Come fare a meno?
Riflessioni su psicoterapia, comunità terapeutica
e futuro della psichiatria

Susanna Cielo1, Stefano Ramella Benna2



Riassunto. Quale futuro è possibile individuare per la psichiatria italiana, alla luce delle trasformazioni apportate dalle ultime leggi e dalle proposte più recenti? Quale prospettiva possiamo individuare per un lavoro terapeutico e riabilitativo nella psichiatria di comunità dei prossimi anni? A partire dal loro lavoro Il tempo di comunità. La comunità psichiatrica e il ciclo di vita della famiglia, gli autori propongono una riflessione sulla metodologia, sull’etica della cura e sulla cultura delle “buone pratiche” non solo come strumento di intervento in comunità, ma anche come percorso di opposizione a quelle politiche che rischiano di sottrarre alla psichiatria l’attenzione per la persona, per la sua famiglia e per il suo contesto di vita.

Parole chiave. Psichiatria di comunità, ciclo di vita della famiglia, riforma dell’assistenza psichiatrica, chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari.


Summary. How to do without? Reflections about psychotherapy, therapeutic community and future of psychiatry.
What future can be foreseen for Italian Psychiatry, following the changes introduced by recent acts and draft bills? What perspectives can be envisaged for a therapeutic and rehabilitation work in Community Psychiatry over the next years? According to their book Community Time. Psychiatric Community and Family Life Cycle, the authors suggest a reflection about methodology, care ethics and “good practice culture”, not only as a therapeutic tool for the communities, but also as an opposition path, against the risks for Psychiatry to be stolen of its care for patients, families and life contexts.

Key words. Community psychiatry, family life cycle, reform of psychiatric assistance, closing of criminal psychiatric hospitals.


Resumen. ¿Como hacer sin este? Reflexiones sobre la psicoterapia, la comunidad terapéutica y el futuro de la psiquiatría.
¿Qué futuro puede ser identificado por la psiquiatría italiana, a la luz de los cambios realizados en las últimas leyes y proyectos de ley? ¿Qué perspectiva se puede identificar a un trabajo terapéutico y de rehabilitación en psiquiatría de comunidad, durante los próximos años? Desde su publicación El tiempo de comunidad. La comunidad psiquiatrica y el ciclo vital de la familia, los autores proponen una reflexión sobre la metodología, la ética del cuidado y la cultura de “buenas prácticas”, como un instrumento de intervención en la comunidad y también como oposición a las políticas que amenaza con distraer la atención de la psiquiatría para la persona, su familia y su contexto de vida.

Palabras clave. Psiquiatría de comunidad, ciclo vital de la familia, reforma de la atención psiquiátrica, cierre de los hospitales psiquiatricos judiciales.


«Come fare a meno, in ogni caso, ancora una volta di ascoltare ed essere capaci di dialogo e condivisione, di leggere negli sguardi e nel silenzio i geroglifici stellari delle attese e delle speranze, e di costituirsi come luogo di accoglienza e di testimonianza di una psichiatria mite e gentile, nella sua apertura agli altri?» [1, p. 207].
Queste parole ricordano ciò che ci ha insegnato la psichiatria territoriale, che si è sviluppata dopo la Legge 180 del 13 maggio 1978: nessun percorso di cura è possibile senza la costruzione di un rapporto di fiducia tra chi cura e chi è curato. Questo rapporto si costruisce con servizi territoriali dotati di umanità, risorse adeguate e cultura professionale e sociale, integrati in una collettività capace di accoglienza.
Molti Servizi di Salute Mentale in Italia si sono dotati, con il tempo, di “buone pratiche operative” che confermano la validità del modello dipartimentale nell’organizzazione dell’assistenza psichiatrica. Oggi possiamo raccontare esperienze di cura cresciute sul territorio, grazie al crescere di un modello di intervento basato sulla rete [2]; oggi possiamo raccontare la solidarietà ed un abitare che non è abbandono. Storie di cura che sono storie di buone relazioni.
Oggi abbiamo visto la diversa visibilità e il “senso” che assumono il sapere psichiatrico, il farmaco, la diagnosi, quando vengano collocate nel “territorio”, riconosciuto come luogo del lavoro terapeutico e riabilitativo [3,4].
