone non rigide e capaci di destreggiarsi in maniera flessibile nei confronti dei bisogni, delle esigenze e delle richieste del figlio. Al contrario, in una madre iperprotettiva si nota facilmente l’incapacità di concepire il figlio come una persona nel suo proprio diritto. Tale madre non sarà in grado di riconoscere e soddisfare con esattezza i bisogni originali del bambino, creando così in lui uno stato di confusione e di perplessità riguardo alla legittimità delle proprie sensazioni. Un pianto o un malumore si trasformano nella madre in una intollerabile ferita narcisistica. Così il bambino, non sentendosi riconosciuto dalla madre, inizia a dubitare di se stesso e delle proprie percezioni corporee, arrivando a diffidare di queste fino ad adattarsi ai bisogni ed alle aspettative dei propri genitori. Questo lo porterà a strutturare una personalità “come se” ovvero quello che Winnicott [15] ha definito “un falso sé”.
Durante il momento dell’allattamento il neonato ha il legittimo bisogno narcisistico di essere capito, osservato, accolto e rispettato nei propri bisogni dalla madre. «La madre guarda il piccolo che tiene in braccio, il piccolo guarda il volto della madre e vi si ritrova riflesso... sempre che la madre guardi veramente il piccolo essere indifeso nella sua unicità e non i propri introietti, le proprie aspettative e paure, i progetti che fa per il bambino e che proietta su di lui. Nel volto della madre il bambino non troverà, in questo caso, se stesso, ma le esigenze della madre stessa. Resterà allora senza specchio e per tutta la vita lo cercherà invano» [16].
Il bambino che non si sarà sentito riconosciuto, nel corso del suo sviluppo, finirà quindi per diventare sempre più remissivo e dipendente. Si rimetterà a ciò che gli altri gli diranno delle sue esperienze, perdendo completamente il contatto con la sua propria fonte esperienziale di base: il corpo. Così, nell’infanzia e nell’età di latenza egli farà ciò che gli altri vorranno e si aspetteranno da lui: mangia, si copre, dorme secondo le aspettative altrui [14].
Il comportamento alimentare del bambino, dunque, finisce per essere orientato dai bisogni emotivi invece che dalle sensazioni fisiologiche della fame e della sazietà. Questo spostamento sembra proporsi durante l’adolescenza nell’anoressia e nella bulimia dove la ricerca, o il rifiuto del cibo, sembra intensificarsi negli stati di disagio emotivo [1].
Nei disturbi del comportamento alimentare, «il nucleo folle consiste proprio nella pretesa di trattare il corpo, che è un oggetto reale ed in rapporto con la realtà, come un oggetto interno, vale a dire, in fondo, come se fosse un oggetto mentale e quindi creazione o prodotto dell’attività mentale stessa. La dissociazione psicosomatica può essere concepita come effetto di questa straordinaria pretesa della mente nei confronti del suo corpo, di non riconoscerlo nella sua realtà, di negarne una sua consistenza fisica, di imporre una specie di coprifuoco mentale che ne cancelli i segni di esistenza e di resistenza […]» [17].
Nei DCA si assiste alla separazione della mente dal corpo, con l’egemonia assoluta della mente e la negazione ed abbandono del corpo nel caso dell’anoressia, e la lotta ciclica e continua nella bulimia [18].
A sostegno di questa frattura tra corporeo e psichico, alcuni studiosi hanno evidenziato una serie di alterazioni nella percezione corporea nei pazienti con DCA. Le pazienti anoressiche presentano, infatti, mancanza di percezione non solo della fame e della sazietà ma anche del dolore fisico, fino ad una vera e propria perdita della consapevolezza corporea [19], mentre le pazienti bulimiche presentano alterazioni della percezione corporea, dalla valutazione visiva alla soglia percettiva tattile e pressoria; gli obesi, infine, rivelano una caratteristica difficoltà nella decifrazione dei linguaggi della cinestesia e della propriocezione che ha fatto anche pensare ad un aspetto di lateralità, cioè di prevalenza dell’emisfero sinistro che presiede all’espressione verbale.
La relazione diadica e il corpo

di Marianna Marini
Fin dai suoi primordi, la relazione del neonato con la madre avviene attraverso il corpo e, in particolare, attraverso le funzioni del mangiare, digerire, sputare, vomitare, che diventano veicolo espressivo di emozioni, sentimenti, significati simbolici; l’avvicinare-allontanare, il rifiuto-accettazione, il trattenere-espellere rimarranno come modelli di relazione fin quando non verranno sviluppati e mentalizzati; il cibo, dunque, si carica di un’intensità emotiva enorme, perché oltre ad alimentare il corpo è nutrimento per la mente e la relazione.
Esiste un profondo legame fra la madre ed il cibo. Il seno materno nutre il figlio, contenendo insieme ambivalenze e commistione tra istanze di vita e istanze di morte. Per i figli la madre è calore ed amore oltre che nutrimento, fra le sue braccia si sentono sicuri e protetti. Ma oltre che essere ricolma d’amore essa può incarnare anche aspetti negativi del “materno” e dei suoi aspetti simbolici. Può divenire assente, nel caso che si neghi, o simbolicamente divorante, se rimane morbosamente attaccata al ruolo di nutrice. Nel gioco alterno di amore-odio, la coscienza dell’Io si frantuma in ribellione, paura e senso di colpa: terreno su cui possono manifestarsi i DCA. L’insorgere di tali disturbi indica una profonda disarmonia nel rapporto madre-figlio e per traslazione un rapporto disarmonico del figlio con se stesso, quindi, con il proprio corpo, che diventa luogo della volontà di autodistruzione, che può arrivare fino alla morte. Il rifiuto di mangiare diventa il simbolo stesso del rifiuto di vivere. Alla base c’è un immenso bisogno di amore, quell’amore che in un modo o nell’altro è stato negato e la cui assenza, per eccesso o per difetto, ha determinato una struttura dell’Io estremamente fragile.