Oggi sappiamo che le dimensioni della buona cura passano attraverso la reale presa in carico, il sostegno alla famiglia, la continuità delle cure, la psicoterapia, i percorsi di inserimento sociale e lavorativo, e non attraverso posti letto in case di cura e passaggi fra ospedale, solitudine e strutture.
Oggi le norme nazionali ed europee definiscono chiaramente quali devono essere le linee guida metodologiche ed organizzative per garantire servizi di salute mentale; servizi che tutelino i cittadini, con adeguati percorsi terapeutici e riabilitativi [5,6].
Ci è chiaro che dobbiamo costruire Servizi orientati alla recovery [7], concetto su cui ci soffermeremo in seguito. Altrettanto ci è chiaro che le pratiche coercitive, lesive della libertà e della dignità della persona, si dimostrano fallimentari e spesso generano un peggioramento della vita e della salute di chi le subisce.
Tutti questi concetti costituiscono un contesto di riferimento, che qui chiamiamo delle “buone pratiche”. E allora, adottando questo contesto come base per lo sviluppo delle strategie di cura, pensiamo che sia possibile, con il confronto, affrontare le difficoltà e modulare i cambiamenti necessari nella psichiatria, anche in relazione alla crisi socio-economica che attualmente la investe.
All’interno di tale cornice di riferimento, intendiamo qui provare a leggere i cambiamenti, le proposte attualmente presenti in campo legislativo rispetto alla psichiatria, connettendo questi aspetti con prassi, idee, problemi presenti quotidianamente nel lavoro di comunità.
Rispetto alla dimensione legislativa, ci riferiamo soprattutto alla recente Legge 9/2012 (Legge 17 febbraio 2012, n. 9. Conversione in Legge, con modificazioni, del Decreto-Legge 22 dicembre 2011, recante interventi urgenti per il contrasto della tensione detentiva determinata dal sovraffollamento delle carceri, pubblicata in Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20/2/2012, ed in particolare all’art. 3-ter: “Disposizioni per il definitivo superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari). Ci riferiamo inoltre al DDL contenente il testo base per la riforma dell’assistenza psichiatrica, approvato dalla commissione Affari Sociali della Camera nella seduta del 17 maggio 2012, ed attualmente oggetto di discussione e contrasto da parte dell’opposizione (Testo di modifica della Legge 180/78 “Disposizioni in materia di assistenza psichiatrica”, definito in ambito politico come “DDL On. Ciccioli”).
In un contesto di riferimento delle “buone pratiche”, è importante che le conclusioni del lavoro della Commissione di Inchiesta sul SSN dell’On. Ignazio Marino siano sfociate nella Legge 9/2012 per il superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG). Tale disposizione individua in strutture regionali residenziali psichiatriche, non ospedaliere, i luoghi esclusivi del trattamento in alternativa agli OPG.
Certamente, la prossima applicazione di queste disposizioni genera preoccupazioni. E preoccupazioni vengono sollevate anche da parte di chi si è battuto da sempre per la 180. In tale materia è fondamentale, oltre che individuare i “luoghi di cura”, un impianto teorico e metodologico per la definizione dei “percorsi di cura” rivolti a pazienti con infermità mentale che commettono reati. In mancanza di ciò, il rischio è che si aprano nuovi “mini-OPG”, a fronte, nella situazione attuale, di servizi di salute mentale sempre più deboli e non in grado di supportare adeguatamente “prese in carico”di tali pazienti.
È anche comprensibile il timore che la chiusura degli OPG si svolga senza un impegno del Parlamento in direzione della riforma del codice penale vigente in Italia (il cosiddetto Codice Rocco) rispetto all’imputabilità e alla pericolosità sociale di persone con diagnosi psichiatrica che abbiano commesso reato. Infatti, per tali persone non è previsto un processo, ma una sanzione con misure di sicurezza, in quanto persone socialmente pericolose, e questo indipendentemente dalla gravità del reato.
Sembra dunque necessaria una revisione del Codice Rocco, altrimenti il rischio intravisto è che si creino nuove piccole strutture manicomiali in contraddizione con lo spirito della 180, con psichiatri a cui è attribuito il compito principale di custodia che la stessa Legge 180 intendeva far saltare.