LA DIADE E I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Come già sottolineato in precedenza e come avallato da molte teorie psicodinamiche, le pazienti con DCA presentano particolari modalità di relazione nella diade primaria con un fallimento nel tentativo di compiere il processo di separazione-individuazione, il cui superamento integrato e armonico rappresenta invece il presupposto per lo sviluppo di una personalità adulta ed equilibrata.
Con gli occhi del bambino, le prime esperienze di allontanamento e separazione dalla madre, sollecitano la frustrazione del senso di grandezza e la madre è vista come un oggetto separato da sé e non sempre disponibile alla soddisfazione dei propri bisogni.
Il bambino vive, in questo periodo una forte ambivalenza, definita dalla Mahler “conflitto di ravvicinamento” [20], in quanto spinto al riconoscimento della propria separazione, ma non ancora in grado di crescere autonomamente. In questo modo tenta di avvicinarsi alle figure affettive pur sperimentando l’esigenza di esplorare il mondo autonomamente. Il suo compito è quello di armonizzare rappresentazioni buone e cattive di sé e rappresentazioni buone e cattive dell’oggetto, che precedentemente erano scisse per consentire all’oggetto buono di essere protetto dalle pulsioni aggressive derivanti dalle esperienze di frustrazione del proprio senso di grandezza e onnipotenza. Il bambino giunge alla costruzione di una rappresentazione di sé e dell’oggetto-madre stabile e integrata; nel suo mondo interno, può raggiungere, così, quella costanza oggettuale in cui la madre, rispondendo adeguatamente ai bisogni del figlio, gli ha permesso di interiorizzare le funzioni materne e di fungere da autoregolatore delle angosce inevitabilmente sperimentate, avvicinandosi sempre di più al pieno superamento del processo di separazione-individuazione. Se la madre non risponde in modo adeguato ai bisogni del bambino, sia per una spinta eccessiva all’autonomia sia per il prevalere di un rapporto simbiotico, l’integrazione degli elementi scissi non può attuarsi, e il bambino non può, dunque, superare la fase di separazione-individuazione, rimanendo incastrato tra bisogni di indipendenza e bisogni di fusione con l’oggetto materno [20], impedendo l’adeguata capacità di autoregolazione e regolazione interattiva degli affetti.
Il bambino si farà corpo della madre per proteggersi dall’angoscia della frammentazione e imparerà ad utilizzare il corpo e la nutrizione come modalità comunicative alternative. Attraverso la deprivazione sul corpo griderà la deprivazione materna e la protesta silenziosamente disperata e mortifera all’impossibilità di essere visto e riconosciuto; diverrà anche l’unica, ultima richiesta di aiuto possibile.
Concludendo, appare chiaro come il disturbo sul corpo si vada ad instaurare là dove la sofferenza psichica, non percepita, relegata nell’inconscio, innominabile ed incomunicabile, «va a minare l’integrità fisica, e più è forte la difesa e la rimozione di tale sofferenza, più è grave e profondo l’attacco al corpo» [21].
Ipotesi di funzionamento della triade

di Alessia Agnello
Questa parte del lavoro mi ha permesso di osservare con maggiore attenzione la “triade” genitori con figlio. La coppia coniugale che si appresta a divenire genitoriale deve essere in grado di modificare le proprie rappresentazioni interne per far spazio ed accogliere il terzo [22]. È la più complessa delle capacità richieste, il passaggio da una configurazione all’altra, poiché prevede l’abbandono e lo svincolo da quella precedente prima di impegnarsi in quella nuova; può evocare la paura di essere esclusi, abbandonati, lasciati a se stessi, oltre alla piacevole anticipazione di essere tutti e tre insieme o insieme ad un altro significativo. La capacità di gestire situazioni triadiche, ovvero la capacità di coinvolgersi, i genitori l’hanno sviluppata nel corso della loro storia, nelle rispettive famiglie di origine, nelle relazioni significative che essi intrattengono nel contesto sociale e nel loro stesso rapporto di coppia; certamente, questa importante funzione genitoriale non è di per sé sufficiente ad accompagnare lo sviluppo del bambino, come vedremo in seguito. I membri della triade si fondono in una psiche familiare che voglio pensare come uno “spazio emotivo” in cui psiche materna e paterna riflettono le condizioni in cui si svilupperà l’Io psichico del bambino; non solo quindi una buona relazione di accudimento ed ascolto, di attaccamento sicuro, ma anche capacità di sintonizzazione e flessibilità dei genitori in grado di riorganizzarsi rendono la relazione funzionale alla crescita equilibrata ed al funzionamento di un sistema familiare capace di attraversare eventi critici e nodi traumatici che conseguono le trame familiari.
È per questo motivo che mi immagino la triade organizzata secondo legami emotivi impliciti ed espliciti mediati da comunicazioni consce ed inconsce dove ognuno tende a depositare sull’altro le parti di sé che non tollera o non riconosce; come accade per la coppia, quando si unisce e si organizza per definire i ruoli dei membri e le rappresentazioni interne dell’altro, così “l’unità coppia” fa quando ad essa si aggiunge il terzo. Il bambino diviene oggetto di proiezioni, di triangolazioni, di coalizioni diadiche, insomma, depositario di rappresentazioni della coppia genitoriale o di conflittualità inespresse, di nodi critici della coppia che non sono stati condivisi prima. Sono arrivata, così, a rappresentare, in questo modo, la relazione emotiva della triade attraverso un approccio integrato della lettura triadica (Figura 1).