Legittime preoccupazioni, certo, tuttavia, ci sembra che, se il contesto di riferimento è quello delle “buone pratiche”, allora la Legge 9/2012 vada vista solo come la prima tappa di una strada lunga e difficile, ma che è necessario iniziare a percorrere per affrontare quei nodi di violenza e di dolore rappresentati dagli attuali OPG.
Dopo pochissimo tempo dalla pubblicazione in Gazzetta Ufficiale della Legge 9/2012, il 17 maggio 2012 è stato approvato alla Camera il testo che, sopra, abbiamo definito “DDL Ciccioli”, contenente nuove “Disposizioni in materia di assistenza psichiatrica”. Dieci articoli di legge che pongono il focus su proposte riguardanti la durata dei trattamenti sanitari obbligatori (TSO), norme rispetto all’assistenza psichiatrica dei detenuti, la visita a domicilio dei pazienti e i diritti dei familiari.
Le numerose proposte legislative formulate dopo la 180, non appena uscite, hanno sempre visto il costituirsi di schieramenti di opinione e accesi dibattiti fra coloro che da anni auspicano una revisione della Legge 180 e coloro secondo i quali toccare la 180 comporta inevitabilmente un passo indietro nello sviluppo della psichiatria nata da essa.
L’organizzazione dell’assistenza psichiatrica è stata guidata sino ad oggi, oltre che dalla Legge 180, dai Progetti Obiettivo Nazionali Salute Mentale, dalle Linee Guida Nazionali approvate dalla Conferenza delle Regioni, dal Patto Europeo per la salute e per il benessere mentale. Ma a parte ciò, nessuna delle proposte di revisione formulate, finora, si è trasformata in legge. Sono fiorite proposte di legge alternative o integranti la 180, sempre affossate, con accesi dibattiti da parte dei mass-media, ma successivamente è sempre calato, nuovamente, il silenzio sulla psichiatria, con la sola eccezione delle notizie di cronaca sui malati mentali e le loro tragedie.
Rispetto al cosiddetto “DDL Ciccioli”, ci sembra del tutto condivisibile la critica concernente una natura troppo ancorata ad una visione “medica e organicista del disturbo psichiatrico, da cui non si evince con chiarezza, per esempio, che i ricoveri lunghi hanno un senso solo nell’ambito delle Comunità, non delle cliniche, e che i servizi hanno bisogno per affrontare la cronicità di livello psicotico (gli schizofrenici) o borderline (i disturbi di personalità) di équipe multidisciplinari in grado di dare risposte orientate su criteri psicoterapeutici” [8]. La cornice di riferimento di questa proposta è infatti quella di una psichiatria troppo medicalizzante, che ci sembra non tenere conto delle “buone pratiche” consolidate dalla psichiatria territoriale e dalla letteratura in tema di riabilitazione [3].
A noi, che lavoriamo in una comunità terapeutica, sembra che il trattamento prolungato dei pazienti vada gestito attraverso una residenzialità con diversi gradienti di protezione e diversi tempi di permanenza; una residenzialità pensata e continuamente verificata nei suoi modelli che devono prevedere integrazione tra contesto sociale, famiglie e servizi; una residenzialità calibrata sul percorso terapeutico e riabilitativo della persona. Allo stesso modo, pensiamo che per le famiglie vadano attivate le forme di sostegno sperimentate in questi anni, con un lavoro congiunto famiglie-pazienti, anche grazie a nodi preziosi della rete di intervento (associazioni di familiari, volontariato, terapia familiare, gruppi di auto mutuo aiuto).
Il quadro rischia di cambiare molto se le cornici di riferimento, anziché quelle che abbiamo chiamato delle “buone pratiche”, si ispirano a interessi economici, interessi di lobby professionali, scelte scientifiche orientate a visioni oganiciste della malattia mentale, paradigmi culturali di una psichiatria orientata al controllo ed alla custodia. Rischia di cambiare tutto. In questo senso, la cornice legislativa che si propone è questione delicata e importante.
Il panorama della psichiatria, visto da qui, da una comunità psichiatrica, è piuttosto sconcertante. Molte criticità. Quello che più ci appare è proprio una gran confusione di “cornici di riferimento”, anche se quella che ci sembra dominante è la “cornice economica”. E ci pare anche che questa cornice si intrecci confusamente e, di volta in volta, a seconda dei venti aziendali e sociali, con logiche medicalizzanti e farmacologiche che si alternano a confusi interventi di psichiatria territoriale; una psichiatria che si palesa, poi, più “terricomiale” che altro.
Da questa sorta di guazzabuglio si assiste allora ad una serie di fenomeni che sembrano dipanarsi attorno ad alcune voci “espressioni chiave”.
Alla voce “tagli di risorse e personale”: in seguito alle restrizioni economiche, in molti servizi i pazienti vengono visti poco e male. Le cure sono orientate al controllo farmacologico dei sintomi e le famiglie sono pressoché invisibili. L’insufficienza delle risorse costringe ad interventi sbrigativi.
Alla voce “territorialità”: attorno al concetto di “territorialità” si aprono le voragini di una “domiciliarità” teoricamente intesa come strada del futuro, della nuova psichiatria. Sul piano teorico, all’interno del concetto di domiciliarità si ritrova un’idea forte di recovery, di casa, che tuttavia spesso, troppo spesso, si traduce unicamente a sistemazioni in “pensione a una stella” o in una “stanza con bagno e angolo cottura”.
Alla voce “domiciliarità”: ciò che accade è dunque che i pazienti vengono dimessi dalle comunità terapeutiche, spesso senza il loro pieno consenso, e collocati in appartamenti dove l’unica logica è di tipo assistenziale, e dove le pratiche di assistenza risultano anch’esse sbrigative (passaggi nella settimana di educatrici, presenza di un’OSS per una sola ora al giorno).
Per noi è molto chiaro che territorialità, residenzialità e domiciliarità non possono essere capitoli di spesa individuati secondo la logica del risparmio, ma dimensioni, tappe, che si declinano all’interno di un percorso innanzitutto terapeutico e riabilitativo e che deve coinvolgere il paziente e la sua famiglia.
Un progetto di domiciliarità che preveda, per uno o due pazienti, l’abitare in un alloggio in modo relativamente autonomo, non necessariamente corrisponde ad un risparmio; un simile provvedimento, al contrario, può richiedere all’inizio un costo maggiore, in termini complessivi di risorse, di investimento educativo e psicoterapico.
Ciò che ci sembra di poter osservare è il dominio frequente di una logica tutta incentrata sul risparmio; di una logica organizzata intorno a protocolli assistenziali a basso costo, nei casi migliori integrati da un approccio educativo essenziale. Frequentemente, non un pensiero clinico. Quasi sempre, non un pensiero psicoterapeutico.
Per chi guarda il panorama da una comunità terapeutica, opporsi a questa logica significa rischiare di essere tacciati come portatori di una visione cronicizzante. E questo perché, continuando “come sopra”, alla voce “comunità terapeutica” si ha con molta frequenza un radicale movimento: i pazienti non vengono più inseriti dai servizi, poiché i costi delle comunità sono elevati, così come è elevato il rischio di cronicizzazione.
Risulta obiettivamente difficile accettare il fatto che, spesso, i pazienti vengano indirizzati alle case di cura, che comportano dal punto di vista amministrativo, se pur “un differente capitolo di spesa”, comunque un costo rilevante. E altrettanto difficile è comprendere il susseguirsi dei vagabondaggi tra ricoveri (in case di cura, appunto, ma anche negli SPDC), e permanenze a casa, magari con piccoli aiuti economici. Si può parlare di reale risparmio complessivo? Ci permettiamo di avere forti dubbi a riguardo. Certamente, ciò che si può sentire, nel vissuto dei pazienti, è una quota disarmante di abbandono e di solitudine.
Le nostre domande non sono slegate dalla consapevolezza che l’attuale crisi economica pone molte dificoltà, ma il dubbio che solleviamo è che si sia persa l’idea di territorializzare la cura, forse perché si tratta di un percorso troppo faticoso. E poi, sino ad ora, non si è riusciti a fornire davvero, nei luoghi deputati alla formazione istituzionale – sia della psichiatria, sia della psicologia – strumenti teorici e percorsi culturali che preparino realmente ad una professionalità nell’ambito della “Psichiatria territoriale”. E questo, fra l’altro, significa, in termini relazionali e di formazione sistemica, prendere sempre in considerazione il sostegno – e in un certo senso la tutela – sia dei pazienti, sia dei loro familiari, sia ancora degli operatori che con essi interagiscono.