Ogni vissuto emotivo della madre, del padre, della coppia passa attraverso il corpo come rappresentazione delle immagini individuali; il corpo del bambino investito narcisisticamente si veste di mandati e di miti transgenerazionali che assegnano ruoli e leggi che pesano, come rappresentazioni condivise, sul significato e sul vissuto emotivo definendo la trama affettiva implicita che lega la triade.
Cosa accade, dunque, quando in seno alla diade coniugale arriva il terzo? La coppia arriva al progetto di nascita avendo probabilmente condiviso in modo implicito od esplicito le fantasie sul terzo come oggetto salvifico dei propri vuoti o semplicemente come colui che rappresenterà le parti buone della coppia; questo atteggiamento costituisce una sorta di bozzolo entro cui il bambino dovrà adattarsi e rappresentarsi. Ogni membro della coppia arriva ad accogliere il terzo con una idea di triade interiorizzata, in cui il corpo è il Sé piccolo e la funzione materna è quella che permette di preoccuparsi e avere cura di sé stessi; diversamente quella paterna è quella che regola e normalizza i comportamenti; tanto più è stato armonico ed integrato il rapporto con le proprie figure di accudimento tanto più il presupposto di una personalità adulta ed equilibrata, che ha compiuto un processo di separazione-individuazione dalle figure di accudimento primarie, sarà il modello interiorizzato ed operativo che guiderà la relazione con il terzo.



La madre, proprio perché è la persona più in prima linea nella relazione, con la gravidanza, il parto e l’allattamento, è anche la persona più esposta a situazioni emotivamente impegnanti e angoscianti; necessita perciò di un contenitore dove proiettare, elaborare e trasformare le sue angosce depressive e persecutorie, soprattutto in considerazione del meccanismo regressivo che rimette la donna in contatto con le sue parti infantili che vanno accudite, ascoltate e curate. Il ruolo paterno assume, così, un significato determinante all’interno dell’equilibrio triadico che permetterà di far passare il bambino attraverso il percorso di crescita; al padre viene chiesto di tollerare la fusionalità che rende la diade madre-bambino dipendente, come presupposto indispensabile alla successiva differenziazione, in cui proprio la funzione paterna adulta, che si lega alla parte adulta della madre, contenendone i movimenti regressivi, la riporta al ruolo coniugale e di moglie, fornendo l’ancoraggio alla realtà. Il padre, dal periodo della gravidanza al primo anno di vita, assume una funzione mitigatrice e trasformativa delle angosce materne, stabilizzatrice e ordinatrice del rapporto madre-bambino, divenendo il garante della sopravvivenza psicologica della madre e del figlio. È evidente che tutto ciò ha un costo emotivo: l’uomo, pur contattando le parti regressive proprie, non può concedersi di ascoltarle, pena frammentazione della coppia, non può concedersi mutazioni della propria rappresentazione perché impegnato ad adattarsi alla trasformazione del femminile che ha accanto; è, dunque, colui che è impegnato a tollerare la scissione della donna tra coniugalità e genitorialità. L’adultità femminile è riconosciuta attraverso la coniugalità che permette alla donna di non fondersi totalmente e unicamente con il bambino.
Il linguaggio di questo corpo, che la madre ama o odia o semplicemente accetta, passa attraverso il significato che ella stessa vi ha imparato ad attribuire dalla sua storia emotiva individuale e familiare e che rivive attraverso la relazione affettiva con un partner rassicurante, compiacente o diversamente trascurante o squalificante. La “dimensione emotiva”, culla della dinamica di coppia, è la stessa che accoglie il bambino e che spesso viene dirottata su di lui, capace apparentemente di occupare distanze incomprensibili o semplicemente significati inspiegabili.
LA RELAZIONE SINTOMATOLOGICA
Dove insorgono aree di sofferenza si sviluppa un’area patologica in cui si incastra il disturbo, in cui il bambino evolverà verso un falso Sé. Basti pensare all’ipotesi che nella personalità delle anoressiche si strutturi una scissione del Sé, risultante dal rapporto con genitori disturbati nella coesione dell’identità raggiunta. Tale scissione porterebbe alla nascita di un falso Sé esterno, con funzioni di adattamento alle richieste genitoriali, mostrando delle similitudini con ciò che avviene nei gravi disturbi di personalità.
La collocazione del paziente con disturbo alimentare all’interno della triade prevede la considerazione di alcuni aspetti. Uno è che la costituzione della coppia coniugale, a volte, trascina con sé nodi irrisolti rispetto alla tematica di “scelta del partner” come colui che risponderà a bisogni non corrisposti dalle proprie figure di accudimento o come colui che, salvifico, cambierà ogni cosa dei modelli familiari che hanno fatto soffrire o sono stati carenti; spesso le coppie dopo questa fase di illusione, dove l’altro rappresenta solo le parti buone, si trovano a dover affrontare una fase di disillusione [23], in cui l’altro rappresenta le parti buone e cattive, e devono essere in grado di riorganizzarsi su un nuovo contratto che risponderà a nuove esigenze. Non sempre ciò accade: quando prevalgono rigidità e immobilità, la coppia utilizza dei meccanismi a difesa di quell’angoscia di frammentazione che ne invade i membri lasciando prevalere un vissuto simbiotico fusionale e l’evitamento del conflitto. In queste famiglie le emozioni vengono trasformate, controllate, dirottate e la sensazione di un non detto invade lo spazio triadico. Ciò che non viene elaborato si incista e spesso il conflitto inespresso viene dirottato sotto nuove forme da altre parti, ad esempio non sarà più il partner a dover rispondere ad aspettative e bisogni ma convergeranno univocamente sul terzo. Si tramandano, così, deficit nella relazione che custodiscono ciò che non è simbolizzabile perché non espresso. Ogni diade coniugale che si costituisce porta con sé un mito familiare che definisce ruoli e leggi e che si assicura la propria continuità attraverso un investimento narcisistico sul terzo. La triade tende a proteggere attraverso meccanismi inconsci la relazione di membri che si basa sul desiderio di dipendenza, protezione dell’aggressività, bisogno omeostatico di soddisfazione dei propri bisogni.
Traendo spunto dalle teorie sistemico-relazionali si evince che le famiglie con pazienti affetti da DCA contengono elementi, nella trama affettiva, che caratterizzano le relazioni e la comunicazione e determinano il sintomo del paziente come espressione rappresentativa del vissuto triadico. Il “corpo” vuoto o pieno è il contenitore attraverso cui passano le tesi fantasmatiche della famiglia; per le famiglie anoressiche il mito è dato dal bisogno di unione e fusionalità che nega ogni caratteristica individuale con irrigidimento di posizioni, e manifesta opposizione di caratteri; per le famiglie bulimiche il mito è sull’unione se tutto è di tutti, una famiglia piena di cose ma svuotata di significati. Gli assunti inconsci, comunque, sono concentrati su una relazione narcisistica tra genitori e figlio, che diventa un oggetto depositario di proiezioni scisse di efficienza ed onnipotenza; su di lui convergono fantasie e movimenti aggressivi così come farebbero con le parti di sé ripudiate e non riconosciute, con conseguente formazione di un’immagine nel figlio negativa e ripudiata di sé e dell’oggetto: il terzo per sopravvivere imparerà a compiacere i messaggi impliciti adattandosi alla costituzione di un falso Sé accettabile.
Tali relazioni sintomatologiche si strutturano sul bisogno di fusionalità ed immobilità. La triade affetta da tale sintomatologia è caratterizzata da invischiamento; i confini tra i membri e tra i ruoli sono deboli, segnalando una scarsa differenziazione e autonomia, iperprotettività; i membri della triade sono coinvolti dall’eccessivo interesse al benessere dell’altro, con conseguente ritardo dello sviluppo di autonomia, di capacità e di sicurezza, rigidità; i membri della triade mantengono invariate le transazioni, non risoluzione dei conflitti; i membri attuano meccanismi di evitamento, i conflitti sono irrisolti e si distinguono per l’incapacità di gestire le emozioni. Dunque un sistema, un apparato psichico unico, organizzato sul diniego inconscio dei corpi individuali sotto copertura della funzione del disturbo alimentare, poiché i fantasmi di rottura esprimono a livello mitologico e transgenerazionale sentimenti angoscianti di perdita, con scenari di vuoti o traumi affettivi, spesso, non rappresentabili. Tale angoscia arresta qualsiasi evoluzione e trasformazione, se non attraverso il sintomo, come compromesso psichico, rappresentante il rifiuto del mito, attraverso l’astensione ed il rifiuto del cibo [23].
La triade predisposta a DCA nella sua “illusione gruppale” dovrà dimostrare che i membri sono tutti buoni, senza tensioni, e tutti uguali, pena un membro sintomatico; l’“imago paterna”, nelle triadi a transazione disfunzionale come quelle con un figlio con DCA, si profilerà assente, e solo in seguito interverrà un’“imago materna” significante complementare, e si interiorizzeranno “fantasmi originari”, come eredità inconscia fatta da vita intrauterina, seduzione, scena primaria, castrazione, in cui il cibo e l’ingestione sono la simbolizzazione della fecondazione e di fantasie di gravidanza vissute attraverso il tratto gastrointestinale; l’assunzione del cibo è diversa per la donna che vive il rifiuto della gravidanza ed i sensi di colpa, dalla donna che vive una gravidanza gratificante.
Il bambino, dunque, di un genitore o di una diade genitoriale portatore di una cripta o di conflitti irrisolti ed inespressi è esposto ad un vuoto di rappresentazione [11]: l’incapacità di investire il terzo come oggetto di desiderio a causa di dolori irrisolti, nodi emotivi, conflittualità evitate, vuoti di rappresentazione provoca nel bambino una grave difficoltà nella rappresentazione di sé e della propria immagine corporea: le anoressiche e le bulimiche si vivono non come se avessero un corpo, di cui dovrebbero prendersi cura, ma come se loro fossero il corpo, mostrando a volte aspetti di un pensiero concreto, assenza di simbolizzazione, dissociazione percezione-rappresentazione [11].
Il sintomo ha, dunque, non solo un ruolo nel mantenimento dell’omeostasi familiare, ma è l’espressione di una sofferenza che passa anche attraverso le rappresentazioni del corpo e dell’incastro di coppia; la coppia comunicherà e condividerà i propri vissuti attraverso quell’occhio vigile che nutre ed è nutrito. Il “sintomo alimentare” è sostenuto, dunque, da movimenti psichici della coppia da sé all’altro. È il caso del terzo coinvolto in un conflitto della diade genitoriale; la triade si organizza quindi intorno a meccanismi omeostatici e protettivi che spostano le angosce di frammentazione sul sintomo alimentare sviluppato dal figlio, triangolato dalle dinamiche di coppia, sintomo funzionale a proteggere la stessa coppia. Si assiste, dunque, ad alleanze tra i genitori sul desiderio di proteggere il bambino malato a copertura di evitamento del conflitto con deviazione protettiva, ad un conflitto coniugale che si sposta sul piano genitoriale per la malattia del bambino, ad un conflitto coniugale in cui il bambino è chiamato a prendere parti e a mediare.