Il mondo degli operatori, infatti, è popolato da persone che si applicano con amore e passione, ma che rischiano continuamente il burnout, perché non sufficientemente formati e supportati nel loro lavoro, perché coinvolti in logiche ambivalenti che esitano in interventi e agiti scoordinati, dove prevalgono le proprie routine di funzionamento, dimenticando il paziente e la sua storia.

Che fare, allora, in questo difficilissimo scenario? Come si può fare a meno di quei principi e di quelle risorse essenziali, così importanti per garantire alla psichiatria un futuro territoriale sufficientemente intessuto di un solido pensiero relazionale? Siamo convinti che, proprio nella situazione attuale e, probabilmente, anche futura, abbia senso definirsi, individuare uno stile di lavoro e provare a dargli dignità; dargli un tempo e uno spazio, un territorio su cui crescere e un senso sociale, cooperativo, oltre che clinico. Siamo convinti dell’importanza di continuare a riflettere e a sviluppare alcuni presupposti teorici per noi irrinunciabili, in modo da tradurli in una metodologia di lavoro. E questo, dal nostro punto di vista, vuol dire parlare di lavoro terapeutico riabilitativo in comunità e attraverso la residenzialità.
Non desideriamo, qui, comunicare con un approccio manualistico sul tema della riabilitazione psichiatrica, della cura in comunità. Non abbiamo adottato tale principio neppure nel volume che nasce dalle nostre riflessioni [9], ed a cui qui facciamo riferimento. Il desiderio è piuttosto quello di proporre un approccio alla cura basato su alcuni precisi presupposti. E presupposti irrinunciabili della nostra cornice di riferimento di “buone pratiche” sono il pensiero relazionale e l’idea di recovery.
Il primo di questi elementi è dunque il pensiero relazionale. Lavorare in termini relazionali non significa soltanto lavorare in termini sistemici; significa, dal nostro punto di vista, estendere un pensiero sistemico al più ampio, e più complesso, concetto di relazione, intesa come entità multilivello, come dimensione stratificata dell’incontro tra l’uomo e il suo ambiente, sia esso rappresentato da altri umani o dal territorio, o dal contesto fisico in cui vive; sia esso attuale, presente, o passato, forse scomparso, forse interiorizzato, oppure ancora futuro, desiderato, o temuto.
Tutto questo diventa essenziale, per un lavoro relazionale in comunità, anche alla luce dell’attaccamento che osserviamo ogni giorno tra i pazienti e i loro familiari, i loro amici, la loro casa, il loro appartamento o la loro comunità, e anche tra essi e il territorio a cui appartengono.
Un principio che rischia di essere dimenticato ogni volta che una dimissione frettolosa o un provvedimento di trasferimento dalla comunità viene indicato dai Servizi senza un adeguato progetto con il paziente. Dimissione o trasferimento che, talvolta, sradica la persona da quella rete di piccoli o grandi riferimenti quotidiani che sono il suo ambiente; sono il suo contesto e il suo mondo esterno, e quindi anche il continuo e necessario cibo per mantenere vivo il suo mondo interno, spesso così frammentato e provato.
Nella nostra specifica esperienza, l’idea di un approccio relazionale si traduce soprattutto nel lavoro con la famiglia del paziente, laddove ciò è possibile. La famiglia diventa, con i servizi, con il gruppo degli operatori e con il paziente stesso, uno degli strumenti essenziali per promuovere la lotta alla cronicità.
Tra i pazienti che vivono nelle comunità psichiatriche incontriamo frequentemente persone che non hanno (più) una famiglia. In questi casi, la comunità diventa la realtà affettiva sostitutiva rispetto alla vita familiare. È in comunità che il paziente ritrova e alimenta la propria speranza di non rimanere solo, ed è sulle figure curanti, nelle loro differenze tra diversi ruoli e funzioni, che i pazienti spesso proiettano contenuti del loro teatro familiare.