La triade, dunque, sintomatica, esposta ad evitamento del conflitto, condivide uno spazio emotivo di amplificazione di preoccupazione e protezione (Figura 2), espressa attraverso la nutrizione che sposta l’attenzione sul cibo e sul corpo, designando il bambino sintomatico. È, dunque, così che mi immagino rappresentabile la relazione sintomatologica triadica per i disturbi del comportamento alimentare psicogeni: sul terzo preme un bisogno di approvazione e riconoscimento che lo costringe a celarsi dietro un falso sé protettivo nella triangolazione e funzionale nel bisogno di cura che passa attraverso l’espressione di un “corpo” visto per la sola introduzione di cibo; il “cibo” simbolicamente rappresenta l’oggetto di preoccupazione e la dinamica intorno a cui queste triadi si sintonizzano e cominciano a comunicare in maniera disfunzionale.



Nella vasta letteratura sull’anoressia, viene enfatizzato molto il ruolo del materno, ma poco si valorizza il ruolo del padre e del femminile veicolato dal padre, dove non è infrequente individuare un nodo problematico laddove il padre, figlio amato di una madre dominante, ha impegnato la propria vita a cercare di piacerle attraverso l’intelligenza e l’efficienza che lo porta ad essere socialmente affermato, proseguendo poi nello sforzo di piacere agli altri e chiedendo al figlio ciò che la propria madre chiese a lui. Padri narcisisti vivono forti, a volte voraci ambivalenze rimesse sul terzo, nei confronti di un figlio che toglie rabbie come movimenti inconsci che puniscono il figlio per aver sottratto loro la figura femminile di riferimento, la sessualità, non contemplando le trasformazioni delle proprie rappresentazioni; il corpo è il bersaglio di logoranti frustrazioni che passano attraverso i propri vuoti. Così istanze di oralità, voracità, corporeità passano attraverso il corpo dell’altro prendendo forme o svuotandosi di significati simbolizzabili [21].
Un caso clinico:
lettura triadica e transgenerazionale

di Alessia Agnello e Marianna Marini
Si presenta in ambito ambulatoriale una giovane di 20 anni accompagnata dalla zia materna, che riferisce immediatamente grande preoccupazione per la nipote che vede trasformarsi a vista d’occhio, isolata da amici e da ogni attività che svolge una qualunque coetanea, è anche preoccupata perché è la sola a notarne i cambiamenti. La ragazza riferisce 39 kg per 1,70 di altezza, lo sguardo fisso nel vuoto lascia emergere i suoi occhi apparentemente fuori dalle orbite, la pelle caratterizzata da un colorito giallastro; noto una bocca rovinata alle estremità da piccole ferite e denti drasticamente deteriorati, immagino dall’acido cloridrico, il volto è sofferente nei suoi lineamenti squadrati molto pronunciati.
Nell’anamnesi emerge che la ragazza introduce quotidianamente pochi alimenti, ipocalorici, per lo più carote ed almeno una volta al giorno si procura il vomito. È evidente la dispercezione della propria immagine corporea, riferisce amenorrea da almeno cinque mesi e aggiunge di non rintracciare ricordo dell’ultimo ciclo mestruale, teme che ciò che mangia si trasformi nel proprio corpo in qualcosa di più pesante quindi, dice, “una carota in un dolce”; conosce bene la differenza di calorie tra un ciambellone ed una carota e quando sente che le carote diventano come un ciambellone deve correre a liberarsene, perché altrimenti “si vede gonfia come un pallone, non si vede bella e se cercano di dirle il contrario si sente anche ridicola”; tutte le sere, aggiunge, si prova i suoi pantaloni, quelli con il laccio in vita, per vedere se può stringerli e se i segni che traccia si possono spostare… “quel pantalone”, dice, “lo odia, è sempre alla stesso punto”, va a dormire arrabbiata e tutta la notte pensa se domani sposterà il suo segno di molti centimetri e poi aggiunge, “fin quando non accadrà è ancora presto per uscire”; non vuole sentirsi allontanata e rifiutata, sa che questo non accadrà perché “quando si avvicina alla porta o alle finestre di casa si sente stringere il collo e si ricorda che deve tornare indietro”. Mi dice che questi pensieri sono cominciati con la fine della terza media, nello stesso periodo la morte della nonna materna aveva alterato il naturale equilibrio familiare; lei, che da piccola aveva ereditato il nome in onore della nonna, così tanto lodata per la sua capacità, forza e determinazione, che l’avevano caratterizzata dalla morte del marito quando le figlie erano piccole, aveva provato a dimostrare alla madre che sarebbe stata all’altezza delle sue aspettative e di quel nome. La zia conferma la difficoltà che ha investito la loro famiglia in quegli anni, soprattutto della sorella primogenita, che nel lutto ha abbandonato ogni cosa.