Altre volte, fortunatamente, la famiglia è presente, ed è allora davvero una risorsa. Ma anche quando la famiglia non appare particolarmente ricca di capacità relazionali e comunicative, è comunque sempre un elemento di partenza, con cui ritessere un rapporto di appartenenza e di emancipazione.
Ed è anche a partire da questa considerazione che si sviluppa una proposta di lavoro che cerca di coniugare la comunità terapeutica con la prospettiva del ciclo di vita della famiglia. Ci riferiamo qui all’idea centrale del nostro lavoro, descritto e ampliato sul piano clinico e metodologico nel volume Il tempo di comunità. La comunità psichiatrica e il ciclo di vita della famiglia [9]. 
Ci è capitato spesso di osservare come un cambiamento nella qualità di vita del paziente, in comunità, si connetta, promuovendolo, ad una ripresa del ciclo vitale della famiglia, proprio laddove esso si era arrestato, a causa dell’irrompere, talvolta larvato e più silente, talvolta violento e repentino, della malattia mentale.
Come si concretizza questo approccio nel quotidiano della cura in comunità? Noi crediamo non soltanto che il paziente e la sua famiglia possano essere coinvolti insieme, in percorsi psicoterapeutici e in colloqui di sostegno, ma anche che sia continuamente necessario visualizzare, nel lavoro di équipe, dove si collochi la famiglia nel corso del proprio sviluppo e percorso esistenziale.
Chi entra in comunità, inevitabilmente, si trova ad affrontare un doppio lutto. Da un lato, il paziente si vede allontanare dall’ambiente nel quale è abituato a vivere, che contiene la gamma di legami, di connessioni tra sé e i suoi oggetti: persone, luoghi, cose. Un ambiente che contiene, potremmo dire, la struttura che connette [9] e che gli permette di sentirsi parte di un contesto. Accanto a questo lutto, i pazienti ne vivono un altro, che riguarda l’abbandono delle immagini idealizzate, relative alle figure che essi si aspettavano potessero curare la loro sofferenza. “I miei genitori non ci sono riusciti; psichiatri, psicologi, nessuno è riuscito a curarmi. Anche il servizio ha fallito e sono finito in ospedale. Ora mi mettono qui…”. È una verbalizzazione, questa, che abbastanza frequentemente è possibile sentire, da parte dei pazienti, non solo all’inizio del loro inserimento, ma anche nel corso della loro permanenza in comunità, quando si chiedono, e chiedono agli operatori: “Per quanto tempo ancora?”.
Proprio riferendoci a questa seconda dimensione del lutto, ci è sembrato particolarmente significativo pensare al periodo in comunità come ad una scelta terapeutica che, molto spesso, viene caricata di rappresentazioni e attese che non giocano a favore di un risultato riabilitativo, e che talvolta rimandano ad un’immagine collettiva che associa le comunità al tema della cronicità, interpretandole come moltiplicatori di immobilità, di quella stessa terribile contenzione senza cura che era presente nei manicomi prima della loro chiusura.
Noi intendiamo la comunità come un luogo che, in relazione e in rete con i servizi e con le famiglie dei pazienti, può costituire anche un tempo di trasformazione delle relazioni familiari del paziente stesso. Il “tempo di comunità” viene quindi interpretato e affrontato, in quest’ottica, come una specifica fase del ciclo vitale della famiglia, quando in tale famiglia la malattia mentale grave colpisce uno o più componenti. In quanto paragonabile alle altre fasi del ciclo vitale familiare, come intese da Haley [11] e come successivamente sistematizzate in una più complessa teoria del ciclo di vita della famiglia [12], il “tempo di comunità” presenta alcuni specifici compiti critico-evolutivi e può essere attraversato da eventi normativi o paranormativi [13,14]. Ciò che ci attendiamo, normativamente, da un percorso evolutivo nel “tempo di comunità”, può essere sintetizzato (e mostrato in Figura 1) nel passaggio dall’invio e da una domanda di inserimento ben formulata e ben compresa, ad una fase di accoglienza che sappia rispettare la necessità del paziente di essere “ricevuto” e conosciuto, con il suo doppio lutto, fino alla definizione e allo sviluppo di un progetto terapeutico-riabilitativo personalizzato, per giungere poi alla dimissione (sia essa per ritorno alla propria abitazione, o per un passaggio a realtà abitative con maggior grado di autonomia). Accanto a questi eventi normativi, il “tempo di comunità” può essere punteggiato anche da eventi critici paranormativi, quali il manifestarsi nel paziente di una malattia organica (evento purtroppo non infrequente), o un aggravamento del quadro clinico psichiatrico che interviene nonostante l’applicazione del progetto terapeutico, o ancora l’influenza di quella che, tradizionalmente, potremmo chiamare “patologia sistemica istituzionale”, e sulla quale ci siamo soffermati precedentemente; una “patologia” che rimanda alle difficoltà di comunicazione e relazione tra i diversi servizi, nonché alla crisi del welfare ed alla perdita delle risorse economiche necessarie per il proseguimento del percorso.