Nel racconto della giovane l’angoscia è spaventosa e in pochi minuti la stanza di terapia ne è invasa, la gravità è evidente, alla ragazza vanno prescritti controlli medici, analisi del sangue, per verificare i valori di potassio, anemia e valori della tiroide, e tutti i valori che diano un quadro completo delle funzioni compromesse al momento. La paziente è spaventata, dice che le analisi non le farà, mi rendo conto della sua sofferenza ma contratto con lei sull’importanza dei controlli. Penso, dunque, alla visita psichiatrica per inquadrare a livello diagnostico la situazione della ragazza e poter sostenere il percorso anche farmacologicamente; la ragazza sembra soffrire di un disturbo di personalità con tratti ossessivo-compulsivi, con ansia da separazione e tratti depressivi.
Nei successivi colloqui, alcuni elementi emersi come l’angoscia di avvicinarsi a porte e finestre, i rituali e la storia familiare andranno approfonditi. Chiedo di poter vedere i genitori, dicono che sono molto impegnati, lavorano entrambi moltissimo, soprattutto la madre, dalla morte della propria madre, per “distrarsi”; è visibile la condizione di una famiglia dipanata dal dolore che ha messo in crisi i vari livelli. Si può ipotizzare che nell’iperattività quotidiana questa famiglia abbia trovato il modo per non sentire il dolore ma lascia intorno alla ragazza un vuoto incolmabile.
Emergenza soggettiva: la diagnosi di anoressia mentale è piuttosto evidente: F. ha un peso critico, ha paura di ingrassare, si sottopone a rituali di controllo, l’alimentazione è scarsa e con prassi restrittive, ha una distorsione dell’immagine di sé e corporea, amenorrea e negazione del problema.
Il colloquio psichiatrico conferma alcuni indici di gravità emersi nel primo incontro, tono dell’umore depresso nell’ordine con presenza di pensieri suicidari, avallati dall’esplorazione dei pensieri ricorrenti relativi alle finestre, da atteggiamento ossessivo-maniacale; l’indagine diagnostica si è avvalsa anche di una batteria testologica composta da BDI, EDI-2, MMPI-2, Test proiettivo-grafici. Dalla valutazione, inoltre, si evince che per F. l’impossibilità di portare avanti un processo di individuazione e di svincolo ha comportato la formazione di un “falso sé” indotto dalle dinamiche familiari.
Dal colloquio familiare emerge che il sintomo compare in seguito al lutto della nonna materna da cui F. ha ereditato, a livello simbolico, il carico delle relative aspettative di forza, determinazione e capacità. Inoltre, lo stesso periodo coincide con un passaggio significativo di crescita, dalla scuola dell’obbligo alla superiore. Al colloquio è presente la madre, che lavora per una ditta di cosmetica in franchising, dapprima, durante la malattia della madre, riferisce part-time e poi con il lutto decide di intensificare l’impegno tentando la scalata al successo professionale; il padre, anche se giunto in notevole ritardo riferisce per impegni lavorativi, è titolare di una agenzia di viaggi e specifica, irrigidendosi, che più volte ha invitato la moglie, in passato, ad aiutarlo, ed F.; manca la sorellina minore, di anni 9, nata durante l’esordio della malattia della nonna, l’assenza è spiegata dalla madre con l’idea che “siamo qui perché siamo stati convocati per F.”. Apparentemente la famiglia si mostra collaborativa, il clima sembra disteso ma trapela una conflittualità inespressa che “pesa” e affatica le relazioni e l’emotività dei singoli membri, il linguaggio non verbale appare a volte incongruo rispetto alla gravità dei contenuti espressi e sentiamo che l’esistenza di probabili “non detti” rende impossibile una comunicazione chiara e diretta. A livello strutturale la famiglia appare caratterizzata da ruoli rigidi, confini diffusi e da un livello di sofferenza individuale tale da separarli affettivamente; il padre appare poco coinvolto dalle dinamiche familiari, distratto dall’attività lavorativa e relegato ad un ruolo periferico; la madre è ipercontrollante rispetto all’area sociale delle figlie (scuola, amici) ma assolutamente abbandonica nella relazione affettiva, costituendo le basi di dinamiche di ambivalenza con le figlie. La donna è ripiegata su di sé e sul proprio dolore dovuto alla perdita della madre; è solo nel racconto di questo evento che la donna sembra essere in contatto con le proprie emozioni. Dalle battute rivolte al marito trapela la rabbia dovuta all’assenza di collaborazione e condivisione di ruoli e responsabilità; nell’interazione notiamo una sottile rivendicazione del marito al riconoscimento delle sue fatiche lavorative “mal ripagate da lei”, ipotizziamo, dunque, una conflittualità ed un’insoddisfazione inespresse nella coppia coniugale in cui F. viene triangolata. F. nell’incontro familiare rimane distante ed a braccia conserte, interviene raramente e sulle interazioni di coppia come a bloccare la dinamica conflittuale ma ipotizziamo vi sia anche un inconscio movimento protettivo verso la madre “buona”.
Dal colloquio individuale emerge l’ansia per il rendimento scolastico da sempre. Attualmente F. è iscritta all’università alla facoltà di ingegneria biochimica; notiamo il sottile nesso con l’area professionale della madre. Il passaggio di ciclo vitale all’adolescenza introduce F. verso il bisogno di crescita e di autonomia non riconosciuta; la patologia insorge, infatti, in concomitanza della fase di svincolo dalla scuola dell’obbligo alle superiori e si caratterizza nel tempo consolidando un’immagine che si svuota di ogni pensiero e comportamento individuale; crediamo anche che la designazione attribuita fin dalla nascita alla ragazza come depositaria dell’immagine della nonna materna abbia contribuito ad incastrare F. all’interno di una trama emotiva in cui è impossibile esprimersi. Il sintomo sembra dunque un grido di aiuto, che nell’economia psicologica familiare distrae la coppia dalla conflittualità e nello stesso tempo offre ai genitori un’area di unione su cui poter allacciare una comunicazione che permetta ad F. di effettuare un tentativo di svincolo, abbandonando quel ruolo di protezione e cura.
Non possiamo non considerare gli aspetti relazionali e sociali della vita della paziente attualmente fortemente messi in discussione dalle scarse opportunità di contatto che si creano in famiglia e dalle ormai inesistenti occasioni di confronto amicali; la ragazza appare dalle prime battute arrabbiata ed inaridita, e nonostante questo F. tende a presentarsi una giovane estremamente dotata, intelligente e capace. Dal colloquio emergono una cura ed una preoccupazione per gli altri da sempre, addirittura cucina spesso per i familiari prima del loro rientro. A scuola ha sempre raggiunto ottimi risultati. L’ipotesi di un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità sottostante è da tenere maggiormente in considerazione visti i racconti del precedente incontro. Ci sembra che non abbia potuto sperimentare sé stessa nella relazione con le figure significative nonché la sensazione di esistere e sentirsi vista nella relazione con la figura materna distante emotivamente dalla figlia perché troppo coinvolta nel suo dolore ed impegnata a contrastare inconsciamente movimenti depressivi, di vuoto e solitudine; la donna ripiegata su di sé ci fa ipotizzare che l’abbattimento attuale e la demotivazione di F. siano indicatori di un esordio di depressione. La paziente rivolge il proprio controllo su se stessa e sul proprio corpo. Non mangiando sente che agisce un controllo volontario sul proprio fisico manifestando una notevole forza dell’Io, con sensazione di potere, la paziente non vede il problema nonostante la gravità e deve essere accompagnata durante il colloquio a formulare il bisogno di aiuto. Lamenta che l’attenzione è posta sulla sua malattia, nonostante non si senta malata. Sottolinea come questo venga confermato anche dai genitori che nel colloquio familiare “non si sono preoccupati per me”. Racconta che a volte solo il padre l’ha minacciata quando non sedeva a tavola con loro a cena, ma la maggior parte delle volte, la madre preparava la tavola anche se sapeva che la figlia non avrebbe mangiato, ci viene in mente come se “nutrisse” l’inconscia speranza che le cose cambiassero da sole. Ogni atto della zia teso a cercare di convincere la paziente a mangiare è destinato a fallire perché si scontra con la rigida immagine che la madre ha della figlia “capricciosa” e alimenta incomprensioni che portano F. a mantenere il sintomo. Emergono aspetti di bassa autostima ed incapacità a rintracciare qualunque espressione di pensiero positivo e risorse personali. Con la coppia può essere importante andare ad indagare il vissuto della gravidanza di F., come è stata accolta dai genitori la notizia, in che modo hanno affrontato, alla luce del momento che li vedeva coinvolti in vissuti dolorosi, i nove mesi, quali erano le loro aspettative, le loro paure se hanno sentito di poterle condividere con l’altro, se hanno sentito la presenza dell’altro, in che modo la madre si è vissuta l’avvicinarsi del parto e la nascita, in che modo il padre ha sentito di poter partecipare a questo momento e come ha sentito di poterlo fare in seguito, come si sono vissuti la propria maternità e paternità rispetto all’idea che avevano del proprio modello familiare, come ha vissuto la madre il rapporto con il cambiamento del proprio corpo e con quello nuovo capace di allattare e nutrire, quali paure hanno accompagnato i primi mesi della crescita di F. rispetto alla propria idea di adeguatezza e capacità, come è stata percepita la dipendenza di F. dalla madre, quali i vissuti nel sentirsi assorbita dalla figlia, quali quelli del padre nell’assistere alla diade standone fuori, come cambia il loro rapporto … e tanto ancora, per ricostruire insieme a loro le dinamiche alla base della triade che convergono e si incastrano oggi con i vissuti di F.
Conclusioni

di Alessia Agnello, Marianna Marini, Barbara Ruggieri, Diana Paolantoni
L’intento di questo lavoro è stato quello di indagare, da un punto di vista socio-emotivo-relazionale, le aree di criticità del progetto di nascita, al fine di ipotizzare alcuni fattori di rischio che, presenti fin dall’età gestazionale e pediatrica, potrebbero, incastrandosi tra loro, costituire un substrato fertile per l’insorgenza dei disturbi del comportamento alimentare.
Come per il caso clinico riportato, la diagnosi, la storia della paziente e del suo disturbo, la storia familiare e la diagnosi relazionale, ci hanno permesso di ripercorrere un processo a ritroso in cui rintracciare quegli aspetti teorici che hanno dettato la lettura del lavoro e che sono ancorati ai vissuti legati alla nascita ed ai primi anni di vita. La scelta inconsapevole ed inconscia del sintomo, dunque, non appare casuale ma si aggancia alle predisposizioni soggettive e relazionali che hanno preparato il terreno per quella sintomatologia, che fa costante riferimento non solo al cibo ma anche alle sue numerose rappresentazioni.
Certamente la cornice socio-culturale, in cui il significato dell’immagine corporea è letta, ha aiutato in questi decenni la legittimazione dell’uso del corpo come canale di comunicazione, e dunque luogo del sintomo, ma appare evidente che si tratti di un’amplificazione sociale che rintraccia le sue origini nell’antico pensiero che il corpo sia da sempre una forma di espressione e comunicazione. È noto che quanto più in una famiglia si privilegia un luogo della comunicazione, tanto più lo stesso diverrà il canale comunicativo introiettato e privilegiato di un figlio in quella stessa famiglia; in altri termini quanto più una madre ed un padre utilizzeranno il proprio corpo e la propria immagine come contenitore delle proprie emozioni, investendolo di tali responsabilità, tanto più un figlio sperimenterà tale canale espressivo ed avrà possibilità di riutilizzarlo per reinviare una nuova informazione in uscita, da sé ai genitori.