In questa chiave, abbiamo molto spesso osservato come il “tempo di comunità” rappresenti l’occasione perché la famiglia del paziente possa riprendere il proprio percorso di vita, laddove il suo ciclo aveva vissuto un’interruzione.
Ma perché il ciclo di vita della famiglia si può bloccare, con l’insorgenza di una malattia mentale? Di fronte a questa domanda, cui non si può certamente fornire una risposta semplicistica, possiamo considerare che i meccanismi messi in atto dalla malattia, sul piano relazionale, possono influire sullo sviluppo normativo della famiglia, impedendole di andare incontro a passaggi e trasformazioni opportune e necessarie, nel proprio stile di vita. Inoltre, questi meccanismi possono talvolta costituire “vettori di movimento del sistema contrastanti tra loro” [10, p. 88], che procurano una sorta di blocco nell’ingranaggio strutturale delle relazioni familiari.
Le famiglie, dunque, affrontano fatiche estreme quando tentano di integrare, nella loro storia di vita, l’evento “malattia mentale” che riguarda uno dei loro congiunti.
Ed è molto frequente, a questo punto, che intervenga una distorsione cognitiva ed emotiva, nel modo con cui le famiglie si rapportano alla comunità terapeutica: la permanenza in essa viene tendenzialmente vissuta come un evento paranormativo che capita nella propria esistenza. Sulla comunità viene così trasferito il peso dell’attributo “paranormativo”, che appartiene in realtà alla malattia, all’insorgere del disturbo psicotico, e non allo “strumento Comunità”.
Il rischio, in altre parole, è quello di “considerare il possibile rimedio, la possibile cura, come più negativa del danno per il quale viene attivata” [10, p. 93]. E si tratta, come possiamo intuire, di un movimento difensivo del paziente e della sua famiglia che mira a trovare un oggetto di cui aver paura e contro cui provare rabbia, così da evitare il contatto con l’angoscia che li pervade [18].
Torniamo ora ai presupposti che animano il nostro lavoro, per parlare brevemente del secondo elemento, per noi presupposto irrinunciabile per quella psichiatria che desideriamo per il domani e attraverso la quale cerchiamo di esprimere una nostra idea di cura.
Esso è espresso dal termine recovery, termine che rappresenta l’anima di un intervento psichiatrico in comunità a livello di obiettivi, ancor più del concetto di riabilitazione, ugualmente essenziale, ma più adatto per quei pazienti che abbiano ancora, nella loro prospettiva di vita, uno spazio possibile di cambiamento e di riconquista delle proprie abilità.
L’idea di un percorso di comunità che aiuti a ridisegnare il senso della propria esistenza, a ridefinire il significato della malattia in una chiave di lettura più ampia, che è appunto quella del proprio ciclo esistenziale, ci sembra espressione di una modalità di cura più profonda e attenta alla realtà dell’individuo e delle sue relazioni. Così, recovery significa, per un paziente psichiatrico e per la sua famiglia, recuperare un senso per l’esperienza di malattia e, in qualche modo, ritrovarsi, riattivare il percorso nella ridefinizione del rapporto che la persona ha avuto con il proprio star male [7].
Ci sembra, questo, un elemento da tenere in considerazione continuamente, senza dimenticarsene, soprattutto quando, anche in comunità, ci si sente travolti dalla corrente attuale, che porta Servizi e Dipartimenti di salute mentale a ridurre al minimo la qualità, e talvolta addirittura la quantità delle cure riservate ai pazienti, per rispondere a quel criterio di riduzione dei costi e di ottimizzazione delle risorse sul quale ci siamo precedentemente soffermati.

Qual è dunque il senso che assume uno stile, un modo di fare psichiatria, come quello che noi proponiamo, nel percorso più complessivo della trasformazione dei servizi e delle politiche socio-sanitarie oggi in atto?
Ci sembra di poter ricercare una risposta a questa domanda riflettendo sull’idea più ampia di partecipazione sociale e di protesta che, in molti campi, da alcuni anni è possibile osservare sulla scena sociale italiana e internazionale. A partire dal 2008, anno che viene identificato come il momento nel quale esplode la crisi economica mondiale, nascono infatti sempre più numerosi movimenti che, con l’obiettivo di opporsi e di “farsi sentire”, raccolgono, per lo più inizialmente, numerosi consensi, riuscendo ad essere talvolta molto efficaci e intensi, nel loro tentativo di bilanciare i rischi di perdere la democrazia. Movimenti di questo genere, che trovano in Occupy Wall Street uno degli esempi più rappresentativi, sembrano dunque costituirsi come risposta sia al venir meno del welfare in Europa, sia al manifestarsi di decisioni che ci paiono discutibili sul piano del riconoscimento e del rispetto nei confronti delle persone più deboli e bisognose, sia ancora come motore di una ricerca, personale e collettiva, di occasioni che possano far sentire viva la motivazione a partecipare, a cambiare ciò che non si condivide.
Colpisce tuttavia che questo “sciame” di movimenti non sembri essere in grado di mantenere attiva la propria azione. La volatilità dei movimenti – espressione di una precarietà che intesse, ormai, l’intera esistenza dell’uomo e dei sistemi di cui fa parte – può essere interpretata secondo linee differenti. Da un lato, possiamo pensare a questi movimenti come a realtà “carsiche”, in quanto esprimono “un indifferenziato fluire del legame sociale e le conseguenti variazioni nei rapporti di forza della società” [15]; dall’altro – secondo un’interpretazione almeno parzialmente più soddisfacente – sarebbe proprio la precarietà che caratterizza la vita di coloro che animano i movimenti a spingere, prima o poi, il movimento stesso verso una regressione e verso una discesa della propria attività. In tal senso, al di là di un problema di continuità, i movimenti non sembrano ancora in grado di rappresentare una costante e affidabile alternativa alle altre forme di espressione delle idee, sul piano politico e sociale, come partiti o sindacati [16].
Torniamo ora al nostro ambito: ci viene spontaneo chiederci se, attraverso l’applicazione e la diffusione – per mezzo di iniziative culturali, di ricerca e formative – di un modello di intervento per la salute mentale in grado di rappresentare un’alternativa alla dominante tendenza in questo campo, possa nascere e svilupparsi una voce in grado non tanto di sollevare una protesta, ma di segnalare la necessità di una responsabilità.
Lavorare secondo un modello che, senza negare le necessità politiche ed economiche, ponga al centro del proprio intervento un solido pensiero clinico e terapeutico, non rappresenta, in fondo, un movimento molto meno carsico e meno affidato ad una pericolosa volatilità? Continuare sulla propria strada – con la sempre vigile contestualizzazione del proprio agire e non senza una costante verifica dei risultati raggiunti – non rappresenta, forse, come affermano Roccato e Mannarini [17] una possibile espressione di “disobbedienza costruttiva”?
Ce lo domandiamo, prima ancora che affermarlo; ma crediamo che lottare contro la limitazione delle risorse e contro quei provvedimenti irrispettosi della realtà e dei bisogni dei pazienti, come delle persone più deboli in generale, non significhi soltanto entrare in una simmetria spesso non produttiva con le istituzioni. Dal punto di vista degli operatori di comunità, la lotta passa piuttosto dal pensare al proprio lavoro come all’espressione di un’innovazione sociale e di partecipazione politica; passa dal cercare di cambiare le regole del gioco senza l’interruzione di quell’integrazione sistemica che è possibile solo quando tutti i membri coinvolti in un percorso riabilitativo collaborano al progetto stesso.
È un’aspettativa certamente elevata, quella che proponiamo qui, ma di cui ci sembra davvero inaccettabile fare a meno.


Bibliografia

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