Il lavoro si è articolato attraverso quattro aree di criticità analizzate: il contesto socio-culturale, la fase della gravidanza, parto e allattamento, la relazione diadica e quella triadica; l’analisi di ognuna di queste aree ci ha permesso di delineare, per ciascuna, i fattori di rischio che crediamo possano essere predittivi all’interno di una valutazione diagnostica e preventiva (Tabella 1).
Gli aspetti descritti introducono il ruolo che un figlio giocherà all’interno della relazione; per questo, lavorare con le future mamme, con le neomamme e con le coppie sugli aspetti irrisolti, sulle fantasie idealizzanti, sui fantasmi e sulle paure di distruzione aiuta a sostenere o rintracciare quella condizione naturale di consapevole scelta di maternità e paternità che può guidare una sana relazione, vissuta attraverso il corpo nutritore e comunicatore, di accudimento e di crescita. Fattori di rischio sono, dunque, predisposti dai bisogni irrisolti della madre, che guardano al figlio come luogo della risoluzione e si incanalano attraverso il linguaggio del corpo. Accade lo stesso quando una coppia si unisce su nodi critici irrisolti, rispetto a vissuti familiari o individuali; la coppia trascina con sé vuoti di rappresentazione, angosce di separazione rispetto allo svincolo dalle proprie figure di accudimento, non detti o fantasie incriptate che pesano nell’economia emotiva individuale ma anche della coppia stessa, che ne custodisce un indicibile segreto, un blocco emotivo dato dall’incapacità di affrontare efficacemente i conflitti: così il bambino è come se fosse esposto ad un’assenza psichica genitoriale. Il bambino troverà rispecchiamento in sguardi vuoti e faticosi, in sensazioni di rifiuto e distanza emotiva, avrà difficoltà a costruirsi il vero Sé. Si strutturerà, così, un sistema sempre più rigido su transazioni che mantengono inalterati gli equilibri della triade, nessuno può dichiararsi diverso, pena frammentazione della triade, i conflitti vengono evitati, negati o deviati, dunque meccanismi a difesa di una identità familiare che nasconde la natura sofferente dietro una faticosa relazione sintomatologica, in cui il terzo è triangolato dalle dinamiche di coppia; uno schiacciamento emotivo che non può essere detto perché omeostatico e funzionale, la coppia si occuperà della malattia e non del proprio dolore ed il sintomo aiuterà la coppia a rimanere unita su un problema. È questa la “culla” dei DCA in cui il sintomo è la sola espressione concessa al figlio per esistere ed essere visto; il corpo che non è stato oggetto di attenzione e rappresentazioni, perché è passato per i vuoti di rappresentazione della coppia, costruisce un significato altro della propria esistenza e si veste di spaventosi allarmanti significati, un grido di aiuto che potrebbe cogliere le attenzioni genitoriali, ma che per la maggior parte di queste famiglie continua a non essere un problema, inducendo il membro designato ad una pericolosa escalation nella relazione di accudimento.



Aggiungeremmo agli elementi citati alcuni fattori che pesano, nella nostra società, sulle fantasie e sulle angosce del terzo, quando la coppia si accosta al progetto di nascita; l’età sempre più adulta della coppia, il bisogno di controllare lo status professionale, combattere la precarietà economica ed emotiva, assicurarsi la definizione di un ruolo sociale, soprattutto per le donne, sono tutti elementi che portano al bisogno narcisistico di controllare il proprio corpo che “crei” il progetto di nascita ideale e nel momento programmato dalla coppia “infallibile”, un terzo carico di aspettative “buone”, un’immagine ideale del terzo come realizzazione dei propri bisogni e delle proprie aspettative, in cui il rischio è che l’altro non sia visto e non possa esprimere il vero Sé: che siano questi i “nuovi vuoti di rappresentazione” a cui un figlio può essere esposto?
L’auspicabile passo successivo di questa analisi potrebbe essere quindi una ricerca (purtroppo al di fuori dalle nostre attuali possibilità) con lo scopo di sottoporre a verifica i fattori individuati, al fine di valutarne i diversi pesi ed incidenze nei casi di DCA.
Siamo profondamente convinte che le evidenze cliniche non siano casuali e che possa esistere una connessione tra ciò che accade all’inizio ed intorno alla nascita del bambino e le sintomatologie collegate al cibo negli anni successivi. L’interesse non è mosso da una mera speculazione teorica, ma dalla convinzione che ancora molto si possa fare in questo ambito, anche da un punto di vista preventivo. Da più parti, infatti, è emerso come l’attività di prevenzione rivolta alle ragazze in età adolescenziale (ad esempio nelle scuole) spesso non dia i risultati sperati.
Una volta individuata la natura più specifica di taluni fattori, uno spazio importante potrebbe allora averlo una prevenzione più precoce, rivolta magari alle future mamme, già all’interno dei corsi pre-parto o a lavori di gruppo specifici con le coppie. Una prevenzione che oltre ad accogliere le fantasie, le paure, le aspettative e le rappresentazioni che accompagnano la donna e la coppia nel percorso della gravidanza, tenda anche l’orecchio a possibili segnali di disagio, lavorando su quei fattori il cui incastro potrebbe creare un substrato fecondo per la sintomatologia alimentare.
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